2022-05-10江苏中医药1078
卑惵是一种以志薄而胆怯、心中常歉而畏惧见人为主要特点的情志疾病，表现为情绪低落、自卑自责、紧张害怕，行为可见警觉性增高、回避人际交往等，与西医的社交恐怖症、抑郁症等精神疾病类似。唐启盛教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市首届中青年名中医，从事脑病工作40余年，学验俱丰。唐师认为，鉴于七情五志的复杂性，情志疾病也非单一而论，卑惵为恐惧与自卑的兼证，是焦虑症、抑郁症、恐怖症的共病或兼具其部分症状，而非单一的情志疾病。唐师认为卑惵这一病证的好发人群性格特征主要为胆怯、多疑、内向，但是目前对此病证本身的认识并不全面，且多拘泥于古籍描述。唐师总结，本病兼有恐惧和自卑的特点，郁而自卑，诸郁皆属于肝，恐则伤肾，七情伤肝伤肾，而恐惧和自卑尤其与肝肾密切相关，故可从肝肾理论研究卑惵以补充历代医家对此认识的不足。笔者有幸跟师学习，现将其从肝肾论治卑惵之经验总结如下。
1卑惵溯源
1.1卑惵之病名
卑、惵二字最早记载于《伤寒杂病论·平脉法》：“卫气弱名曰惵，荣气弱名曰卑，惵卑相搏，名曰损”，用以解释以气血虚损为病理基础的一种脉象。《注解伤寒论》[1]中对卑惵二字的含义做了进一步解释：“惵”为心中气动迫怯，“卑”为心中常自羞愧。可知卑惵二字意指胆怯、羞愧的心理和情绪。明代方有执在《伤寒论条辨》[2]中也有相似的认识：“惵，震惧也。言卫气不足者，则心常自怖。卑，伏下也。言荣气不足者，则心常自抑。”戴原礼在《证治要诀·惊悸怔忡》[3]篇中第一次将“卑惵”作为病名，并详细描述其发病特征：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵之证。”至此以后，卑惵被确立为以情绪低落、心中常有所歉和见人惊避、心有胆怯为主要临床表现的一种情志疾病。
1.2卑惵之病因病机
成无己认为：“损者，五脏六腑之虚惙也”，“惵者，心中气动迫怯。卫出上焦，弱则上虚，而心中气动迫怯也。卑者，心中常自羞愧”。即卑惵的病因是由脏腑亏虚，荣卫因此失去滋养，致上焦之心不能发挥主神明的功能。《证治要诀》对卑惵的病因进行了阐述，言本病“以血不足故”，认为血虚是本病发生的基础，血虚则荣卫无所养，荣卫弱则致卑惵，并予“谷神嘉禾散，加当归半钱，黄芪半钱”治之，意通过补益脾胃，使气血生化有源，其理论对后世产生了一定的影响。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·怔忡源流》[4]中记载：“卑惵，心血不足病也。与怔忡病一类，其症胸中痞塞，不能饮食，如痴如醉，心中常有所歉，爱居暗室，或倚门后，见人即惊避无地，每病至数年，不得以癫症治之也。”沈氏认为卑惵病性为虚证，病位主要在心，心血亏虚是该病的主要病机，并将患者心理上的胆小怯懦、自卑害怕和行为上的活动受限、回避社交等怪异特征做了生动的描述。同时对该病的预后做了判断，认为本病病程长，并强调与癫症的治疗方向有所不同，且给出治疗方剂“天王补心丹、人参养荣汤和古庵心肾丸”，治疗以补益心血为主，兼顾肺、肾等脏腑虚损。其他医家如林佩琴、张璐在《类证治裁》《张氏医通》中对本病亦有相似的论述。
总览历代医家的论述及方药可知，前人认为血虚为卑惵的主要病机，治疗以养心为主要切入点，兼顾补肺、健脾、滋肾，达到补心血、宁心神的目的。而情志病具有综合性、复杂性的特点，单从心血亏虚概括所有卑惵病机尚有不足。唐师从五脏角度剖析，认为肾虚肝郁是卑惵较为明确的临床证型。
2肾虚肝郁，卑恐不已
