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2024
08-17

直径≤2cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识(2024),要点整理!

随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高,越来越多肺结节被早期发现。肺结节,尤其是直径≤2 cm 的结节,由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能,已成为临床诊疗中亟待解决的问题。

本着“不过度”“不错过”的两“不”原则,以规范肺结节的临床诊疗为目标,主要基于大型临床研究数据,参考国内外指南及共识,会同国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定《直径≤2 cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识(2024)》,共形成 29 条共识;主要根据肺结节的大小、成分、发病部位等不同特征,提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则,以及个体化治疗、手术方案及术后快速康复的推荐。

1    肺结节(≤2 cm)的筛查规范

共识1:肺部LDCT作为筛查肺部肿瘤的关键检查,推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查,40岁以下人群每2~5 年完善肺部LDCT筛查(ⅡA)。

共识2:肺结节可新定义为影像学上长径≤2 cm的密度增高的肺部病损,不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液(ⅡB)。

共识3: 参照美国放射学会Lung-RADS v2022分级,将肺结节分为低危、中危、中高危、高危,并采取对应的随访及干预措施(ⅡA)。

共识4:肺结节(≤2 cm)随访中考虑出现进展的指标包括:最大径增大2mm,实性成分增加,密度增高,血管、胸膜改变等高危因素增加(ⅡA)。活化的T淋巴细胞表面表达程序性死亡受体1(PD-1),可与程序性死亡受体-配体1(PD-L1)和配体2(PD-L2)结合导致细胞活性受到抑制。针对这一机制,免疫检查点抑制剂(抗PD-1或抗PD-L1)通过阻断受体与配体的结合,促进T淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。

2    肺结节规范化诊疗推荐

2.1  <6 mm 肺结节规范化诊疗推荐

共识 5:首次发现微小 pGGN(<6 mm)建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT,如随访后无变化,建议继续年度随访;如复查后进展,建议缩短随访时间间隔至3~6 个月(ⅡB)。

共识6:首次发现微小 mGGN(<6 mm)建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT,如随访后结节无变化,建议继续年度随访;如复查后结节进展,建议每3~6个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段(ⅡB)。

共识7:首次发现微小实性结节(低危)(<6 mm)建议年度随访肺部 CT(ⅡB)。

共识8:首次发现微小实性结节(高危)(<6 mm)建议3个月复查肺部HRCT,如随访后结节无变化,则延长至 6~12 个月随访;如复查后结节进展,建议每3个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段(ⅡB)。

2.2    6~10 mm 肺结节规范化诊疗推荐

共识9:首次发现6~10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT,如随访后结节无明显变化,建议每半年复查肺部HRCT;如随访后结节进展,建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT(ⅡB)。

共识10:首次发现6~10 mm实性结节(低危)建议6个月复查肺部HRCT,如随访后结节无明显变化建议每1年复查肺部HRCT(ⅡB)。

共识11:首次发现6~10 mm 实性结节(高危)建议1~3个月复查肺部HRCT,如随访后结节无明显变化,建议每6个月复查肺部HRCT;如随访后结节进展,建议手术治疗或每3个月复查肺部 HRCT(ⅡB)。

2.3    10~20 mm 肺结节规范化诊疗推荐

共识12:首次发现10~20 mm pGGN 建议3~6 个月复查肺部HRCT,如复查后无明显变化或进展,建议手术治疗或每3~6个月复查肺部HRCT;如复查后进展,建议手术治疗(ⅡB)。

共识13:首次发现10~20 mm mGGN建议3 个月复查肺部 HRCT,如复查后无明显变化或进展,建议手术治疗或每3~6个月复查肺部 HRCT;如复查后进展,建议手术治疗或PET-CT 等手段进一步评估(ⅡB)。

共识14:首次发现10~20 mm实性结节(低危),建议6个月复查肺部HRCT或PET-CT,如随访后结节无明显变化,建议每1年复查肺部HRCT(ⅡA)。

共识15:首次发现10~20 mm实性结节(高危),建议1个月复查肺部 HRCT 或PET-CT,如随访后结节无明显变化,建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT;如随访后结节进展,建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估(ⅡA)。

共识 5~15 总结于表 1~3。

表1 首次发现肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐

pGGN:纯磨玻璃结节;mGGN:混合磨玻璃结节;SN:实性结节;PET-CT:正电子发射型断层显像;低危:根据Lung-RADS v2022分级中危及以下;高危:根据Lung-RADS v2022分级中高危及以上

