产科编码具有多轴心、多维度分类特点，历来公认难度较高且争议纷纭，莫衷一是。观其规律，秉要执本是正确把握的关键。
工具书重要注释：第一卷 第15章 O00～O99不包括（略）包括：→流产结局 O00～O08→各期并发症 O10～O92→其他 O94～O99 （后遗症、死亡）第二卷➠O08.～流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症，不能作为“主要情况”，除非只是为了治疗此并发症。➠O80～O84 仅仅是分娩或方式的陈述➠O98～O99 可归类在他处的孕产妇疾病，但并发于妊娠、分娩和产褥期，由于妊娠而加重或成为医疗理由，优先于第15章。第三卷★查找编码的主导词某些产科的并发症，尤其常见的列在产程、妊娠、产褥期、母体情况，影响到胎儿或新生儿✪流产结局的妊娠O00～O08第三卷 O06.～ 第四位数列表P619页与O03～O06，O08一起使用区分近期/随后发生 编码要点总原则：强烈优先章 并发症、时间、病因重点：①分清三期，按主导词查第三卷（集中） 临床表现也可做主导词（分散）②掌握产科相关医学定义，本章编码与时间、具体临床表现紧扣。e.g.★妊娠28周 时间分界 ↓ 流产 ← or → 分娩 中期人工引产/ 晚期自然流产 or 晚期引产 流产性引产 or 分娩性引产 （包括死胎）▲潜伏期 指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，需8h,不超过16h▲活跃期 指宫口扩张3-10cm，需4h，不超过8h✪胎盘早剥与前置胎盘鉴别点：①前者出血常持续，而后者为间歇性；②前者胎心过快、过慢或消失；③前者严重出血易导致DIC，后者少见；④相关病史：前者常见于高血压和腹部外伤等▲产后出血指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。★易混淆的名称e.g.O64.401 肩先露难产
肩先露主要是胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，是一种横产式。（最不利的胎位）
O66.001 肩难产
肩难产是一种分娩并发症，是由于胎儿的位置不正，或者是体型偏大造成胎儿肩膀卡住无法娩出，是一种纵产式。
✍时间e.g.胎膜早破 足月/早产大于/小于24h产程开始
产科急性弥漫性血管内凝血（DIC）
妊娠期胎盘早期剥离 O45.0产前出血 O46.0分娩期（产程中） O67.0产褥期（产后 ） O72.3……✍并发症1、妊娠（O00～O48）主导词：流产、妊娠e.g.妊高症：妊娠合并慢性高血压 O10慢性高血压并发子痫前期 O11妊娠期高血压 O13子痫前期（轻度已取消） O14子痫 O15主导词：妊娠 或： 高血压、蛋白尿、先兆子痫、子痫维度：O10、11、13、14➠原发/妊娠引起➠伴/不伴有意义的蛋白尿时间：子痫→妊娠期、分娩期、产褥期2、产程和分娩（O60～O75）主导词：分娩产程查阅分娩记录（宫缩时间）第一产程又称宫口开全期，从产妇出现间隔5-6分钟左右的规律性宫缩开始，到子宫颈口开全第二产程又称胎儿娩出期，从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1-2个小时，经产妇在1个小时以内，有的仅数分钟第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5-15分钟，一般不超过30分钟A.滞产 （初产妇） O63.0 （第一产程延长）潜伏期延长 超过16h活跃期延长 超过8h活跃期停滞 进入活跃期后宫口不再扩张超过2hO63.1 （第二产程延长）宫口开全2小时尚未分娩胎头下降延缓，活跃晚期，胎头下降速度每小时小于Icm胎头下降停滞，活跃晚期，胎头停留在原处不下降达1小时以上B.O64-O66（梗阻性分娩）➠当第一产程开始时，还存在O32-O34中影响分娩的情况（需手法助产或部宫产时）就被认为是梗阻性分娩，分类于O64-O66➠类目O32-O34（原因）与类目O64-O66（结果）为一组关联编码。e.g.①臀位分娩✒产程未开始，计划剖宫产 主导词：妊娠 -并发 –臀（位）先露 O32.1✒产程开始，剖宫产 主导词：分娩 -梗阻性 –被或由于 —臀（位）先露 O64.1或✒主导词 （临床表现） 臀（位） -先露（对母体） O32.1 –引起梗阻性分娩 O64.1✒主导词： 先露，胎儿 -臀（对母体） O32.1 –引起梗阻性分娩 O64.1