肝在志为怒，情绪不遂多责于肝气郁滞。唐师指出，肝为情志活动的枢纽，肝气郁结是卑惵的致病因素，肝遏不疏与卑惵常见的情绪低落、抑郁沉闷和自卑、自责等负性认知表现相合。“随神往来者谓之魂”，卑惵可见惊悸恍惚、多疑等肝魂不定之表现。肾在志为恐（惊），唐师认为肾虚是卑惵的致病基础，《灵枢·经脉》论肾足少阴之脉为病可表现出“心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”。卑惵者多肾气不足，惊恐更易乘之，对外界一般刺激过度警觉和惊慌，故常有胆小易惊、躲避怕人之表现。乙癸同源，肾水亏则肝木不济，阴不敛阳，肝之疏泄不畅更甚，进一步加重烦躁、抑郁等异常情绪。唐师认为，肾虚肝郁病机贯穿卑惵发生发展的始终，是辨证施治的重要理论基础。
3益肾调肝，消卑除惵
针对卑惵病因病机，唐师强调治宜益肾补虚、调肝颐神，并辅以运动、心理调护。唐师认为肾虚肝郁，母子同病，治宜益肾调肝、滋母助子，应本着治肝必治肾、补肾必疏肝的治疗原则，肝肾同治。治疗肾虚肝郁型卑惵，唐师运用经长期临床实践总结出的经验方“颐脑安魂定志汤”化裁，其药物组成为刺五加、柴胡、郁金、贯叶金丝桃、天麻、紫石英、生龙齿、磁石、鸡内金、巴戟天、山萸肉、黄精等。刺五加临床常用于治疗神志病，《名医别录》称其“补中益精，坚筋骨，强志意”[5]，且可“阳人使阴，阴人使阳”[6]，故唐师重用刺五加为君药以补肾虚、强神志，调肝肾之气，达益肾调肝、收魂定志、消卑除惵之目的，用量为30～60g。柴胡、贯叶金丝桃、天麻疏肝平肝为臣药，唐师认为肝是神志活动调控的枢纽，柴胡为疏肝理气之要药，贯叶金丝桃清热疏肝解郁，天麻平肝止惊，三药合刺五加增疏肝养肝平肝之功，养肝体、平肝用，肝和则魂定，自卑得以消除。生龙齿、紫石英、磁石重镇安神，引药入肾，唐师擅长应用金石类药物，并且用量较大，取“重可去怯”之意，重剂既可以重则下沉以镇肝滋肾，又可宁神定志，肾精充足，怯弱则无[7]。见肝之病，知肝传脾，故予鸡内金、焦三仙等固护脾胃，并防金石药物伤及脾胃。巴戟天、山萸肉、黄精增强补肝肾之力，巴戟天补肾助阳，肾阳充足，恐惧则有所化，黄精补虚填精，有善补阳者必于阴中求阳之意，山萸肉补肝肾、敛精气，三药合用阴阳并长，助君药补益肝肾、安魂定志。诸药配伍，益肾调肝，使魂收志定，精神内守，卑惵自消。如阳虚较重者，可加重巴戟天用量，增强补肾定志之功，唐师认为巴戟天虽为补阳之药，但无助湿热之虞，用量大亦无生热之忧，用量可在20～30g；伴失眠者，可加首乌藤、炒酸枣仁、远志以养心安神。唐师强调柴胡疏肝力强，大开大合，久用恐劫伤肝阴，可配伍白芍以敛肝阴，一旦肝郁得解，则中病即止。
4验案举隅
李某，女，61岁。2021年4月9日初诊。主诉：懒动少语，时有胆怯恐惧，畏惧见人，喜暗居住8月余。患者于2020年8月无明显诱因出现懒言少语、情绪低落、疲乏懒动、不喜出门，近日来情绪愈加低落[]，疲劳懒动，食欲欠佳，主动性降低，体重下降，睡眠时长减少。刻诊：面无表情呈无欲状，情绪低落，懒动不语，紧张害怕，回避与人的交流，喜暗居住，不愿出门，腰膝酸软，小便清长，大便正常，夜眠欠佳，入睡困难，饮食一般，舌淡苔白，脉弦，左关脉动甚，双尺脉弱。西医诊断：抑郁，焦虑状态；中医诊断：卑惵（肾虚肝郁证）。西医治疗予口服氢溴酸西酞普兰片20mg/d。中医治以益肾调肝、颐神定志。方选颐脑安魂定志汤加减。处方：刺五加30g，柴胡15g，贯叶金丝桃10g，天麻20g，磁石20g（先煎），鸡内金15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，焦山楂15g，生龙齿15g（先煎），紫石英30g（先煎），巴戟天20g，山萸肉15g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服用。
2021年4月16日二诊：患者主动性增加，可自己诉说病情，称心里略感踏实，能尝试与人交流，仍感觉紧张害怕，有疲劳感，腰膝酸软，夜眠较前好转，小便清长已缓解，大便正常。舌淡苔白，脉弦，左关脉为着，双尺脉弱。初诊方去柴胡，加郁金30g，增巴戟天用量至30g，7剂。嘱患者调畅心情，适当活动。
