关键词：持续性发热；手心汗出；怕风怕冷；方证辨证；需遵循古法用药后将息法
病例实录
鞠某，女，28岁。初诊日期：2016年7月7日。
主诉：术后持续发热14天。
现病史：患者2016年6月17日，于某医院行“左膝关节前交叉韧带重建术”，手术顺利，术后一切正常。6月23日晚患者自觉发热，时测体温37.7℃，查血常规：中性粒细胞比例、血小板计数稍高，生化：C-反应蛋白20.73mg/L，其他指标均未见异常，未予特殊处理，后一周患者体温波动在37℃~39℃之间，以下午、晚上体温较高，晚上8点可升至38℃以上，临时予吲哚美辛栓剂纳肛，大汗后体温可降至37℃，次日复发，中西医治疗罔效。7月29日时症：下午3-4点寒战，继而发热，晚上可达38℃以上，全身无汗，惟手心汗出，纳差、眠差，大便秘结，小便正常，时予小柴胡汤去人参加桂枝三两，当晚大便下，体温正常，诸症缓解，后几天持续性低热，体温波动在36.5℃~38℃之间，更予小柴胡汤无明显改善。7月6日体温再次升高至38.5℃，患者及家属十分苦恼，遂延余诊治。
刻下症：持续性发热，体温波动在36.5℃~39℃之间，下午无明显寒战，晚上可升至38.5℃，临时予西药可降至正常，全身乏力、无汗，双手手心汗出，怕风怕冷，口干，无口苦，纳少、眠差，二便正常。
查体：舌淡，苔薄黄，脉虚数。
方证辨证
《伤寒论·太阳病脉证并治第五》云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”笔者临床体会到桂枝汤的方证为：发热，头项强痛，怕风，恶寒，有汗，脉浮。本案中患者持续性发热，双手手心汗出，怕风怕冷（恶寒），舌淡，苔薄黄，脉虚数。符合桂枝汤的方证，辨为桂枝汤证。
诊断与治疗
中医诊断：发热 桂枝汤证。
治疗：方用桂枝汤。
桂 枝15g，白 芍15g，炙甘草10g，生 姜15g，大 枣15g。
7剂，免煎颗粒，开水冲服，早、晚各1次，避风，药后喝热粥覆被。
随访：1剂药后患者体温波动在36.5℃—38.4℃，全身微出汗，可自行降温；2剂药后体温基本维持在37℃以下，食欲改善；3剂药后体温恢复正常，手心汗止，精神状态明显好转，纳眠可，二便调。共7剂药后患者未再发作，痊愈出院。
随访1个月未复发。
按语
《伤寒论·太阳病脉证并治第五》说：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。桂枝汤方 桂枝三两 去皮，芍药三两，甘草二两 炙，生姜三两 切， 大枣十二枚 擘。上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物。”
作为《伤寒论》开篇方剂之一，桂枝汤从古至今皆为炙手可热的方子，注者用者比比皆是，多用于太阳中风，营卫不和之证。《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此桂枝汤首次出现之处，众多医家以之为太阳中风总纲。成无己在《注解伤寒论》中说：“阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，荣气弱也。风并于卫，则卫实而荣虚……与桂枝汤和荣卫而散风邪也。”他认为寒伤卫，风伤营，中风乃风邪并于阳，卫阳强而营阴弱，是以中风致营卫不和之因。但诸多医家不以为然，唐容川在《伤寒论浅注补正》中说：“寒当伤卫，风当伤营……血虚则招外风，故风伤血……而究之皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅，故风伤营则归于肌肉中，而营不守卫是以卫气漏出为汗。”他认为是营弱而招致的风邪，私以为无论何种解释，其病机终归为营卫不和，营阴外泄，是桂枝汤证。唐容川认为第12条所述乃“风中太阳之肌腠”之象，用桂枝汤本证，至于本条“头痛，发热，汗出，恶风”则为“推广桂枝汤之用”矣，可无论其为何病，“但见此病，即用此方”。
柯琴亦在《伤寒来苏集》中说：“此条（第13条）是桂枝汤本证，辨症为主，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”并且他认为汗出乃桂枝汤使用最重要的指征，“头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄症同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝症。”笔者亦以为如此。笔者临床体会到桂枝汤的方证为：发热，头项强痛，怕风，恶寒，有汗，脉浮。本案中患者持续性发热，双手手心汗出，怕风怕冷（畏寒），舌淡，苔薄黄，脉虚数，故以桂枝汤调和营卫。
至此，或有疑问，本案患者无汗而用桂枝汤何故？答曰，本案患者虽无汗但其有手心汗不止，廖厚泽老先生云：“汗出者，非大汗淋漓，身潮即可，腋下等处有汗即可（《廖厚泽经方临证传心录》）。”笔者临床体会到，只要身有潮汗，或身体局部如手心、腋下有汗，或者虽汗出不著，但怕风甚者即可使用桂枝汤。
另外，笔者体会到，使用经方时务必遵古人用法，愈是危急，愈是紧急，愈要做到。不仅是药味不能随意加减、药量不能随意改动，服药方式以及药后将息规律均应尽量遵古法，本案患者发热已逾两周，诸药无效之时，予桂枝汤原方，并嘱其卧床覆被喝粥，皆是仲景之意，患者3剂即痊愈。而用颗粒剂实乃无奈之举，若用原法煎煮，收效恐将更速。
本案使用两次小柴胡汤而效果迥异，盖证变之故，证变则方变，如若固执不改，只得无果而终，甚至增重病情。可见，无论病情轻重，只要方证辨证无误，经方之简捷，效果之速，不得不令人惊叹。
方证总结
✦ 桂枝汤的方证是：发热，头项强痛，怕风，恶寒，有汗，脉浮。
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