【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第117条肾气奔豚桂枝加桂汤

郑老叟整理大龄岐黄学童 2024年08月04日 10:34 广东

[117] 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

成无己《注解伤寒论》：烧针发汗，则损阴血，而惊动心气。针处被寒，气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚，《金匮要略》曰：病有奔豚，从惊发得之。肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。先灸核上，以散其寒，与桂枝加桂汤，以泄奔豚之气。

卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：肾之液，入心为汗，烧针吸取，强索肾液矣。针处被寒，核起而赤者，盖吮吸无已，以致肾逆奔心，名曰奔豚。宛若棉桔，扪捺管窍，吸吮水中，水竭乃已也。豚，水畜，俯首卑秽，性唯趋下，天将雨，则进涉水波，奔躁蹢躅，激其性耳。灸其核上各一状，破其核结，亦若揭其扪捺，溯流而上者，仍得顺流而下。与桂枝加桂汤，藉甲己之和化，拯标而逆本，亦固筑堤防，所以防水溢也。更加桂二两，宣摄生气之所欲藏，而后宣扬生气之所欲达，设宣扬而不先宣摄，宣摄而不先宣扬，斯不扬，斯不摄矣。盖欲按先举，欲举先按，同一机衡，故知机者，乃可与言证，得机之先者，乃可以处方，否则两失之矣。

柯琴《伤寒论注》：寒气不能外散，发为赤核，是奔豚之兆也。从小腹冲心，是奔豚之气象也。此阳气不舒，阴气反胜，必灸其核，以散寒邪。

服桂枝以补心气。更加桂者，不特益火之阳，且以制木邪而逐水气耳。前条发汗后，脐下悸，是水邪欲乘虚而犯心，故君茯苓以正治之，则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲，是木邪挟水气以凌心，故于桂枝汤倍加桂以平肝气，而奔豚自除。前在里而未发，此在表而已发，故治有不同。

柯琴《伤寒论翼》：寒气外束，火邪不散，发为赤核，是将作奔豚之兆也；从少腹上冲心，是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗，阳气不舒，阴气上逆，必灸其核以散寒，仍用桂枝以解外，更加桂者，补心气以益火之阳，而阴自平也。

尤怡《伤寒贯珠集》：烧针发其汗，针处被寒者，故寒虽从汗而出，新寒复从针孔而入也。核起而赤者，针处红肿如核，寒气所郁也。于是心气因汗而内虚，肾气乘寒而上逆，则发为奔豚，气从少腹上冲心也。灸其核上，以杜再入之邪；与桂枝加桂，以泄上逆之气。

徐大椿《伤寒论类方》：重加桂枝，不特御寒，且制肾气。又药味重则能达下，凡奔豚症，此方可增减用之。

陈修园《伤寒论浅注》：桂即桂枝也。本方共五两，已经照数加入二两矣。今坊刻各本有加牡桂二两，相传已久，姑录存参。

汗为心液，烧针令其汗，则心液虚矣。针处被寒，核起而赤者，心虚于内，寒薄于外，而心火之色现也，少阴上火而下水，火衰而水乘之，故必发奔豚，其气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，助其心火，并散其寒，再与桂枝加桂汤，其方即于原方更加桂二两，温少阴之水脏，而止其虚奔。此一节，言外寒束其内火，用火郁发之之义也。

黄元御《伤寒悬解》：汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒闭其针孔，风木郁动，必发奔豚，若气从少腹上冲心胸，必是奔豚发作。宜先灸核上各一壮，散其外寒，即以桂枝加桂汤更加桂枝以疏风木而降奔豚也。

张志聪《伤寒论集注》：夫经脉之血气，主于上焦之心神，而本于下焦之肾精者也。烧针令其汗者，取经脉之血液而为汗也。针处被寒，核起而赤者，寒薄于外而君火之气应之也。神气外浮，必动其肾气而作奔豚，心肾之气相应也。灸其核上各一壮，以开经脉之闭吸，脉道疏通则神机旋转而邪奔自下矣。与桂枝加桂汤，益心主之神，资中焦之汁，申明加桂者，更加牡桂二两也。

方有执《伤寒论条辨》：令，平声。少，去声。上冲之上，上声。此又承上条复着不喻者妄意攻之之变，与其救变之治也。烧针者。针性寒，必须先烧，使之温，而后可用也。被寒，言寒遂从针穴反得又入也。核，谓针穴处肉变红肿高起如核也。奔豚，肾之积名也。气从少腹上冲心，奔豚证发作之状也。盖人之素有肾积者，因针穴处寒得入之，其积遂发，则气自少腹上逆而冲心，状若惊豚突前而奔走，故曰奔豚也。灸其核上者，所以散其寒也。与桂枝汤者，解其欲自解之肌也。加桂者，桂走阴而能伐肾邪，故用之以泄奔豚之气也。然则所加者桂也，非枝也。方出增补，故有成五两云耳。加减诸方，经止言加减，原无载方，旧本后人增补成方，类附卷末，而多谬误。今依增补校勘，移就各该法下，以便用者，不费寻讨云。

吴谦《医宗金鉴》：太阳伤寒，加温针必惊者，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心畏而必惊也，非温针之后，必生惊病也。烧针即温针也，烧针取汗，亦是汗法，但针处宜当避寒。若不谨慎，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣。且温针之火，发为赤核，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪。盖加针之时，心既被惊，所以肾阴乘心之虚，上凌心阳而发奔豚也。奔豚者，肾阴邪也，其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者，外去寒邪；继与桂枝加桂汤，更加桂者，内伐肾邪也。

桂枝加桂汤方于桂枝汤方内，更加桂二两，成五两，余依桂枝汤法。

喻嘉言《尚论篇》：奔豚者，肾邪也。肾邪一动，势必自少腹上逆而冲心，状若豕突，以北方亥位属猪故也。北方肾邪，惟桂能伐之，所以用桂三倍加入桂枝汤中，外解风邪，内泄阴气也。尝即此例推之，凡发表误入寒药，服后反加壮热，肌肤起赤块，畏寒腹痛，气逆而喘者；或汗时盖覆未周，被风寒复侵，红肿喘逆，其证同者，用此法良验。一妇病外感，服表药后，忽面若妆朱，散发叫喘，双手上扬，余知其腹作奔豚也，用此方顷之即定。