核对第一卷：
O32.1 产程开始前剖宫产的原因
O64.1 异常引起的梗阻性分娩
②软产道异常
软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。
软产道异常时，产程延长，甚至停滞，即存在梗阻性分娩，导致软产道撕裂或子宫破裂的严重后果，引起大出血，危及生命。
剖宫产指征
★软产道梗阻
宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩；
★子宫颈肌瘤、阴道先天发育异常阻碍先露下降者
★宫颈癌、尖锐湿疣
编码：产程前 O34
产程后 O65.5
3、分娩（O80～O84）
主导词：分娩
★注意：应参考第二卷中死亡和疾病编码的规则和指导
➠使用以上编码描述“主要情况”应限于当记录的信息仅仅是分娩或分娩方式的陈述。
➠没有另外的数据项或操作分类用于此目的时，可以做选择性附加编码指出分娩方式或类型。
e.g.
双胎妊娠已分娩，没有其他情况，顺产
主导词：妊娠
-双胎 O30.0
主导词：分娩
-多胎 O84.9
–都是（由）
—自然【顺产】 O84.0
主要编码：O30.0
附加编码：O84.0
4、产褥期（O85～O92）
主导词：产褥期
★注意
O88.～
O91.和O92.～
即使发生在妊娠和分娩时也包括在内。
e.g.
羊水栓塞
高龄经产妇，行剖宫产，胎儿娩出后，子宫收缩差，胎盘剥离广泛渗血、血液不凝，凝血化验APTT＞120s,PT＞60s,FIB＜0.5g/L,FDP＞90ug/ml，产妇出现呼吸困难、紫绀、意识丧失…
主导词：产褥期
-栓塞（肺）（凝血）O88.2
–羊水 O88.1
产后出血较多时也会因大量消耗凝血因子而出现继发性凝血功能障碍。羊水栓塞早期即可引起 DIC，较早出现休克，休克与失血量不成正比，且一般加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效。
★羊水栓塞：妊娠、分娩或产褥期都分类O88.1
主诊选择✍《住院病案首页数据填写质量规范》总原则：三最为先病因诊断能包括疾病的临床表现，病因为主✪病因、时间、临床表现不明的编码预警。✪并发症/合并症按严重程度排序✪标明妊娠、分娩情况宫内妊娠周数、胎数G、产次P、胎方位、胎儿和分娩情况etc.主诊选择：e.g.➠威胁母婴生命最危险的情况e.g.前置胎盘、羊水栓塞、胎膜早破、子宫破裂、妊娠合并心脏病、胎窘…➠进入产程后，影响其发展的情况e.g.持续性枕横位、枕后位、宫缩乏力，巨大儿头盆不称➠梗阻性分娩（胎位异常、骨/软产道异常）进行产科干预e.g.骨盆出口狭窄➠选择剖宫产的手术指征作为主要诊断e.g.臀位，选择性剖宫产重度子痫前期，选择性剖宫产… 易错填写：医疗性流产
➠大于14周，终止妊娠的原因比较明确，多为母亲本身的问题或胎儿存在某些遗传性疾病或发育缺陷。
病因为主要诊断，O04.～为附加编码。
➠小于14周，终止妊娠的原因往往不是医疗性的，若无并发症及治疗，可使用O04.～作为主要编码。
