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2024
08-16

第136讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病(159条条文·赤石脂禹余粮汤证)

张胜兵中医

讲课时间:

武汉中医张胜兵每周二、四、六早上6:30在张胜兵品《伤寒》直播群讲课,如有时间变动,群消息通知。

语音收听方式:

1、伤寒论直播群

2、喜马拉雅输入“张胜兵品《伤寒》反复收听,并可评论区留言,专人回复。

3、公众号语音与文字同步。

说明:文字来源于张胜兵先生语音,粉丝转换文字,如有误差,还请海涵。

主播丨张胜兵

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伤寒误治某汤药,心下痞硬利不止,似是而非泻心证,服之痞利仍俱在,再次误下错上错,病入下焦成滑脱,此时理中迟一着,当属石脂余粮汤,如若服之仍不止,利其小便五苓当。

                        ——张胜兵

大家好,我是张胜兵,今天是2023年的5月29号,现在是晚上的08:25,感谢大家守候在手机。或者电脑旁来收听我为大家讲的《伤寒论》。

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前言

今天我们讲一条很有争议的条文,《伤寒论》第159条条文。这一条条文呢,1800年来,好像没有哪一个注家把这条条文完整的解读的非常清晰。我总以为,从成无己《注解伤寒论》直到今天,没有哪一位注家把这条条文逻辑分析的很清晰,让人心服口服,好像没有人把这一条条文分析到像张仲景本意那样,我相信张仲景的本意肯定不是历代注家他们那一些稍有偏颇的解读。甚至会有一些名垂青史的大家的解读,前后矛盾,讲不通,逻辑也不严格。所以今天我尝试着用我自己的理解将这条条文在逻辑上,在医理上都能够尽量让大家信服的解读出来。

好,我们先看条文的原文。

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原文解读(上)