王丙《伤寒论注》：烧针入穴，既开难闭，汗出后寒易袭之，凝于穴道，肉为之僵故核起，血为之郁故色赤。必发奔豚者，寒气从穴人则心愈衰，肾中之气必从少腹上而冲心也。灸之寒即出矣，以桂枝汤和之，《难经》所谓损其心者，谓其荣卫也。

钱潢《伤寒溯源集》：烧针者，烧热其针而取汗也。《玉机真脏论》云：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，可汤熨及火灸刺而去之。观此则风寒本当以汗解，而漫以烧针取汗，虽或不至于因火为邪，而针处孔穴不闭，已被寒邪所侵。故肿起如核，皮肤赤色，直达阴经，阴邪迅发，所以必发奔豚气也。

张锡驹《伤寒论直解》：夫汗为心之液，烧针令其汗，则心液虚矣。针处被寒，核起而赤者，心虚于内，寒薄于外，而心火之色现也。少阴上火而下水，火衰水必乘之，故必发奔豚。气从少腹上冲心者，肾气也。灸其核上各一壮以助心火也，又与桂枝加桂汤以保心气，更加牡桂二两以温少阴之水脏，而虚奔自止。

张钧卫问曰：烧针亦是火攻，因火而逆，何以复用火灸？答曰：灸者，灸其被寒之处也，外寒束其内火，火郁于内，故核起而赤也，《经》曰“火郁则发之”，此之谓也。

魏荔彤《伤寒论本义》：此条言亦有烧针令其汗外出者，其人阴必素虚，则火邪易入；其人阳必素虚，则汗易出。今令其汗，汗出而阳愈虚矣。阳之所以虚者，以其性浮而善升，汗出而阳升越于上者，阴必蠢动于下，于是乘针穴风寒一人，起核发赤，而肾家阴邪，从少腹上冲心。寒水之势，直犯天君，如豚之忽奔，不可拴收，岂非危道也哉！故救法必灸其核，杜其续入之寒邪，桂枝加桂，御其上凌之阴邪，加而复加，表里兼治，而阴阳俱理矣。

王子接《绛雪园古方选注》：桂枝汤，太阳经病也。奔豚，肾邪上逆也。用太阳经药治少阴病者，水邪上逆，由于外召寒入，故仍从表治，惟加桂二两，便可温少阴而泄阴气矣。原文云更加桂二两者，加其两数，非在外再加肉桂也。古者铢两斤法，以四为数，申明桂枝加一、加二，犹为不足，当加四分之三，故曰更加。

陈蔚《长沙方歌括》：少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚，用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火藏，下能温少阴之水藏，一物而两扼其要也，核起而赤者，针处被寒，灸以除其外寒，并以助其心火也。

吕震名《伤寒寻源》：桂枝汤治太阳中风，乃两和营卫之圣药，今照原方加桂，便另立汤名，主治之病，迥然不同，可见先圣立方之严，即分两亦不可苟也。·······方中重用桂枝者，以桂枝能直入营分，扶阳化气，得此重兵以建赤帜，则君主得自振拔，而肾水自降，泄北补南，一举两得，此为制胜之师。

此方加桂，或作桂枝外另加肉桂，但有“成五两”三字，当仍属桂枝。且此证本因太阳病误治所致，重用桂枝，正以一物而全收安内攘外之功。

高学山《伤寒尚论辨似》：桂枝加桂汤更加桂者，填胸中之阳使之饱满，所谓排挤其黑气以归本位，犹之主人返，而借房者当避去耳。盖肉桂气浮性温而味辛甘，浮以扶阳，温以益气，辛甘以助脾肺之元，诚上中焦之专药，尊之为主，而以号召营血之桂枝汤全军听令，则桂枝汤又从肉桂扶阳益气之化，而且为之生阳液矣，与建中之义颇同，此长沙不传之妙也。后人或谓所加者即桂枝，不知凡药之性，皮从内里，枝从外放，桂枝本汤之妙，全在不使桂枝长出芍药之外，以其透肌达表，能致亡阳之变者，即居麻黄之次，岂可加至三分之二倍，况当阳气虚微，阴来突犯之候乎！

陈伯坛《读过伤寒论》：烧针令其汗，其汗不爱惜，遑爱惜其太阳哉？其汗乃维系太阳之资料，点滴皆从心坎中来也，乌可以酷烈手段迫令之耶？勿因令法不得，视为寻常，而脑后置之也。医者曾返顾其针处否乎？倘针处被寒，祸变立至矣。夫寒本水也，其色黑，针是火也，其色赤，勿因针处赤而不黑，辩曰无寒。以为针痕之未过，又漠不关心也。正惟寒色不见，其邪乃深中要害，激射太阳之寒水，恐有奔豚之怪现象也，证据处全在核起而赤。然岂指核为豚哉，核自核而豚自豚。豚为水畜，奔之云者，水花乱涌之代词耳，何以不曰水上冲，而曰气上冲乎？是气也，乃太阳之本之寒气，涵接膀胱者也。无如被针锋之激刺，已拔之出毫毛，被寒芒之摧撼，又推之入膀胱。且追之逐之，越少腹，凌心下，既坠诸渊，复悬诸崖，令其无隙可避，如豕突喷气，故曰奔豚，故曰气从少腹上冲心也。此不过形容太阳之本寒，而太阳之标热，犹未知下落也。惨哉针处，医者亦知核起为何物乎？太阳之阳浮，故核起，太阳之热露，故色赤也。盖寒邪从针口一路入，外寒逐太阳之本寒，气上冲心则如彼；火热从针口一路出，外热夺太阳之标热，核起而赤又如此也。危乎危乎！以布满周身之巨阳，缩小若覆巢之卵，设赤变为黑，核转为平，则标阳已归无何有之乡矣。是急莫急于回阳，回阳即所以镇阴，阴阳相匹耦，如艾豭之定娄猪，何狂奔之于有？虽然，用药则缘不济急，用火又一误难再，非神明莫测之仲圣，谁敢下此辣手乎？以火得祸者，使之因火为福，灸其核上每穴各一壮，鞭策标阳，由火线直接其本阴，而后提升太阳以达皮毛，遣散寒邪以出针处。用火固神，制方尤妙。

