跟骨是多发性创伤中最常见的跗骨骨折，在足部损伤患者中发生率为17%。移位的跟骨关节内骨折(DIACF)如果不及时治疗，会造成高度致残性损伤。无论骨折类型或患者特征如何，切开复位内固定(ORIF)的适当手术治疗与良好的预后相关。特别是，准确的距下关节解剖复位和恢复Böhler角是改善功能结果和降低二次距下关节融合率的关键特征。
然而，在复杂的病例中，存在粉碎的夹层碎骨片时，ORIF可能是困难的。由于广泛的术区暴露和容易复位骨折碎片，可延长的外侧入路(ELA)已经成为跟骨骨折的金标准。然而，ELA术后出现手术切口并发症可能性较大，在不同试验中与保守治疗相比并没有展现出绝对的优势。
另一方面，跗骨窦入路（STA）逐渐成为跟骨骨折的标准手术入路。最近的数据显示了STA具有良好的功能和影像学结果，低发病率和低伤口并发症率，使其成为足踝外科医生首选的手术方法之一。然而，STA由于其狭窄的暴露范围，对于没有经验的外科医生处理复杂的跟骨关节内骨折来说是一个挑战，导致了较差的复位质量。
本文将描述一个使用微创STA成功进行DIACF ORIF的分步技术说明。
外科手术方法
患者取侧卧位，手术面朝上（图1）。在脚的下面放置一个凸起来抬高它，使它严格水平。C形臂位于倾斜平面内，以便同时获得后足的真实侧面视图和跟骨轴向视图。如果需要，可以使用小型C型臂，但是下面描述的一些手术步骤通常在透视下进行，特别是在步骤2中，考虑到两个臂之间较小的工作空间，这可能是具有挑战性的。
图1。患者定位和C型臂增强器设置。(A)患者处于侧卧位，手术侧(左侧)朝上。(B)在脚下放置一个凸起，以抬高脚并使其水平。C型臂增强器倾斜放置，以获得(C)真实的侧位视图以及(D)跟骨轴向视图。
外科医生站在病人的背侧，助手站在另一侧。在外踝尖端正下方开始一个5cm的皮肤切口，与朝向第四跖骨底部的后踝皮质成一直线(图2A)。
仔细解剖跟骨结节的侧壁以及近端和远端边缘，为钢板定位做准备。解剖腓骨肌腱的近端很重要，因为这将使下方牵拉更容易。
在腓骨肌腱上方直接切开，进入跗骨窦，小心保护腓骨肌腱鞘。还应注意避免损伤腓浅神经或腓肠神经，尽管这种方法通常与两种神经的轨迹保持安全距离。然后切除跗骨窦脂肪垫，暴露跗骨窦间隙，近侧暴露距下关节，远侧暴露前突。在切口近端暴露距下关节时，必须小心避免损伤跟腓韧带。下一步是用一个大的Cobb从腓骨肌腱下穿过，直截了当地切开外侧跟骨壁。重要的是解剖腓骨肌腱的近端，因为这将使下方牵拉更容易。钝器解剖应在骨膜下进行，并应针对外侧壁以及跟骨结节，以便能够减少骨碎片(图2B)。
图2。左脚的优势观点。(A)皮肤标志和切口。(B)侧壁钝性剥离。
渐进的ORIF方法
成功降低DIACF有4个关键步骤。表1和2除了STA的优点和局限性之外，强调一些技巧来避免这种技术的预期缺陷。
表1
表2
01内侧壁缩小
ORIF的第一步是评估内侧壁的稳定性，即支撑骨碎片，它并不总是稳定的，在半数情况下可以移位。如果内侧碎片稳定，那么我们可以进行下一步。如果不稳定，那么碎片应该被还原和固定。距骨软骨面可以作为复位的模板；通常通过抬高使碎片复位，使其与距骨软骨面完全接触。一旦获得复位，从距骨上表面经皮1.6毫米克氏针用于临时固定内侧壁。钢丝应从胫骨前肌腱的内侧或趾长伸肌腱的外侧开始，以避免损伤前神经血管束。此时的侧位透视可以通过评估内侧距下关节来确定内侧骨折块的位置（图3）。
图3。透视视图(A，侧视图；b，轴位视图)的左脚移位的关节内跟骨骨折，显示内侧壁复位。一旦内侧壁抬高抵靠在距骨软骨面上，就用1.6毫米克氏针通过从距骨上外侧皮质开始的经距骨轨迹将其固定到位。在这种情况下，使用电梯技术进行复位。
02跟骨结节复位