《伤寒论》第159条:伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。赤石脂禹余粮汤方赤石脂一斤(碎) 太一禹余粮一斤(碎)。上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。好,那么我们单从字面意义上来理解这条条文的话,我们应该这么去解读它:某患者患了伤寒病,服用了某种汤药,结果呢,出现了下利不止,心下痞。说白了,就是一个患有伤寒的患者,本来应该用发汗解表的方法来进行治疗,但是呢,他服用了某种汤药,那么这种汤药是什么呢?没有说清楚。但是它产生的结果是什么呢?服药后出现了腹泻不止,胃脘部痞胀硬结。所以呀,我们基本上可以得出结论,他是误治了。那某种汤药呢,很有可能是泻下药,或者是清热解毒药之类的,总之它引起了腹泻不止,胃脘部痞硬这些临床表现。那么既然出现了,痞利都出现了,既有心下痞,又出现了下利不止,和我们第158条,第157条讲的这一个甘草泻心汤证和生姜泻心汤证就很接近了。因为我们今天讲的是第159条嘛,那么仲景把这条条文放在这个生姜泻心汤和甘草泻心汤的后面,肯定是有他的目的的,无非是要鉴别,以示区分的讨论。在条文当中讨论和对比,有一些临床表现和甘草泻心汤、生姜泻心汤很相似的症状。为什么我说很相似而不是呢?因为紧接着他下面是这么说的。他说服泻心汤已,复以他药下之,利不止。什么意思呢?意思就是说这个医生,看到他既有痞又有利,那么就认为他是甘草泻心汤证,或者生姜泻心汤证,所以它服泻心汤已,这个泻心汤应该是前文,158条的甘草泻心汤,或者说是第157条的生姜泻心汤,因为只有生姜泻心汤和甘草泻心汤是痞利俱盛的啊,痞和利同时出现。这样的话,和我们第159条的下利不止,心下痞相吻合,所以医生呢,就给他服用了生姜泻心汤或者甘草泻心汤。那么如果甘草泻心汤或者生姜泻心汤证的的确确是159条这个证的话,那么他用了这个甘草泻心汤或者生姜泻心汤,这个病就应该好了。那么后面的这一个文字就应该没有了,但是事实并非如此,后面紧接着说,复以他药下之,利不止,什么意思啊?就说服泻心汤已,复以他药下之,利不止,就运用了自以为对证的泻心汤啊,已经服用了,但是并没有好。并没有好呢,他就认为自己泻心汤用的不对,于是乎,他就用他药下之,又用了下法。结果利不止,也就是说,仍然下利不止,仍然存在。那么很多注家在这里就理解错误。他怎么理解,服泻心汤已,他的意思就是说,很多注家的意思说,服用了甘草泻心汤或者生姜泻心汤,这个心下痞硬好了,唯独剩下了下利不止啊,于是乎呢,医生又用了他药下之,利不止。我不知道这个逻辑从哪里来,如果说服用了泻心汤是对证的,心下痞硬好了,难道下利不止它就不好吗?那么甘草泻心汤,生姜泻心汤,它本来就是治疗痞利同在的,所以说服泻心汤已,肯定不是服用了泻心汤之后,心下痞硬好了,下利不止没有好。这是一个逻辑错误。另外一个逻辑上的错误是什么呢?说服泻心汤已,复以他药下之,利不止,那么如果他心下痞硬好了,下利不止还没有好,这个医生他为什么,复以他药下之,还要用下法呢?那是不是他太傻了?错的太离谱了吧!所以说这种情况逻辑上不成立,就算是一个庸医,他也不可能在心下痞硬好了,下利不止没好,复以他药下之,还在那下。所以这个逻辑是不成立的。因此啊,有注家说服泻心汤已,复以他药下之,利不止,是服用了对证的泻心汤之后啊,心下痞硬好了,下利不止没有好,这完全是错的离谱啊。我们看看这个曹颖甫,他在《伤寒发微》,他怎么说?他注解这条条文的时候,他说:伤寒不解其表,先攻其里,以至太阳水气与太阴之势混合,下利不止,下后未须克其上利,以至心下痞硬。解痞硬满,此时服甘草泻心汤是也,乃服泻心汤已。痞去而利依然,观下文但言之利,不更言痞,可见其痞已愈。我可以说曹颖甫在这个地方啊,简直是逻辑上荒谬,我刚才已经解读了为什么它荒谬,因为如果泻心汤对症,它心下痞硬如果消失了,下利肯定就会好。如果心下痞硬好了,下利还不好的话,他为什么还要复以他药下之?他岂不是庸医中的庸医?那这个医生也太傻了吧?正确的解读应该是什么呢?是服用了自以为对证的泻心汤,这里的泻心汤有可能是甘草泻心汤,也有可能是生姜泻心汤,服用了之后呢,病情仍然没有好。这个时候这个医生就误认为他心下痞硬,下利不止,有可能是热结旁流,认为有可能是阳明腑实证。热结旁流,阳明腑实证。热结旁流,他也有可能出现这个用泻药来治下利不止的这种情况啊,这个情况我们以后会在阳明病里讲啊。好。因此呢,复以他药下之,于是乎呢,他就下。他为什么下?因为他心下痞硬根本就没好,所以他才下呀,他用下的理由肯定是心下痞硬仍在。复以他药下之,这个时候他就用了下法,结果呢,还是没好,利不止啊,仍然是下利不止的。好,这个时候医以理中与之,利益甚。什么意思啊?这个时候呢,他才想到,哎呀我用下药它不好,那么这个下药有可能是这一个清阳明热的下药啊,那么既然我用清阳明热,或者说我用泻胃的方法,泻阳明的方法,泻胃肠的方法,他这个痞硬不好,那我转个思路。这个时候就用什么?用理中,那么理中汤也好,理中丸也好,它的成分是人参、干姜、白术、甘草是温的,是温性的药,结果用了这个温性的药呢,理中之后呢,利益甚。什么意思啊?仍然没有好,这个病情仍然没有好。病情仍然没有好,这个时候仲景就开始解释了,就是意思就是说,你们看啊,这个病人服用了某种汤药,导致了痞利俱盛,好像是泻心汤证啊,好像是这个甘草泻心汤或者生姜泻心汤(证),结果服用了之后呢,他没有好。没有好之后呢,这个医生,又不用下法,再一次下,再一次下了之后呢,他还是在下利,用了下药之后,还是在下利。还是在下利之后呢,这个医生,就转向用理中汤或者理中丸的方法来治疗,就是用温补中焦的方法来进行治疗,结果呢,利益甚,利还不好。为什么不好啊?仲景解释说明了,理中者,理中焦,此利在下焦。什么意思啊?意思就是说理中汤,理中丸,它是理中焦虚寒,但是这个患者呢,由于误用汤药,导致下利不止,心下痞硬,用了泻心汤,没有治好,又一次使用了泻下的方法,也就是说一误再误,最后把这个下利的这一个关键问题已经从中焦利到了下焦,误治到了下焦,所以他说此利在下焦,在下焦的下利就不能够用治疗中焦的下利的方法了。因此,他说此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,应该用治疗下焦的固涩类,治疗下焦的固涩类的汤药,赤石脂禹余粮汤来治疗。如果还不止呢,就是这个下焦还没有好,下焦利啊,他这里已经提到了下焦利,那么这个下焦利,用了赤石脂禹余粮汤之后还不好,那怎么办呢?因为下焦它无非有前阴和后阴啊,肾主下焦司二便嘛,大小便嘛,既然下焦的利,它的主要矛盾,不在后阴,就是根本不在后阴,那么就在前阴中,复不止者,当利其小便。就是用利小便以实大便的方法来治疗。所以复不止者,当利其小便。在这个地方,仲景并没有指出用什么汤药,后世医家主张用五苓散。而像这样的情况之下,我本人在临床当中用五苓散也有效啊,我用五苓散加车前子啊,也有效,因此呢,我也主张可以用五苓散。五苓散是可以利小便以实大便,有起到这个作用啊,一旦这个大便这个水泄,如果是在下焦滑脱不禁,这个大肠水泄的话。那么这个水呀,它都往大肠跑,它就不往小便跑了,因此我们利小便的这个是可以达到实大便的这么个作用的,所以,利小便以实其大便。而且我们在第156条也学习了这个水痞证,也就是说五苓散本身就是可以治疗水痞的。