陆渊雷《伤寒论今释》：烧针，即温针也。针处核起而赤，乃是创口发炎，盖消毒不净而受感染。日被寒者，犹急性热病称为伤寒矣。奔豚，病名，其证候即是气从小腹上冲心，其病有发作性，详《金匮要略今释》。针处核起而赤，何以必发奔豚？则不可知。《正字通》云：医用艾灸一灼，谓之一壮。陆佃曰：以壮人为法，老幼羸弱，量力减之。

奔豚之病，气从小腹上冲心，而主以桂枝加桂汤，故吉益氏《药征》，谓桂枝主治冲逆。余尝博览译本西医书，历询国内西医，欲求奔豚上冲之理，卒不可得。然奔豚服加桂汤，其上冲即止，则事实不可诬也。吾侪著书传后，述其所知，阙所不知，若吉益氏者可也。而有惑于《难经》说者，以奔豚为肾之积气(见《难经·五十六难》)，遂谓加桂汤为泄肾气、伐肾邪，又以肾居下部，而桂枝气薄上行，不若肉桂之气厚下行，遂谓此汤之加桂，是肉桂而非桂枝(方有执以下多如此)，不从事实，而凭想，何其诬也！

刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此亦示用火之变。盖素秉阳盛，则火邪逐实于经；素秉阳衰，则热气追虚于络。故寒中之体，每加火攻(赅烧针、灸、熨之类)，必致邪循络陷，又病由体异之一例也(凡血寒皆指络血，若经血寒，则厥逆肤冷外见)。烧针与温针相似(先针入而后以火烧其柄，使热循针入者为烧针，先烧针使温，而后刺之者，为温针)，二者可温荣发汗(烧针热入以渐，温针针入即热，故力骤致变亦急)，惟冬时用之为宜，针后宜禁风赛，严冬尤当加意。若汗已疏，将息失慎，针处被寒(针处，即针孔也)邪邪乘入，针穴当在于台，入与肉相，则血流循经暴起如核，其色赤者，阳气外溢于孙络也(血得气养则赤，气少则青，血死则黑，气谓阳气也)。所以然者，以经之与络，一气顺接，络寒知经气自衰，经则荣弱不固，故烧针之循络追虚，自络归经，坏流入脉，脉气得温，经阳外泄，荣弱不固，汗出表虚，客寒再加，而经气乏胜拒之力，仅血凑小络，外溢针口，迫肉暴起，其形如核。乃寒已内薄，邪循络陷，烧针之余热未消，气交之客赛再被，下寒上热，络郁经冲，自少腹上犯于心，成奔豚发作还止之变，客气之上逆也。脉当浮甚按之弦急，乍紧乍空，其象不定。病机虽起于烧针，转坏实由复感，故仍当先灸核上，以散外入之寒，更与桂枝加桂汤温达络血之郁，络气温升，则心火下接，经络顺接而冲气自和，曰：更加桂二两者，即桂枝法增桂至五两，非别加肉桂也。本证核起而赤，见经气未至纯赛，故致下赛上热，相引而成奔豚之证，若核起青紫，则经络皆赛，其变当为腹痛拘急、厥冷阴缩之类，又宜以四逆辈、吴英汤救其逆矣(由此知奔豚非纯寒之证，犹寒热相引乃生风，所以用桂枝加桂而不用凉剂者，以寒热错杂，指藏气之各有偏胜有温此经之寒，则彼经之热遂流通而宜散者，所谓引火归源、火温土敛之义，大抵皆同。若真热邪有余，则治当泻热而已，断无或温或补，可以退热之理，学者思之)。

曹颖甫《伤寒发微》：烧针令发汗，此本桂枝汤证，先服桂枝汤不解，针风池、风府，却与桂枝汤即愈之证也。先启其风邪从入之门户，然后用桂枝汤宣营分之郁，使血热达于高表，迸风邪而外出。阳气外盛，针处又何从而被寒乎？乃治法不密，未能发肌腠之阳热，合卫气而固表，艾火既熄，寒气乘虚闭其针孔。夫风池本少阳之穴，风池为寒邪遏抑，则少阳之气不受，热势必抗而上行。风府本督脉之穴，属肾之奇经。风府被寒邪闭吸，则少阴之气不平，亦且郁而欲动。以少阳之升发，挟少阴之冲气，此所以一见针处核起而赤，即气从少腹上冲，欲作奔豚也。譬之阴霾昼晦，盛暑郁蒸，地中水气被吸，随阳上升，一时风雨雷电，突然交至。今少阳之火挟肾气上僭，与天时阳热吸水气上行，适相等也。迅雷疾风息乎雨，奔豚之为病息乎汗，又相类也。故仲师治法，先灸核上各一壮，与桂枝加桂汤，是即先刺风池、风府，却与桂枝汤之成例。盖必疏泄高表之气，然后可以一汗奏功。加牡桂者，所以复肾脏之元阳，倘亦引火归原之义乎？黄坤载自负今古无双，于灸核上之义，徒以“散寒”二字了之，又去原方之牡桂，吾笑其目光如豆耳。