2021年4月23日三诊：患者主动与医生交流，面容舒缓，语量较前增多，称自觉心中安静，能主动与亲人交流，腰膝酸软明显减轻，但睡眠未见缓解，二便均正常，饮食可。舌淡苔白，脉弦，左关脉已无动甚之感，双尺脉弱。二诊方加首乌藤15g、炒酸枣仁30g、远志15g，14剂。
2021年5月7日四诊：患者主动前来就诊，诉略有疲劳感，饮食正常，二便调。舌淡苔薄白，脉弦，双尺脉弱。三诊方加黄精15g，14剂。
2021年5月21日五诊：患者已无担心、恐惧心理，能自己做家务，并可与他人正常交流，夜眠可，饮食正常，二便调。舌淡苔薄白，脉弦。四诊方去首乌藤、酸枣仁、远志，14剂。
后门诊随访，患者病情平稳，未见反复。
按：本案患者长期情志抑郁，诸郁皆属于肝，肝失疏泄、气机失调，则夜眠难安，心中自卑胆怯；患者年老，肾精本已不足，复受情感所伤，肾在志为恐，故紧张恐惧进一步加重。肝属木，肾属水，肝为肾之子，且肝肾同源，母子互损，肾虚肝郁相互累及，肝气虚则恐，恐亦伤肾，故患者发为卑惵，症见自卑胆怯、易恐易惊，行为上则疲劳懒动、过度警觉、畏人畏光、塞牖处暗、回避与他人交流，并伴有腰膝酸软、小便清长。脉象亦具有典型特点，关弦尺弱，随病以消。左关候肝，肝病则弦，尺脉候肾，肾虚而弱，故可见脉弦，双尺脉弱。首诊见患者年老体衰、自卑胆怯、紧张害怕、喜暗居住、腰膝酸软，可知其病机为肝气郁滞，肾气不足，魂失所养，神志难安，唐师辨为肾虚肝郁证，治以益肾调肝为法。方以刺五加、巴戟天、山萸肉补益肝肾；柴胡、贯叶金丝桃、天麻疏肝平肝；生龙齿、紫石英、磁石重镇安神、引药入肾，并且重可去怯；鸡内金、焦三仙防止金石药物伤脾。全方补肾疏肝，补中有疏，滋母助子，母子同治，使阴阳平衡，神安志定。二诊时患者仍有过度紧张恐惧、腰膝酸软症状，故在初诊方基础上加强补肾之力，巴戟天加量以补肾阳，并易柴胡为郁金继续疏理肝郁。三诊时患者主动性增强，语量增多，紧张恐惧之色大减，左关脉象无动甚之感，肝郁得以疏解，症状明显好转，但患者夜眠仍欠佳，老年失眠症病位核心在肾，肾精亏虚是其病机基础[8]，故在二诊方益肾调肝基础上加首乌藤、酸枣仁、远志益肾安神以改善睡眠。四诊时患者仍略有疑惧、疲劳，继续加强补肾之力，加黄精补肾填精，合巴戟天以阴阳并长，使肾精得充，肾气得复，则魂定志收，行动语言如常。五诊时患者自觉诸症悉除，睡眠好转，故去首乌藤、酸枣仁、远志。效不更方，嘱患者坚持服用。
卑惵肾虚肝郁型患者往往更易形成虚实夹杂之证，本案患者既有回避社交、不出门、少言语、少活动、少饮食等虚证，又有多虑不绝等实证。唐师采用补肾调肝之法，益肾补虚、调肝颐神，兼顾恐惧与自卑，虑患者肝魂内动、真气不从，取“重可去怯”之意，予重镇安神药以镇肝滋肾、宁神定志，使真气从之，精神内守。
参考文献
[1]张仲景，着.成无己，注.注解伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2012：25.
[2]方有执.伤寒论条辨[M].北京：中国中医药出版社，2009：164.
[3]戴原礼.秘传证治要诀及类方[M].北京：中国中医药出版社，1998：102.
[4]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京：人民卫生出版社，2006：163.
[5]陶弘景.名医别录[M].北京：中国中医药出版社，2013：202.
[6]雷敩.雷公炮炙论[M].上海：上海中医学院出版社，1986：33.
[7]唐启盛，孙文军.精神疾病应用金石类药物的思考[J].世界中医药，2021，16（20）：3073.
[8]杨瑞涵，曲淼，孙文军，等.从肾虚血瘀论治老年失眠症[J].现代中医临床，2021，28（1）：55.
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