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原文解读(中)

那么通过我们第159条的学习,说明了什么?说明了痞利同在,如果小便少或者说小便不利,我们仍然可以选用什么五苓散。所以我个人认为,第159条的最后一句话,复不止者,当利其小便,可以作为水痞的一个补充,也就是说,可以作为第156条条文的一个补充。那我们看156条条文,本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。所以呀,这个五苓散利小便以实大便,这个水痞不仅仅只是出现痞,还有可能会出现下利,下利与否无所谓,只要他是小便不利的这个水痞的话,都可以用五苓散,无论你是心下痞,下利不止,还是没有下利,有没有下利无所谓啊,只要是水痞,都可以用五苓散。因此,我们后世医家很多用这个五苓散来治疗秋季腹泻,或者小儿腹泻啊,用利小便以实大便的方法来治疗腹泻。那么出处呢,就来源于第159条的最后一句话,那么这句话影响后世2000年,直到今天为止,我们仍然可以通过利小便以实大便的方法来治疗各种腹泻啊,便溏,肠炎等等。赤石脂禹余粮汤呢,就两味药啊,赤石脂甘酸性温,有温肠补益、固脱止利的功效。禹余粮呢,其性干涩,具有收敛固涩之功效啊,而且还尤为显著。这两个药在一起呀,是甘温补益,酸收涩敛,是治疗滑脱不禁泄泻的代表方剂。那么这个赤石脂禹余粮汤,它重镇温涩,因此可以治疗下元不固,滑脱不禁,只要属于下元不固,滑脱不禁的基本上都可以用它来加减治疗。比方说,除了我们本条条文所说的这个下焦泄泻,下利不止属下焦的。另外,女子崩漏或者是白带稀水样,以及子宫脱垂、肠系滑脱、脱肛。大肠咳,咳而遗矢。什么叫大肠咳呢?咳一下,结果大便从肠道里出来了,就跟我们咳一下小便从小便出来啊,咳一下,咳嗽一下,小便出来了。那个叫什么,叫膀胱咳。那大肠咳就是咳一下啊,大便从肠道出来了,这叫大肠咳,咳而遗矢,这大便都出来了。另外呢,还可以治疗滑精,遗精,早泄等等啊,属于下元不固的,也可以用它,月经崩漏也好,带下也好、子宫脱垂也好,脱肛也好。只要是下元不固的通通都可以用赤石脂禹余粮汤来加减治疗。好,那么这条条文呢,它的逻辑我们已经剖析了,现在我们回到讲课之前的开篇诗,因为我往往在每节课之前花个几分钟啊,根据这条条文写一首诗,我们看看这首诗他表达的意思。伤寒误治某汤药,就是某人感受了伤寒,本来用发汗解表的方法,结果呢,他服用了某种汤药,这种汤药不能解表,不能解表反而使病人出现了下利不止,心下痞硬,所以第一句伤寒误治某汤药,心下痞硬利不止。那么痞利都在,痞利俱盛和我们前面两条条文的甘草泻心汤和生姜泻心汤很相似,所以紧接着这个诗下面似是而非泻心证,好像是甘草泻心汤或者生姜泻心汤。服之痞利仍俱在,我服用了甘草泻心汤或生姜泻心汤呢,这一个下利不止,心下痞硬仍然在。紧接着往下看,再次误下错上错,病入下焦成滑脱,意思就是说,这个医者用了泻心汤之后没有效。那么他就误以为阳明胃有东西堵着,导致出现心下痞硬下利不止,因此他用泻药,用下药泻之。所以说再次误下错上错。结果就导致了什么?导致了病入下焦成了滑脱不禁的这一个下利不止了。你说这个病本来是在胃肠的,现在跑到下焦去了。紧接着往下看,此时理中迟一招,当属石脂余粮汤。此时理中迟一着,啥意思啊?很明显,如果没有误治,这一条条文的开篇,或许可以用理中汤汤或者理中丸来治疗是可以的,但是你一误再误,把病已经引入到下焦,成了滑脱不禁了啊,下元不固了。这个时候呢,只能用固涩的汤药,当属赤石脂禹余粮汤,应该用赤石脂禹余粮汤。如若服之仍不止,如果用了赤石脂禹余粮汤,还是在下利,说明这个病在下焦,仍然是下焦,只不过下焦有前阴和后阴。我们赤石脂禹余粮汤呢,是在治后阴,前阴呢,就是小便,如果还不行,那就利其小便五苓当,应当用五苓散来利其小便以实其大便,就这么个意思啊。那么这首诗当中呢,有一句话,此时理中迟一着,什么迟一招啊?这里的意思蕴含的那是相当的有韵味儿,因为我必须要用另外一条条文才能够解读这一句话。为什么呢?因为此时理中迟一着的本意是,如果早一点用理中汤或者理中丸这个病就可治,是不这个意思呢?当然是这个意思。这也就是我今天所讲课的,我和其他医家注解的不同之处的重点所在,也是这节课的精髓所在。