表2 随访后无明显变化的肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐

pGGN:纯磨玻璃结节;mGGN:混合磨玻璃结节;SN:实性结节;PET-CT:正电子发射型断层显像

表3 随访后进展(参考共识4)的肺部结节根据结节大小、成分的随访或治疗推荐

pGGN:纯磨玻璃结节;mGGN:混合磨玻璃结节;SN:实性结节;PET-CT:正电子发射型断层显像

2.4    肺结节位置相关规范化诊疗推荐

共识16:胸膜下结节,如考虑恶性可能,可提升手术优先级。深部结节,如考虑恶性度不高,建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术,可评估行无管(免胸腔引流管、导尿管、气管插管等)手术,甚至日间手术(ⅡA)。

2.5    肺结节 CT 值相关规范化诊疗推荐

共识17:在薄层 CT(1~2 mm 层厚)肺窗中,平均CT值>-300 Hu的pGGN,建议提高手术优先级;平均CT 值<-600 Hu 的pGGN建议优先保守治疗(ⅡB)。

3    肺结节手术治疗规范化推荐

共识18:肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗可切除非小细胞肺癌的标准术式,在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准的前提下,建议可优先采用微创手术(包括胸腔镜手术、机器人辅助手术)(ⅡA)。

共识19:对位于肺外1/3、直径≤2 cm,CTR≤0.25 的GGN 首选楔形切除,加或不加肺门淋巴结采样(ⅡA)。

共识20:对位于肺外1/3、直径≤2 cm,CTR>0.25 且<0.5 的肺结节可选择肺楔形切除术或肺段切除,加肺门和肺内淋巴结清扫,不强制纵隔淋巴结清扫;当出现切缘不足或淋巴结转移时,应行肺叶切除(ⅡB)。

共识21:对位于肺内2/3、直径≤2 cm、CTR≤0.5,首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫,不强制纵隔淋巴结清扫;当出现切缘不足或淋巴结转移时,应进行肺叶切除(ⅡB)。

共识22:对直径≤2 cm、CTR>0.5,可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫(ⅡB)。

共识 23:纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性,无瘤切缘应至少>5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性,无瘤切缘应大于肿瘤最大直径(ⅡA)。

共识 24:患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高,经综合评估后,可选择妥协性肺楔形切除术,术后辅以其他非手术治疗方案。如无法耐受任何手术,则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后,根据相应结果行保守治疗(ⅡA)。

4    多发肺结节规范化诊疗推荐

共识25:同时多发肺部高危实性结节(0.6~2.0 cm),建议以明确诊断为首要目标,可选择 PET-CT、穿刺病理活检、手术活检以及结合分子遗传学检测等做出诊断,根据诊断进行对应治疗(ⅠA)。

共识26:同时性多发肺部 GGN,如存在高危病灶,应以切除高危病灶为主要目标,在符合肿瘤学原则基础上,以尽可能保留肺功能为宜,而不应以切除所有结节为目标,优先推荐亚肺叶切除,不推荐行全肺切除术(ⅠB)。

共识27:双侧同时多发肺部GGN,谨慎选择同期手术,同期手术时应先行手术切除范围较小的一侧,以确保对侧手术的安全实施;分期手术时则应先切除主病灶,二期间隔6~8周及以上再行对侧手术(ⅡB)。

5    肺结节术后康复诊疗规范化推荐

共识28:围术期建议可在安全的前提下,利用数字诊疗技术,遵循 ERAS 理念,达到术后早期康复(IA)。

共识29:液体活检、MRD 等新技术有利于早期识别肺部肿瘤复发(ⅡB)。

附录 1:

(1)对于病理提示非小细胞肺癌含微乳头、实性亚型、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素,及主病灶周围存在脉管癌栓、胸膜侵犯、微卫星转移灶、气腔播散等肿瘤分期升级情况,建议行肺叶切除术加肺门及纵隔淋巴结清扫。但术中冰冻检查很难获取全面的肿瘤高危因素,及时指导术中手术方式选择存在一定难度,有待更多术中高危指标的确定,更好地确定手术等级。

(2)病理类型为小细胞癌的肺部结节(≤2 cm),根据目前美国国立综合癌症网络(NCCN)小细胞肺癌诊疗规范推荐,建议纵隔淋巴结活检或PETCT全身评估,如淋巴结没有明显转移(Ⅰ~ⅡA 期),仍建议行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。如淋巴结存在转移(ⅡB期以上),治疗方案没有完全统一,部分学者认为肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫仍有较好治疗意义,可根据该争议做更多研究明确。

(3)数字疗法不仅能给患者提供个性化、定制化的治疗方案,也能给医疗人员带来更多的创新实践机会,为优化临床结果、助力临床科研提供宝贵材料。有待更多的临床实践及发展。

参考文献:

[1]胡坚,支修益,刘伦旭,等.直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识(2024)[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志,1-13[2024-07-19].

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最后编辑:
作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。