承淡安《伤寒论新注》：烧针为古法，以粗针外里棉花蘸油烧之，俟针红，即撮去油棉而刺入之，为古人用以取汗之一法。今之疡医，间有用以决脓于关节之深处不能施刀者，然能此者已少矣。观“灸其核上各一壮”之“各”字，知非一针，所针何处则不知耳。针处被寒，核起而赤，乃针孔发生炎肿或成破伤风症也。破伤风宜发汗伤口宜火灸，以散其瘀与杀其菌，故各灸一壮，复以桂枝汤发其汗；以其有冲气，故再加桂二两以降之。必发奔豚者，为施火针时，病人从惊恐中引起水逆，复以火针猝刺，神经突受刺激，水气、血气俱向针处奔集，欲不发奔豚亦不可得矣。奔豚者，气从少腹直向上奔于胸中也；于此可知所针者在上部；如在下部，则水气、血气即向下而不复向上，虽有惊恐能引起水逆，但不能断其必发奔豚。

如火邪侵入身体之破损处，因艾灸、火烘，火气从疮口逼入所致，多见烦躁，疮口肿赤色，名曰“破伤火”，宜芎黄汤加薄荷、荆芥、防风；不应，加黄连四五分，黑栀子二钱；兼小便不利者，合用导赤散，录此以供参考。

苏世屏《伤寒论原文真义》：发于标阳，其机为开。乃不用桂枝汤汗解，而用烧针，针为火气，心为火本，同气相合，针火内通于心，迫令其心液化而为汗。汗从外泄，则心中之阳虚矣，心主血脉，凡针之处，血即奔至，而心火亦至焉，乃针处被寒，血凝不散，则心火雍结之处，核起而赤者，虽未化脓，而心中之阳愈虚矣。心阳虚于上，不能镇压下焦之水气，水气上凌，肝气从之，必发奔豚，故气不从小腹，而从少腹上冲心者，宜先以艾火，灸其核上各一壮，开其寒闭，则血复环流，心火内返，而核消散，与桂枝加桂汤。师补释其分两曰，更加桂枝二两，共为五两，以桂枝原方，外以阖标阳之开，加桂上以补心阳之弱，下以温水府之寒，丝丝入彀，其病自解。

桂枝可以去芍，桂枝亦可以倍芍，桂枝可以去桂，桂枝亦可以加桂，恰成对照，各有妙用。则“加桂”二字，其为桂枝无疑。坊本有作牡桂二两者，其意是指肉桂而言，以肉桂色赤纯阳，入肝以温血，入肾以祛寒，肝温则木气不肆，肾温则水邪不动，而奔豚自不上奔矣。少为变通，原亦可从，唯本经修园注，菌桂即肉桂，牡桂即桂枝，颇有出入，随宜择用可矣。

陈逊斋《伤寒论改正并注》：烧针令其汗者，汗出亡阳也。针处被寒者，外寒乘针处之虚而入也。核起而赤者，寒遏于外，阳气抑郁不得达也。必发奔豚，气从少腹上冲心者，阳虚则寒水暴发也。灸其核上者，所以杜寒入之路也。用桂枝加桂汤者，以桂枝汤散外寒，更加桂枝化下焦之水也。

人当天寒下雪，其面反见红色，即阴盛隔阳，核起而赤之理也。

朱壶山《伤寒论通注》：人块然一身，只此“阴阳”二字统括之。阴阳互相调和平均，始无疾病。阳虚于上，阴寒从下上逆，阳虚于外，阴寒从内外挤，阳尽则死。此节烧针逼汗，表泄阳虚，下无以镇寒水之上逆，斯内无以镇寒水之外挤，何以抵御外界新凉空气之刺激？所以针处被寒。里寒甚，阳不内容，表寒重，阳必外郁，所以皮肤核起而现赤色。下部之寒水，得以任意上冲，水为有形，故状如奔豚。气从少腹上冲心者，肾阳衰不能镇冲，自胃阳衰不能散水，肝风遂挟冲气上撞。《杂病论》“奔豚谓从少腹起上冲咽喉，发作欲死，复还止。《难经》“五六难”曰奔豚为肾之积气者即此。先灸其核上各一壮，以解表寒，则阳气得舒，继用桂枝加桂汤。《今释》者谓奔豚服此汤，其上冲即止，为事实不可诬者，是药之主力，仍在桂枝矣。或曰桂枝气薄上行，肉桂气厚下行，加桂是加肉桂，著者实验极效。《今释》者阅译本西医书，又历询国内西医，欲求奔豚上冲之理不可得。又谓此症有不因发汗而生者，其上冲之理更不知，《评释》者指桂枝为芳香性健胃，此症为胃小弯居于正常位置，大弯则下达脐部以下，幽门无任何解剖学之变化，而独能排出障碍，因其有运动障碍，故食物久停于胃中，发酵而腐败，以冲突性触诊试之，证有波动性杂音，此即胃中有液体及空气存在之证时，病人于自觉上，有胃压迫感，嗳声有时兼呕吐，因其下越脐部而人小肠，故误视为肾；因有液体及空气之存在，从少腹上冲心，故曰肾之积气；因作暖声，从胃中出于食道故曰上冲咽喉。此际用芳香性健胃药，可刺激其胃壁而助排出。假桂枝制腐之力，而助酵止之功。其解奔豚不因发汗而生者，乃先天的胃壁薄弱而生，或后天的饮食过量，复因外感诱起胃之衰弱而生，此等解释，于中医学上毫无补助，《今释》者闻之，或可稍析其疑乎！

包识生《伤寒论讲义》：烧针令汗出，只能散局部之邪，然针处因火热散后，毛孔开张，寒气复入，聚结不散，引动其少腹之气上冲于心，若豚之奔状也。此即所谓治局部之寒气之法也。