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原文解读(下)

好,我们回过头看第159    条的原文,伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,就在前面这三句话,本来和158条和157条,就是本条的前面两条极为相似,有可能是甘草泻心汤,也有可能生姜泻心汤。但是服泻心汤已,紧接着说服泻心汤已,复以他药下之,利不止,说明了什么?甘草泻心汤或者生姜泻心汤并没有对证,并没有对证呢,医生误用下法,结果导致呢,把这个病邪、疾病从中焦引到了下焦啊。那么意思是什么意思呢?意思就是如果说没有复以他药下之,也没有误用甘草泻心汤或生姜泻心汤,这个时候,医以理中与之,是可行的。

如果说服用了泻心汤,又以他药下之,利不止,疾病已经从胃肠,从中焦到了下焦,那么医以理中与之就会出现什么?棋差一招。就是晚了一步,迟了一招,此时理中迟一招。为什么此时理中迟一招?是不是我认为这个病在没有误治的时候出现了下利不止,心下痞,没有用泻心汤,没有用汤药误治之前,可以用理中丸来治疗呢?我个人认为是这样的。那么有没有条文做支撑呢?当然有。好,我们看第163条条文,太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。那么这个桂枝人参汤是个啥?就是理中汤加了桂枝而组成的表里双解。我们仔细看一下第163条和我们今天的159条对比一下啊,163条说太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。说明了什么?他表里不解,桂枝人参汤是表里双解的,桂枝是解表的,人参汤就是理中汤啊。人参汤是来解里的。那么解表的桂枝汤,解表的桂枝这一味药是来是来治疗什么?是来治疗外证的。而里证呢?里症是利下不止,心下痞硬。那么既然你这是利下不止,心下痞硬,而你这是用什么治的?是人参汤治的。而人参汤,它就是理中汤,把甘草的量多加了一两而已。说明了什么?说明了163条的利下不止,心下痞硬,是可以用人参汤来治疗,也就是理中汤多加点甘草。说明了什么?进一步的说明了,有表证的利下不止,心下痞硬,可以用桂枝人参汤,没有表证,我们就可以用人参汤,而人参汤也即是理中汤。而利下不止,心下痞硬,和我们158条以及157条何其相似,也就是说,痞利俱在,如果是寒热交错型,可以是生姜泻心汤,也可以是甘草泻心汤啊。如果痞利俱在,完全是属于寒证的话,就可以用理中汤来治疗,就这么简单。所以我个人认为第159条,伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,它就是一个理中汤证。然而,它与甘草泻心汤和生姜泻心汤从临床表现上来看太相似了,因此医生误用了泻心汤,也就是甘草泻心汤或者生姜泻心汤,结果并没有好。医生呢,就再次误用了下法,导致这个本身是理中汤证的心下痞硬,下利不止,下移到了下焦,变成了赤石脂禹余粮汤证,就这么简单。因此我才在诗里说,此时理中迟一招。原文里说医以理中与之,利益甚,如果说这个理中不在复以他药下之之后的话,直接在服泻心汤已之前面的话,那么这个就对证了,就可以解决问题了,就不会出现赤石脂禹余粮汤证,以及复不止者,当利其小便的五苓散证。然而,仲景妙就妙在用159条条文它的临床表现,紧接着的是对比了它的上条,158条和157条是下利不止,心下痞硬,利痞同在,是来做鉴别的。一则是为了鉴别理中汤的心下痞硬,利不止与甘草泻心汤和生姜泻心汤的区别,二者呢,是为了引出这个痞症是由于下焦引起,下焦滑脱不禁所引起,用赤石脂禹余粮汤,以及利小便以实大便的这一个思路,来引出这个思路和治疗下焦,下元不固,滑脱不禁的这个赤石脂禹余粮汤证。而且呢,这条条文最后一句话还补充了水痞啊,159条的最后一句话,复不止者,当利其小便,补充了第156条五苓散水痞。补充了它的一些弦外之音,弦外之意啊,言外之意,弦外之音。而且呢,我们联系到第163条条文,把第159条和第163条做了联系之后,这个桂枝人参汤证与159条的条文的内容相对比,也引出了理中汤是可以治疗中焦虚寒的心下痞硬,下利不止的。

