病例实录
魏某，女，74岁。初诊日期：2011年11月15日。
主诉：咳喘反复发作10年，加重2周。
现病史：患者10年前受凉后出现咳嗽、喘憋等症，就诊于北京丰台区某医院，诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗好转后出院。近10年患者咳喘症状反复发作，曾间断服用西药及中药汤药治疗，但咳喘仍反复发作。
2周前患者因受凉后，咳嗽，喘息加重，自行服用头孢类消炎药及止咳化痰中成药后，病情未见缓解。
刻下症：咳嗽，少量白粘稠痰，喘息憋气，夜间能平卧。口渴，乏力，胸闷，偶有胸部隐痛，时有头晕，纳眠可，大便干，2－3日1次，排尿无力，小便每次量少，夜尿3次/夜。舌红，苔黄厚腻中有裂纹，脉滑数。
查体：舌暗红，苔薄黄，脉浮紧。
既往史及西医查体、辅助检查：2型糖尿病病史11年，现注射胰岛素治疗，血糖控制尚可；糖尿病视网膜病变10年，未予治疗。查体：T：36.9℃，R：20 次/分，Bp：180/90mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心率101次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：动脉血气：二氧化碳分压（PCO2）60.8mmHg，氧分压（PO2）48.1mmHg，氧合血红蛋白（Hb）81.1%，去氧血红蛋白（HHb）15.3%，剩余碱（BE）6.3 mmol/L，细胞外剩余碱（BEec）8.5 mmol/L，缓冲碱（BB）54.4mmol/L，碳酸氢盐（cHCO3）33.9mmol/L，PH值7.486，标准碳酸氢盐（cHCO3st）29.1mmol/L。
西医诊断及治疗：1.慢性阻塞性肺疾病（4级）Ⅱ型呼吸衰竭；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变。西医给予对症的消炎、降糖、降压、化痰等治疗。
方证辨证
本案患者偶有胸部隐痛，咳嗽，少量白粘稠痰，喘息憋气，乏力，胸闷，大便干，2日1次，舌红，苔黄厚腻中有裂纹，脉滑数。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”结合《伤寒论》中小陷胸汤的经典条文及笔者的临床体会，小陷胸汤的主要方证是：正在心下（胃脘或胸前），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。故本案患者方证辨证当为小陷胸汤证。
那为什么此处不用《千金》苇茎汤呢？因为此案患者虽有咳嗽，咳粘稠痰，但无“肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。”等血瘀之象，故在小陷胸汤和《千金》苇茎汤的对比中，笔者认为更应该用小陷胸汤。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”由《伤寒论》的五苓散原文不难得出，五苓散主要方证是：小便不利，口渴，水肿。这即笔者常说的五苓散的三大主症。本案患者口渴，小便不利，双下肢轻度水肿。三大主症齐备，故此乃五苓散证也。五苓散能恢复膀胱气化功能，使之太阳经气通利，水肿得消。
诊断与治疗
中医诊断：喘证 小陷胸汤证 五苓散证。
治疗：方用小陷胸汤合五苓散加减。
清半夏 9g，瓜蒌15g，黄连9g，黄芪30g，茯苓20g，泽泻20g，白术10g，桂枝10g，甘草6g，鱼腥草30g。
水煎服，浓煎至100ml，1日1剂，分2次早晚服用。
上方加减服用14剂后，患者症状大减，偶咳嗽，无喘憋，二便调，双下肢无水肿，患者顺利出院。
出院后守方继续治疗14剂后，症状若失，无咳嗽，无喘憋。
随访至今，病情未见复发。
按语
本案患者为老年女性，外邪犯肺，郁而化热，热炼液为痰，痰热壅闭于肺，致使肺失宣降而表现咳嗽，白粘痰，喘息憋气。这里值得一提的是辨有形痰的寒热，关键在质不在色，稀薄为寒，稠粘属热，这是笔者总结国家级名老中医陈鼎祺主任医师学到的经验（见：何庆勇，李海霞，陈鼎祺. 陈鼎祺治疗肺间质纤维化经验. 中国中医药报，2007年7月20日2767期）。本例患者虽痰色白，但稠粘，故属热痰，患者舌黄厚腻也证实了这一点。
患者久患肺疾，损伤肺脏，日久子病及母，肺脾两虚。肺主通条水道，肺虚水液运行不畅，渐生水湿，水湿内停，故症见双下肢水肿。四诊合参，病属“喘证”范畴，证属“痰热蕴肺，水湿内停”，病性为本虚标实、虚实夹杂，病位在肺、脾、心。本案患者采用小陷胸汤合五苓散加减治疗，旨在化痰清热、化气利水，方证对应，故疗效颇佳。
方证总结
✦ 小陷胸汤的主要方证是：正在心下（胃脘或胸前），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。
✦ 五苓散主要方证是：小便不利，口渴，水肿。
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