此言火伤太阳之表之治法也。夫火法能亡阳，上已言之；然对于局部受寒者，灸之又可以散其寒气，故此法以灸治其标寒，以桂枝加桂治其本气也。

冉雪峰《冉注伤寒论》：此条为火逆变证，故救治用火逆变法。经论火逆栏共十一条。无论薰熨针灸，无火误再用火者，一逆尚引年，再逆促命期。前风温条已明申其诫，本条烧针令其汗，苟非内部虚寒，仅伤寒太阳病。令汗无须烧针，医者竟然烧针，观令其汗三字，可见业经汗出或汗多。柯注所谓当汗不汗，似少体会，特汗之不得其道。烧针不是太阳病发汗适宜普汛正法。因火为邪，因火而动，因火为盛，或烦躁，或谵妄，或阴虚，或阳虚，或阴阳俱虚竭，上各条均辨及，更有变中生变。如烧针即在针处显出。曰：针处被寒，旧之寒巳随汗去，新之寒又从针来，重感于寒，正阳亢奋。阳即体工捍御原动力，不能不急起自卫。此与前所谓腠理开，邪气因入，与正气相搏类似。核起而赤，核起即邪正相搏。赤为火色，不啻真脏色见，恍如龙战于野，其血元黄，凡此是言阳气佛郁在表。阳既外出，而不复返，上即虚洞而不下支，虚实相乘，切身救济，必发奔豚，理固宜然，舒驰远辈谓核起外在躯谷，何为内发奔豚，实属宫墙外望。气自少腹上冲心，即形容病源病形病情状况，即非寒水上凌，亦非真阳暴脱，故真武四逆白通，在所不用，各灸其核上一壮，既针又灸，误火后再用火，别开火逆疗法新局。再与桂枝加桂汤，寒解于外，阳复之内，内外咸宁，上下安位。俨具旋乾转坤手段。加桂或云加肉桂，矜矜于桂枝肉桂之辨，不知神农本草，原系一个桂字。桂性温和，氤氲鼓荡，可内可外，可上可下。张锡纯衷中参西录，疗肝胆气逆，兼天气下陷阴证，用一味桂枝救愈。升陷降逆，一物两擅其功，一方两收其效，得此而本方加桂之义，益以证明。

刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：

正误补缺：以方测证，本证原为桂枝汤证，参15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。”由“灸其核上各一壮”可知，针刺部应在腹部，任脉两侧。以烧针治疗桂枝证之气上冲引起核起而赤，此为消毒不严，引起局部感染。灸法既助桂枝之力，又治核起而赤。由于气上冲加重，故加桂以平冲降逆。

胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：烧针，即将针蘸上油或酒点燃，待针烧至通红时刺入患者体内以迫取大汗。针处被寒，即现在所讲因消毒不彻底而出现感染，针刺之处红肿，其肿如核。奔豚，即是剧烈的气上冲,《金匮要略》言其“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，发作时非常难受，过一阵则自己平静，是一种自感气上冲的神经症状。《金匮要略》言“奔豚病皆从惊恐得之”，此处惊恐非指外界使人惊恐的事物，结合本条很好理解，乃是指烧针迫使大汗出后人的精神受到巨大的刺激，而产生惊慌，加之针外被寒而红肿，故发奔豚，气及水趁上身发汗之虚而上冲胸心，与桂枝加桂汤。灸其核上各一壮，为治疗感染之法。

本方为桂枝汤原方再加二两桂枝，由此可知桂枝可以降气治冲逆。赵绍琴教授曾遇一病人，患奔豚病，问于我，与桂枝加桂汤，服后渐愈。后治另一患者，无表证而用此方，无效，故可知后世言桂枝治奔豚气之说，为无稽之谈。此方乃是解表以降冲逆之法，当有表证未解的脉浮，发热等症状，若无表证，而有水饮，当用前文苓桂枣甘汤。

陈慎吾《伤寒论讲义》：表病宜以汗解，今以烧针之法取汗，针处不慎为寒所袭，则寒邪外束，火邪不散，发为赤核。缘本证系表病盛于素有饮者，意在用烧针驱寒邪而取汗，不图针后被寒，是当汗而未能汗解，反因此一刺而动气。气动激发水饮，阴邪上攻致气从少腹上冲，奔豚之证作矣。此奔豚之发因针处被寒而起，故曰“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚也。”针处被寒之证非灸不解，此处用灸方为正治，于每一赤核上各灸一团以解外寒。与桂枝汤调和气血，治其上冲。因奔豚属上冲之剧者，加桂以治内外夹攻之法也。

65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”乃素有饮者，因发汗而动其下焦之饮也；本条亦素有饮者，因烧针被寒而动其下焦之饮也。65条“欲作”为轻，本条“必发＂为重。65条用芩桂枣甘汤，本方增桂、芍、姜而无茯苓，其证必属上冲剧，有呕逆、拘挛而无心下悸也。桂枝汤去芍药治阳邪下陷，桂枝加桂汤治阴邪上攻。芩桂枣甘汤治表已解，水邪乘阳气虚而上犯；本方表未解，水邪挟阴气而上攻。前者以茯苓清水以行之，后者加桂温水使化之。前后比较，妙用自明。

倪海厦《人纪-伤寒论》：对皮肤表面上的的脓头，可以用火罐拔掉，有的脓头在肌肉很深的的地方，在过去的脓疡科，把针烧红了了以后，刺进皮肤里面，直接刺到脓头里面，来发它的脓疡，北派的医生用白术和附子，就是术附汤，金匮里面还有一个阳和汤，都是能够让内部的脓疡发表发出来，不管是癌症、骨头烂掉的，都能让里面的的浊物清出来，浮到皮肤表面上，应该要这样做才对。

