关键词：瓜蒌桂枝汤合银翘散；瓜蒌桂枝汤；银翘散；太阳病痉证
病例实录
王某，女，50岁。初诊日期：2012年7月6日。
主诉：发热、咳嗽2天，加重伴下肢反复抽搐1天。
现病史：患者2天前出现发热，开始是37.9℃，并伴咳嗽，咳痰，咽痛，周身酸痛，就诊于某医院，给予感冒清热颗粒、痰热清静脉注射，病情反而加重，体温升至39℃，并伴咳嗽，咳少量黄稠痰，咽痛，全身乏力，周身酸痛发抖，恶风，右下肢反复抽搐，疼痛难忍。
刻下症：发热（T39.1℃），咳嗽，咳少量黄稠痰，恶风，咽痛，咽喉自觉不通，不能发音，周身酸痛，以肩背酸痛为甚，全身发抖，全身乏力，右下肢时有抽搐，诉今天上午半天右下肢已经抽搐过2次，抽搐时疼痛难忍，甚至痛苦流泪。纳差，眠差，精神萎靡，小便可，大便日1次，成形。舌质红，舌苔薄白略黄，脉沉细。
方证辨证
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》说：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”可见太阳病——痉证的提纲症状是：发热，脉沉细。本案患者发热仅2天，下肢反复抽搐，脉沉细。辨证当属太阳痉证。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》说：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”故瓜蒌桂枝汤的主要方证是太阳病痉证，肢体痉挛拘急，伴恶风、发热、汗出。本案患者辨证为太阳病痉证，又症见下肢反复抽搐，恶风，发热。符合瓜蒌桂枝汤的方证。
银翘散出自清·吴鞠通《温病条辨》，是辛凉解表的代表方剂。其主要方证是：太阳病，发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。本案患者辨证为太阳病，又症见发热（T39.1℃），恶风，咳嗽，咳少量黄稠痰，咽痛，周身酸痛，舌质红，舌苔薄白略黄。符合银翘散的方证。四诊合参，本案患者方证辨证为瓜蒌桂枝汤证、银翘散证。
诊断与治疗
诊断：发热，太阳病痉证 瓜蒌桂枝汤证 银翘散证。
治疗：方用瓜蒌桂枝汤合银翘散。
天花粉30g，桂枝10g，白芍10g，生姜30g，大枣15g，银花30g，连翘15g，竹叶10g，荆芥穗10g，淡豆豉10g，薄荷9g，生甘草10g，芦根30g，牛蒡子10g，葛根15g，生麻黄10g。
水煎服，日2剂，分4次早、中、晚、睡前服用。
当晚患者服用中药1次（半剂），患者自觉中药汤药是甜的，自觉精神明显好转，服药后体温降至37.3℃，咽痛明显缓解，能发音，咳嗽，咳痰次数明显减少，右下肢抽搐再未发生。
继续服用2剂后，患者无发热（体温36.5℃－36.6℃），诸症悉平。
按语
瓜蒌桂枝汤出自《金匮要略》，由瓜蒌根（天花粉）、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣组成。方中君药为瓜蒌，《神农本草经》谓瓜蒌：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”可见瓜蒌的功效为滋润解热。瓜蒌桂枝汤是治疗太阳病肢体痉挛拘急之主方，其功效为解肌祛邪，舒缓筋脉。《金匮要略论注》谓瓜蒌桂枝汤：其原由筋素失养而湿复挟风以燥之，故以桂枝汤为风伤卫主治，加瓜蒌根以清气分之热而大润其太阳经既耗之液，则经气流通，风邪自解，湿气自行，筋不燥而痉愈矣。本案患者采用瓜蒌桂枝汤旨在解肌祛邪，舒缓筋脉。
纵观本案患者舌质红，舌苔薄白略黄，脉沉细，四诊合参，证属风热束表，热伤津液，筋脉失养。治当以疏风清热，解肌祛邪，润燥养筋、舒缓筋脉为法，瓜蒌桂枝汤合银翘散正具此功。
方证总结
✦瓜蒌桂枝汤的方证是：太阳病痉证，肢体痉挛拘急，伴恶风、发热、汗出。
✦银翘散的方证是：太阳病，发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
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