休克★心源性休克e.g.产妇血压下降，出现急性左心功能不全、心源性休克，病因是为急性左心衰竭所致。主要编码: O75.4 （产褥期心功能不全）★感染性休克e.g.产妇因剖宫产后宫缩乏力，导致阴道大出血，行经阴道子宫填塞后，继发宫腔严重感染，中毒性休克。主要编码: O85 （产后脓毒症 ）附加编码: B95.6★失血性休克e.g.①宫颈裂伤引起自然分娩产后大出血，失血性休克。失血性休克： O71.3②胎窘虽是分娩过程中的严重并发症，是剖宫产的直接原因；但不是造成子宫切除的直接原因。查阅病历：胎盘植入伴出血致产后大出血、失血性休克，最终造成子宫切除。主要诊断： O72.0胎盘因素出血：✪胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；✪取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；✪胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；✪徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。 病理：缺乏蜕膜。再根据绒毛侵入的深度将胎盘植入分为PC、PI、PP。死亡
主诊：死因 附加: O95-O97
➠麻醉剂引起的死亡
妊娠 O29.8
分娩 O74.8
产后/产褥期 O89.8
编码分析 查阅病历资料，获取关键信息 。案例1 孕妇停经39+周，阴道流水一小时入院，10:00宫口开3cm,12:00宫口开 5cm,13:30 宫口仍开5cm，产程无进展。行阴道检查，胎头矢状缝向后移靠近低岬，前顶骨紧嵌顿于耻骨联合后方，该产妇经充分阴道试产，产程停滞，检查为前不均倾位，行急诊剖宫产，产后子宫收缩乏力，24 小时出血1050ml。解析： 产妇进入产程后出现产程停滞，因胎位异常发生梗阻性分娩行剖宫产，查“分娩”﹣梗阻性，找胎头不衔；活跃期停滞，第一产程延长；产后出血为子宫收缩乏力引起的即刻产后出血，剖宫产出血量≥1000ml,查“分娩”，出血，找产后（无张力性）（即刻）主要编码： 前不均倾引起～ O64.8其他编码： 活跃期停滞 O63.0 产后出血 O72.1 胎膜早破 O42.0 孕39周 O26.9 经急症剖宫产术的分娩 O82.1 单胎活产 Z37.0案例2 孕妇停经38周，阴道流水一小时余入院，身高140CM，骨盆外测量无异常，宫口开1cm入产房，临产后血压升高至155/92mmHg；骨盆内测量入口前后径约9cm，坐骨棘间径约8cm，坐骨切迹容两横指，耻骨弓角度约85℃，诊断均小骨盆，急诊行剖宫产，产后24小时出血1100ml。解析： 产妇身高矮小，骨盆内测量三个平面各径线均小于正常值2cm为均小骨盆，骨盆异常所致梗阻性分娩为剖宫产手术指征，查“分娩”-梗阻性；胎膜早破为足月早破，小于24小时产程开始；产后即时出血，剖宫产出血量≥1000ml；妊娠前无高血压，临产后出现的高血压，查“分娩”…主要编码： 均小骨盆 O65.1其他编码： 产后出血 O72.1 胎膜早破 O42.0 临产后高血压 O16 孕38周 O26.9 经急症剖宫产术的分娩 O82.1 单胎活产 Z37.0 案例3 孕妇停经40周，高龄初产，阴道流水1小时入院…头位顺产，自然娩出一男活婴…胎儿娩出后胎盘随即娩出，子宫下段收缩欠佳，出血估计500ml，给予缩宫素 10iu 入液，卡孕栓1mg入肛…解析： 产妇出现产后即时出血的原因是宫缩乏力，为主要诊断（其他诊断及编码分析略）主要编码：继发性子宫收缩乏力 O62.1 其他编码：产后即时出血 O72.1 胎膜早破 O42.0 孕40周 O26.9 头位顺产 O80.0 单胎活产 Z37.0 质量要求✪国家卫健委已连续三年（2021-2023）将“降低阴道分娩并发症发生率”列为国家医疗质量安全改进目标。减少阴道分娩并发症，特别是发生率高，对孕产妇生命安全威胁最大的产后出血的发生。✪要求改进产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，提高疾病诊断和手术操作的记录、编码和统计的准确性，做好产科数据质量管理。结语： 产科编码以病历特征性资料为据，高效辨识不同时期并发症及病因，提升数据准确率。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=39166
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