烧针令其汗，针处被寒，医生用烧针来烫，让病人发汗，其实病人原本有伤寒，譬如有寒证，要从里面发出来比较好，用药去攻比较好，结果医生用烧针，例如温针，艾草放在针上面烧，一烧，寒一遇到热，寒就往里面走，而不是往外走。临床上看，发奔豚的时候，都是在右边的天枢开始发，其实奔豚是大肠里面本来有燥屎，干燥的大便里面，平常不知道，有的时候大便，或大便像羊屎一样，没注注意意它，实际临床上，此类病人都是惊发的，病人本身很胆小，一扎针的时候本来就很怕了，又担心艾草掉下来会烫到一直在惊，实际上奔豚证就是惊发奔豚气从腹部一直上来，像手臂一样粗，一直冲上来，看起来像心脏病，痛得受不了，但又不会死，心脏本身好的。因为人一受惊发。肠子必会筋挛起来，大便的燥气因而跑到肠壁外面的三焦油网里面去了，进入三焦油网渗入血管里面，大便的废气如果跑到脑里面，就会捻衣摸床、谵语、发狂奔走。如果透过血管跑回肝脏，由肝脏就会影响到心脏跑到血管里面，顺沿着血脉流回心脏，流回心脏以后，就会有发奔豚的现象，因为血里面不受气，大肠的燥气流到心脏去了，就发奔豚，所以张仲景看这人原本没有便秘，肠胃功能可能比较差一点，处方开桂枝加桂汤，本身用桂枝汤和解营卫，因为是肠子的问题，肠子的浊气从静脉血管跑到心脏里面去了，桂枝加桂汤，这桂就是肉桂，平常肉桂加五分八分一点点就够了，加肉桂让心脏喷射力量很强，浊气一进到心脏以后马上从动脉喷走，硬把浊气逼回肠子里去，然后桂枝汤去和解营卫，让肠胃蠕动很好。同时因为他还有伤寒表证；临床上，看到发奔豚的时候，知道是大肠气在发，要把肠气逼到血管里，从血里面再回三焦，再回肠子里面去，就是靠心脏喷出来进入动脉血管的力量，所以是靠桂枝加桂汤。所以第一个处理奔豚的汤方就是桂枝加桂汤。另一种奔豚的症状，是本来有宿便的人受到惊吓以后燥屎的沼气透过肝脏与大肠的血管进入肝脏，所以肝脏送给心脏的血中就会有沼气，心脏就想把沼气往外推，于是就动悸的很厉害，就发奔豚。方中行曰：奔豚肾之积名也。肾从少腹上冲心奔豚证发作之状也；盖人之素有肾积者，因针穴处寒得入之其积逐发，则气自少腹上逆而冲心，状若惊豚突前而奔走，故曰奔豚。实际上就是大肠里面的燥屎，其浊气进入肠壁里面，进入血管冲到心脏里面，才会有这种现象。还有一种乃针孔发生炎肿或成破伤风症也；看起来像奔豚，实际上是破伤风症病毒侵入身体里面去了，这时候要加强心脏力量把免疫系统带出来的时候。也是靠桂枝加桂汤，然后可以配合针灸课程中提过的灸法用隔姜灸；临床上桂枝加桂汤，如果用桂枝就是桂枝汤里面，原本桂枝是三钱白芍三钱现在桂枝用六钱这样力量不好，所以要同样用桂枝汤，桂枝白芍等量，但是加桂是加肉桂，桂枝肉桂是同样的东西，肉桂是桂树的心，桂枝是桂树的皮，肉桂很油很香很浓，肉桂喷发的力量才够，有时候重用桂枝三四剂下去病人还是奔豚，加肉桂下去一剂就去掉了，二者差很多。

刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述烧针取汗引发奔豚的证治。用烧针责令其汗，即强迫病人发汗，汗出腠理开，针孔被寒邪所袭不得疏散，故发生红肿如核。劫汗内伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上冲，则气从少腹上冲于心，发为奔豚。治法可外用艾灸针处之赤核各一壮，以温散寒凝之邪，内服桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。

引发奔豚，有两种原因：其一，如《金匮要略》所说：“从惊发得之”，即奔豚病与精神因素有关。人一旦受惊，惊则气乱，心气散乱，君火不旺，失去镇摄与主宰之能，则下焦阴寒之气得以上犯。其二，正如本条所云：“针处被寒”，即寒邪从针孔而入，外寒引动人体内在阴寒之气，乘机上冲。简言之，一是受惊伤心气，二是感寒邪入里，此为病发奔豚之病机。曾治一崔姓妇，其证颇奇，自觉有一股气从两腿内踝，沿阴股往上冲动，至少腹则腹胀，至心胸则心悸胸闷，头出冷汗，精神极度紧张，有死的恐怖感，日作三四次，平时常服镇痛片，稍得缓解。兼见腰酸带下，面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，脉弦数无力。辨析此病，亦当属奔豚，其气不从少腹而从内踝上冲，是为少见之证。遂用桂枝加桂汤，另服黑锡丹二钱，共服五剂而愈。桂枝加桂汤即桂枝汤加重桂枝用量。据《神农本草经》记载，桂枝有治“三气”之功：即降逆气、散结气、补中益气。具体来说，其一是能下气。陈修园、张令韶等认为，桂枝能疏肝降逆，如苓桂术甘汤证，水气之所以上冲，即与肝气的激发与挟持有关。昔老中医陈慎吾用逍遥散，每以桂枝取代薄荷，使疗效提高，也是很有道理的。日本有的医家根据“气上冲”用桂枝的道理，认为“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，当与本条的气上冲证联系理解，提出凡是上气之证都可酌用桂枝。其二是能开结气，如桃核承气汤用桂枝，便是取其通阳开结以散蓄血之用。又如临床治疗“梅核气”，用半夏厚朴汤不能取效时，若加桂枝则可见功效，亦可证明桂枝既能下气，又能开结。其三是能补中益气，如桂枝甘草汤能温补心气，桂枝汤可以调和脾胃以建中气，而本方重用桂枝，也正是为了加强补心、通阳、下气的作用，故用之治奔豚，最为合宜。临床常见某些心脏病患者，可出现奔豚气的证候，其人自觉气上冲胸时，便发生期前收缩、心律不齐、心悸、憋闷、窒塞等症状，用本方治疗效果满意。此外，又据空军某医院大夫介绍，有一患者病发奔豚，当气从少腹上冲至心时，则发憨笑，笑后心里颇觉难受，体不能支，竟用本方四剂治愈。有的注家对本方“加桂”有不同的见解，一云加桂枝，一说加肉桂。根据原文“更加桂二两”之意，当是指加桂枝而言，但从临床应用来看，加桂枝或加肉桂同样有效。