由于跟腱的主要内翻力，骨折的跟骨在轴位视图上通常表现为高度降低和负的Böhler角以及内翻位移。因此，为了恢复正常的后足排列和防止长期后遗症，下面的步骤对于纠正跟骨高度和内翻移位是很重要的(图4）。
图4。透视视图(A，轴向视图；b，侧视)的左脚移位的关节内跟骨骨折显示跟骨结节复位。
两根1.6毫米的克氏针用于将跟骨结节固定到先前固定的内侧壁上。首先使用轴向视图来引导金属丝轨迹，然后使用侧向视图，用于说明该步骤和以下步骤的透视视图取自一个单独的手术病例。
通过一个刺伤切口，一个5毫米的螺纹针从外侧皮质进入跟骨结节的下缘，双皮质固定。然后，该引脚可以用作操纵杆，以便更容易地减少。复位通常需要对结节进行牵引和内侧化，并增加轻微的外翻力矩以避免内翻畸形。荧光透视轴向视图用于确认正确对准。一旦复位，两根1.6毫米的克氏针从粗隆的内侧和下侧朝向内侧壁骨块经皮引入。对于在右脚上进行手术的惯用右手的外科医生来说，左手用于操纵销并保持复位，而右手用于在透视的引导下固定骨折。此时可以拆下5mm螺纹销。斯氏针也可以从后向前插入结节。然而，尽管从后角复位内翻畸形可能更容易，但将它固定在内侧壁碎片上可能更难实现。
03距下关节复位
小心抬高侧壁后，在直接观察下执行以下步骤。应对关节面进行评估，以辨别任何夹层碎片。不能固定和支撑软骨面的小碎片应切除。然后从内侧到外侧进行复位，从解剖学上重建后关节面。内侧小面和距骨小面都用于帮助复位评估，但关键是抬高跟骨后小面以获得与距骨小面的充分接触并恢复距下一致性(图5A).真正的侧向透视视图可以确认在这一点上的减少(图5B).无法获得距下关节的清晰视野应怀疑1个或多个复位不良的距下关节碎片。然而，通过透视检查判断复位有时很难或有偏差，这对于依靠距骨下表面重建跟骨后关节面很重要。评估内侧复位的最佳替代方法是使用距下关节镜，该方法已被证明能改善后侧小关节的复位。14然后用一个或两个2.7毫米的拉力螺钉将距下关节固定在软骨下间隙，双皮质固定，目的是尽可能将最长的螺钉固定到内侧支撑骨皮质。在脚严格水平的情况下，通常直的垂直轨迹会瞄准该区域。跟骨轴向视图可用于确认螺钉长度(图5C).重要的是将螺钉头充分沉入外侧皮质，以避免与钢板碰撞。此时，必须评估软骨下间隙，以决定是否需要额外的植骨来支撑距下关节。侧壁最终还原到其位置，为板定位做准备。
图5。左脚移位的跟骨关节内骨折的距下关节复位术。(A)腓骨肌腱回缩后的术中俯视图(*)。跟骨小平面(C)相对于距骨小平面(T)升高，并固定在跟骨内侧部分。(B，C)透视视图(B，侧视图；c，轴向视图)确认关节复位。一个或两个2.7毫米方头螺钉可用于固定。在这种情况下使用了插管设计。侧位视图(B)对确认距下关节复位很重要，轴位视图(C)对确认螺钉长度很重要。
04使用外侧跟骨钢板进行内固定
ORIF的最后一步是用坚固的结构固定剩余的跟骨碎片。资深作者(助理教授)的首选结构是使用经皮解剖跟骨骨折钢板(佛罗里达州那不勒斯Arthrex)。钢板的后端首先被直接引入以覆盖跟骨结节。用于引入粗隆针的刺伤可用于辅助钢板定位。然后将板的前端定位成在解剖学上与前跟骨突对齐，小心避开跟骰关节。中间节段应该自动对准距下关节的软骨下区域(图6)。
图6。腓骨肌腱回缩后移位的左脚跟骨关节内骨折的术中距下关节俯视图(*)。钢板支撑跟骨(C)的外侧壁，中间部分覆盖拉力螺钉。白色虚线表示小切口，首先用于引入经跟骨复位针，其次用于插入针对跟骨结节的螺钉。
侧视图用于确认板的定位(图7A).然后使用加压和锁定螺钉进行固定。至少1枚螺钉应用于钢板的3个节段中，以获得稳定的结构。根据最终结构的骨质量和稳定性，可以使用额外的螺钉。跟骨结节螺钉可以通过第二刺伤切口引入。距骨下和前突螺钉可以通过主切口引入。中段固定通常首先使用3.5mm的压缩螺钉穿过板的椭圆形孔来压缩板并减小侧壁。其余的螺钉在穿过锁定导向件预钻孔后锁定在板上。然后拍摄侧视图和轴向视图以确定螺钉的长度和位置，小心避免任何关节穿透(图7B和C)。