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结语

那么有的人就要问了,那么按照这种说法,他有下利不止,有心下痞硬,岂不是理中汤、赤石脂禹余粮汤、五苓散都可以治疗下利不止,心下痞硬吗?当然是的。理中汤可以治疗中焦虚寒的心下痞硬,下利不止;赤石脂禹余粮汤可以治疗下焦滑脱不禁的心下痞硬,下利不止;五苓散可以治疗小便不利的心下痞硬,下利不止。那么既然大家都能治疗心下痞硬,下利不止,那么请问这个痞硬从何而来呢?我们之前讲的这一个甘草泻心汤也好,生姜泻心汤也好,附子泻心汤也好,大黄黄连泻心汤也好,半夏泻心汤也好,它们通通都有心下痞或者心下痞硬的原因,我们每一条条文都已经讲了它为什么心下痞硬。那么理中汤,赤石脂禹余粮汤,五苓散为什么心下痞硬呢?当然心下痞硬的这个五苓散,在156条我们已经讲过了啊。而理中汤和赤石脂禹余粮汤为什么会出现心下痞硬呢?其实仲景早就跟我们讲了,第158条他说,其中有这么一句话,他说,此非劫热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。拉肚子啊,下利不止啊,下利不止客气上逆呀,可以导致什么,导致心下痞。那么这些胃中虚啊,客气上逆是可以导致心下痞硬,如果充斥的更为严重,还会充出现心下痞硬而满呢。那么什么叫做但以胃中虚,客气上逆,故使硬也?我在上节课的第158条条文,我已经讲的非常清楚了,在这里我就不啰嗦了啊,有的人没有听过上节课的,可以到喜马拉雅或者我的公众号去听,我的公众号“张胜兵中医”,或者“武汉庸胜堂中医门诊”,“武汉庸胜堂中医”,或者是“武汉庸胜堂中医张胜兵”。这几个公众号里面都有啊,或者喜马拉雅搜索“张胜兵品《伤寒》”,每一节课都有。那么至于成无己《注解伤寒论》、吴谦《医宗金鉴》啊,这个黄元御《伤寒悬解》,以及刘渡舟刘老、胡希恕胡老等等等等,这些有名的注家对这一条条文的注解呀,这个是说张某人不敢苟同。那么我对这条条文的理解呢,或许也不一定完全正确,但是最起码于理是通的,在逻辑上它也没有错误啊。当然见仁见智啊,我并没有说自己一定对,其他的人全部都错,我只是说,按照我自己的理解去解读这条条文怎么样,也算是对《伤寒论》的一种发挥、发展、发扬和传承吧,即便是大家不同意我这种理解方法啊,那我也算是一家之言吧。希望我对这条条文的解读呢,能对后世学习《伤寒论》有那么一点点启发,我就心满意足。好,我是张胜兵,感谢您的关注和倾听,我们这节课就讲到这里,下节课不见不散。

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作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。