陈亦人《伤寒论译释》：烧针是古代发汗的一种方法，由于处理不当，风寒之邪从针孔处侵入，致使血脉凝涩，针孔处发生红色肿块。风寒之邪引动下焦水寒之气向上攻冲，有如奔豚状，主要是病人自感气从少腹上冲心胸。其病机为心阳虚而肾水上乘，所以外用艾灸其红色核块，以温散寒凝的气血，内用桂枝加桂汤和营卫，平冲逆。

成氏认为奔豚的发生，是烧针惊动心气，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，并引《金匮》奔豚从惊发得之为佐证；章氏则以太阳与肾的关系说明奔豚是由太阳之邪不得外泄，内遏水寒之气上冲所致；黄氏又认为是寒闭针孔，风木郁动而发，三说都有一定理由，就药物的作用来看，肾气冲逆说理由比较充分。对于加桂的问题，有桂枝加重剂量与另加肉桂的不同意见，如方氏、张氏认为是加肉桂，不是桂枝，徐氏、陈氏认为是加重桂枝，章氏认为平肾邪宜加肉桂，解太阳之邪宜加桂枝等，直至目前仍然存在这几种意见，我们基本同意徐灵胎与陈古愚的解释，因为桂枝本身也有下气平冲逆的作用，一般加重桂枝用量，即可达到治疗目的。如果肾阳虚较著，加用肉桂，当更能提高疗效，要在随病情而定。至于章氏主张，似乎颇符辨证论治原则，然而奔豚主因为肾邪上逆，而不是太阳之邪，果如所说，实际无异于否定桂枝用量加重，所以仍未免可商之处。本方与苓桂甘枣汤主治的区别：该方治疗脐下悸，是水气动欲作奔豚，无表证，故重用茯苓以制水；本方治疗气从少腹上冲心，是肾邪逆已作奔豚，表尚未尽，故加重桂枝，一以外解表寒，一以温降冲逆。

李克绍《伤寒论讲义》：烧针发汗有两个缺点，一是病人易受惊恐，心气因惊而虚; 一是防护不周，针处易受风寒侵袭。故烧针后，若使风寒从针孔深入，能引动下焦的肾气上凌，出现作止无常的奔豚证。病人自觉气从少腹上冲心，当于红肿的核上各灸一壮，以断其外寒内入之路，并能消散肿核，再用桂枝加桂汤，降其冲逆。

郝万山《伤寒论讲稿》：本证成因：误用烧针也就是火针发汗，导致两个并发症，一是引发奔豚，二是针处被邪毒感染。

主症和病机：针处被寒，核起而赤，是针孔处被邪毒侵袭，局部气血壅滞，进而化热化火，出现了红肿热痛，也就是局部发生了感染。一般来说，由于针灸用针较细，并不容易感染，何况是用火针，就更不容易感染。在这里为什么导致多处针孔感染，可能是用针较粗，又没有烧令通赤，所以就导致了针处被　感染的并发症。对于这一并发症的治疗，用灸其核上各一壮的方法。因古代灸法多用瘢痕灸，即使是保健灸，最少也要灸７壮，也就是连续灸７个艾炷。至于治疗灸则在７壮或７壮以上，如“少阴病篇”有“脉不至者，灸少阴七壮”。又在“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗岀，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”一条下，赵开美《翻刻宋版伤寒论》有小注云：“《脉经》云，灸厥阴可五十壮”。参《金匮要略·杂疗方第二十三·救卒死而张口反折者方》“灸手足两爪后十四壮了”。可见本条灸其核上各一壮，仅仅是达到一个热敷的效果而已，也就是温通开结、活血散邪的意思。必发奔豚，气从少腹上冲心，是本条误用火针的第二个并发症，其病机一　方面是误用火针发汗后，心阳虚损，下焦寒气乘机向上奔冲，而发为奔豚。另一方面，用足以使人多处感染的较粗的又没有烧至足够红的火针刺人，使病人心神被扰，而产生惊惧心理，这也是诱发奔豚的一个心理原因，这正像《金匮要略》所说：“病有奔豚，从惊发得之”。奔豚发作时，病人自觉有一股气由少腹上冲心胸，同时伴有胸闷气促、心悸不安，冷汗自出等症；冲至咽部，则窒息恐怖欲死；有的病人气可冲至头部而　见眩晕，或跌仆、昏厥等现象。当逆气复还于下焦时，诸症消失，一切如常人。其治疗方法，服用桂枝加桂汤扶助心阳、平冲降逆。鉴别：以上四方证均为心阳虚证，但在具体病机病情上各不同。桂枝甘草　汤证以心下悸，欲得按为主症，属于心阳暴虚，动力不足，心脏失养之急证，是心主血脉功能的失调，故用大剂桂枝甘草汤顿服，以急补心阳；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证以心神不宁的烦躁为主症，是心阳虚，心神失养，心神浮越，心主神志　的功能失调，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤扶助心阳，潜镇安神；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以惊狂、卧起不安为主症，不唯心阳虚损、心神失养，而且兼　痰浊扰神，也属心主神志功能的失常，用救逆汤补益心阳，镇惊潜阳，祛痰安　神。桂枝加桂汤证以气从少腹上冲心之奔豚为主症，是心阳虚，下焦寒气上冲　所致，用桂枝加桂汤温养心阳，平冲降逆。桂枝加桂汤为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝，与甘草相配，辛甘化阳，能够温补心阳，强壮君火，以镇下焦寒气。更佐生姜、大枣之辛甘，增强桂枝甘草　温阳功效。桂枝还能平冲降逆，即方后所注“泄奔豚气”。芍药酸寒，仲景治心　阳虚诸证大多不用芍药，此方用之，旨在缓冲气之急，并且监制桂枝辛散之性。桂枝在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤等方剂中用之，具有解表邪的作用；在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎　龙骨救逆汤和桂枝加桂汤等方剂中用之，有助心阳的作用；在桂枝加桂汤中还有降冲气的作用；在桃核承气汤中用之有开结气的作用；以后讲到黄连汤的时候，会提到，在黄连汤中用桂枝，则有交通上下、协调寒热的作用。桂枝加桂汤现代可辨证用于治疗心脏病、神经症、更年期综合征、慢性结　肠炎等，具有心阳不足，心胸不适，有气向上冲逆的感觉者。

姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述烧针逼汗伤损心阳导致奔豚的证治。烧针逼汗容易伤损心阳，心阳虚不能制约肾水，肾中的水寒之气上乘阳位，出现气从少腹上冲心胸的症状，这就是典型的奔豚发作。

由于烧针导致局部发生红肿，所以先外用艾灸针处的赤核，温通气血以断其外寒内入的通路。再内服桂枝加桂汤，壮心阳，治肾水，平冲逆，止奔豚。本方是桂枝汤加重桂枝的用量而组成的，重用桂枝，意在温通心阳，以制肾水，方后注也提示：“所以加桂者，以泄奔豚气也。”芍药苦泄利水，生姜温阳散水，大枣与甘草补土制水，缓急平冲。这样一来，全方具有温通心阳，补土制水，平冲降逆的功效。本方与茯苓桂枝甘草大枣汤都是治疗奔豚的，但是两个方证的病机有所侧重，主药自然也有区别。症状上，一个是欲作奔豚，一个是已发奔豚，其实鉴别的意义不大。通过以方测证，本方是重用桂枝，前方是重用茯苓；枝重在温阳，茯苓重在利水。这样一来，两个方证的鉴别点就非常清楚了。本方证重用桂枝，病机的要点应当是肾中的寒气上冲；前方证重用苓，病机的要点应当是肾中的水气上冲。寒气上冲的，应该兼见恶寒、腹部发凉等；水气上冲的，应该兼见苔滑、小便不利等。临床上对于心肾不交的阳虚的奔豚证，应当以此作为辨治的指标。

【疑难解析】

(1)加桂——尊重历史的问题：对于本方的“加桂”，历代伤寒注家争议很大，有的主张“加桂”加的是桂枝，有主张加的是肉桂。之所以出现这样的争议，主要是对于汉代的桂枝，缺乏历史性的分析所导致的。其实，汉代的所谓“桂枝”，就是现今的肉桂。经方用的桂枝一定是“去皮”的，所谓的“去皮”，实际上就是刮去肉桂外面的风化表皮。如果是现在的桂枝，那么“去皮”就没办法解释了。这样说来，《伤寒论》中所有的桂枝，实质上就是现今的肉桂。后世随着中药的发展，逐渐分类出桂枝与肉桂，那种枝细气薄，善于升散的就叫做桂枝，主要是发汗解表；那种皮厚味浊，善于温补的就叫做肉桂，主要是温阳祛寒。通过以上对于“去桂”的讨论，说明了一个问题：学习经典一定都要有一个唯物史观，就是说用尊重历史的态度去阅读分析经典，否则很容易陷人以今释古的误区里面。(2)针处被寒——破除迷信的问题：如果是顺文释义的话，“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”这句话，是说奔豚的发作，是寒气顺着针眼进入人体，局部寒凝血瘀红肿而引起的，现在来看这显然是一个思维的误区，但是仲师却说得很肯定。我们阅读本条，如果是不敢质疑，顺着仲师的意思去理解，势必造成对奔豚证成因的曲解。前面讲过李克绍先生对于迷信张仲景的问题有异议，其实，我们研究任何学问，当然包括《伤寒论》，都要具有敢于质疑、破除迷信和独立思考的治学态度。我们尊崇张仲景为“医圣”，是因为他为中医学做出了巨大的贡献，其历史地位至今也无人能够比拟。但并不是说仲师写作的《伤寒论》就没有一点点瑕疵，更不能因为仲师是医圣就不能挑一点点毛病。学会质疑，是用心来读《伤寒论》的前提，同样也是读懂读通《伤寒论》的前提。(3)芍药——苦泄与利小便的问题：关于芍药的苦泄与酸收的问题，前面的桂枝汤已经做了较为详细地分析，在这里仅仅联系其他两个方证进一步讨论一下。凡是阳虚证，尤其是心阳虚，一般都是要去芍药的，例如治疗胸满的桂枝去芍药汤，治疗惊狂的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，为什么呢？就是因为芍药具有苦平阴柔的特性，对阳气的宣通有阻碍。本方证虽然也属于阳虚，又为什么不去芍药呢？因为芍药除了味苦性泄，还具有“利小便”的功能，这是《本草经》讲的。很显然，苦泄和利水两个功能，都对于奔豚证有着肯定的治疗作用。这就是同样的心阳虚，为什么前两个方证必须去芍药，而本方证却不去芍药的根本理由所在。同时，也证明了仲师在《伤寒论》自序中说的“博采众方”，主要是源于《本草经》和《汤液经》的。

肖相如《伤寒论讲义》：本条论心阳虚致发奔豚的证治。用烧针责令病人发汗，汗出腠理大开，寒邪从针处侵入，邪闭于内致阳气郁而不宣，故局部见“核起而赤”。劫汗损伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发奔豚。治法：先灸其核上各一壮，温阳散寒，再用桂枝加桂汤平冲降逆，以扶心阳之虚。桂枝加桂汤乃桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝通心阳而平冲逆，更佐甘草、生姜、大枣，使辛甘合化，温通心阳，壮君火，以镇下焦水寒之气而降冲逆，即方后注所言“能泄奔豚气”。芍药破阴结、利小便、祛水气，且合甘草以酸甘化阴。诸药合用，共为温通心阳，平冲降逆之方。

吕英《伤寒一元解》：

1．“烧针令其汗，针处被寒”说明虽伤表，但未伤及里气。汗后之表虚对应厥阴风木之气下陷的桂枝汤证。在此基础上寒邪入侵，发生了同气相求，而对治厥阴风木下陷之寒邪的药为桂枝，故与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

2．气从少腹上冲心，病机为厥阴风木先下陷后直升，治法为益土载木。

3．陷下则灸之，故用灸法。方药作用点为厥阴原点，故加桂枝起陷，这是对治逆气上冲的根源。此乃加桂枝泄奔豚气之理。

——全文完——