图7。透视视图(A，B，侧视图；c，轴位视图)显示用跟骨锁定板内固定的左脚移位的关节内跟骨骨折。(A)通过侧视图确认正确的板定位，并且固定板前端的临时线允许在插入第一加压螺钉之前精细控制板位置。解剖复位是通过恢复跟骨高度和距下关节(B)以及恢复跟骨轴(C)来实现的。
关闭
皮下层用简单的间断缝线缝合。使用3.0号尼龙缝线以连续方式缝合皮肤。最好使用不可吸收的缝线，以避免任何额外的皮肤炎症风险，并且在伤口愈合延迟的情况下，可以保持超过2周。
术后康复
使用踝关节处于中性背屈的后夹板2周。被动和主动活动范围从第三周开始。患者穿着步行靴保持非负重8周，然后在影像学评估后开始完全负重(图8).在这一点上，物理治疗将集中在渐进强化，本体感觉和正常步态恢复。从第四个月开始，允许恢复低强度的运动，术后6个月恢复完全的运动。
图8。术后放射照片。a、横向；b，轴向。
讨论
本文介绍了一种通过STA对跟骨关节内骨折进行内固定的逐步手术方法，这对于获得解剖复位是一个挑战。
DIACF的手术治疗已被证明可以改善功能结果，长期预防晚期创伤后骨关节炎(OA ),并降低继发性融合率。Buckley和加拿大骨科创伤研究(COTS)小组进行了一项多中心随机对照试验(RCT ),纳入了471名DIACF患者，显示手术治疗比非手术治疗有更好的结果。COTS组还确定了与创伤性关节炎和二次距下融合相关的风险因素。Bolher角减小的患者需要行2次关节融合可能性提高10倍。Sanders IV型骨折需要融合的可能性增加了5.5倍。同样，gren等人对76名DIACF患者进行了RCT。在8-12年的随访中，他们显示了手术组更好的功能结果和更低的创伤后OA患病率。更重要的是，发现Bolher角和关节面修复与较好的结果相关。结合来自不同随机对照试验的证据，也显示了手术治疗对发生创伤后骨关节炎的长期益处和继发性距下融合的必要性。此外，与初始非手术治疗相比，初始ORIF与症状性距下OA距下融合后更好的功能结果相关。因此，适当减少DIACF不仅对确保改善短期功能结果很重要，而且对长期结果也很重要，这对大多数患者来说可能会改变生活。
另一方面，跟骨骨折的手术治疗可能以多种并发症为代价，这可能接近20%。21这些包括感染、皮瓣坏死、神经血管损伤、复位不良、植入物相关问题和骨不连。虽然STA确实会出现这些并发症，但大多数都是在ELA中出现的。这部分是由于与STA相比，ELA上写的文献数量更多，STA只是在最近才获得更广泛的使用。因此，在治疗DIACF的决策过程中，病人的选择和手术的时机是至关重要的。
DIACF的最佳治疗方案仍有争议。经STA切开复位内固定治疗跟骨骨折因其安全性逐渐受到重视。最近的证据比较了非手术和手术治疗，包括标准ELA和STA，考虑到良好的影像学结果和较低的切口相关并发症，支持微创方法。特别是，接受STA的患者表现出96.4%的满意率。STA已被证明对于DIACF的减少是可靠的，因为在Sanders II型和IV型中，ELA和STA之间的射线照相减少是相似的。因此，在DIACF的外科治疗中，通过STA的ORIF可能是一个更安全的选择。本文强调了重要的步骤及手术技术，当使用STA治疗DIACF时，遵循这些步骤可以使手术过程顺利，并减少术后并发症。
结论
复杂跟骨骨折的解剖复位可以通过使用STA的逐步方法实现。按顺序遵循图示步骤可以使复位更容易，目的是解剖复位和更好的功能结果。
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