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潘毅工作室
潘毅讲堂
2023-10-25 12:01
发表于广东
本 期 导 读
上周一文，我们聊了《失眠，如何辨证分型？》 ，本文就根据前文的辨证分型，聊聊它们对应的常用方。
1. 肝郁化火证
治法：清肝解郁
代表方：加味逍遥丸
组成：柴胡，薄荷，当归，白芍，茯苓，白术，甘草，丹皮，栀子，生姜
《黄帝内经》言，”肝藏血，血舍魂”。肝为魂之住所，魂不安宁人就睡不安稳。
现代人工作压力大，容易情绪不舒，难免影响肝气条达。气机一旦升降受阻，结聚不得升发则郁；肝气一旦郁结，清阳不升，就容易头晕目眩，胁肋或乳房胀痛；进而肝郁化火，热扰魂动与热扰心神，多梦浅眠的情况就很容易出现。
加味逍遥丸对应的病机就是肝失疏泄，气郁化火。
方中用柴胡疏肝解郁，又妙用少量薄荷升发疏泄，清散肝经郁火，导引而不壅塞，使气机恢复正常运行。
当归补肝血，白芍柔肝，肝血得养，魂可安，加之甘草合百芍缓急止痛，可解决头、胁肋、乳房胀痛等痛症。
见肝之病当先实脾，故配以白术、茯苓等健脾之品；生姜一可助脾胃之健，又可防丹皮、栀子的寒凉伤脾胃。
因日久肝郁化火，不是单纯疏肝调气可以解决的。火郁则发之，用柴胡、薄荷等疏肝透散郁火，再辅以丹皮善清血中伏火，而肝藏血，故对于肝郁引起的火郁颇为适当；栀子则在清肝热的功效之外，还能清心除烦，无疑增强了治疗失眠多梦的疗效。
民国名医冉雪峰言此方“和内和外，和气和血，泛应曲当，借用处甚多”，可见，加味逍遥丸不局限于妇科应用，心理、精神及睡眠相关病患也常用。
若失眠严重，还可以加上龙骨、牡蛎等重镇安神之品。
2. 心肝火旺证
治法：清肝泄热
代表方：龙胆泻肝汤
组成：龙胆草，栀子，黄芩，柴胡，泽泻，当归，木通，车前子，生地，甘草
方中龙胆草善于泻肝胆实火，清泻肝胆湿热；
黄芩、栀子善于泻火清热，黄芩泻上焦火，栀子清心除烦；柴胡疏肝解郁；泽泻，木通，车前子，善于利湿通淋；当归、生地滋阴养血以柔肝，以制肝火之刚；甘草和中缓急，调和诸药，全方没有一味治失眠的药。
但对于因心肝火旺导致的失眠，清了肝火与心火，多能睡个好觉。
当然，失眠严重者，还是应该加安神药，比如清心镇心安神的朱砂、重镇安神的龙骨、磁石等。
3. 痰热扰心证
治法：清化痰热，宁心安神
代表方：黄连温胆汤
组成：法半夏，陈皮，枳实，竹茹，茯苓，甘草，生姜，黄连
《古今医统大全·不寐候》言：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。……清痰抑火之法也”。
方中半夏降逆和胃，燥湿化痰，引阳入阴；枳实行气消痰；竹茹清热化痰，凉心除烦；陈皮理气燥湿化痰；茯苓健脾渗湿，与甘草、生姜一起益脾和胃，以绝生痰之源。黄连清心除烦，泻火解毒。
如心神不宁情况较重，可重用茯苓，并加朱砂、龙骨。
4. 心脾两虚证
治法：补养心脾，益气生血
代表方：归脾汤
组成：党参，黄芪，白术，当归，远志，茯苓，龙眼肉，酸枣仁，木香，生姜，大枣，甘草
《景岳全书·不寐》篇中记载: “血虚则无以养心，心虚则神不守舍，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”。这正是对心脾两虚导致的失眠的描述。
方中龙眼肉、酸枣仁、远志养血宁心安神；党参、白术、茯苓、炙甘草是为四君子，强健脾胃，使气血生化有源，茯苓也具安神之功；黄芪、当归气血双补，为当归补血汤；加陈皮、大枣、生姜进一步加强健脾养胃之功，大枣尚可养血安神；木香理气醒脾，使补而不滞。
全方共凑益气健脾，养血安神之功效。此方自有安神药，所以一般不需另加安神药。
5. 心肾不交证
分两种情况：
（1） 肾阴虚+心火旺证
治法：滋肾阴，清心火，安心神。
代表方：天王补心丹
组成：柏子仁，酸枣仁，天冬，麦冬，生地，当归，丹参，玄参，人参，桔梗，朱砂，茯苓，远志
方中生地甘寒，能滋心肾之阴且凉血，所谓壮水以制虚火。
天冬、麦冬、玄参滋心肾之阴而降火。酸枣仁、柏子仁养心安神。当归补血润燥。共助生地滋阴补血，养心安神。
茯苓、远志养心安神。人参补气以生血，且能安神益智。五味子收敛耗散之心气，并能安神。丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生。朱砂清心镇心安神，以治其标。
桔梗载药上行，使药力缓留于上部心经。
本方滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，但以补心治本为主，共奏滋阴养血，补心安神之功。
该证也可以用麦味地黄丸。方中六味地黄丸补肾阴，麦冬滋心阴且清心，五味子酸甘化阴，又能敛心安神。
(2) 肾阳虚+心火旺（阳虚阳浮/上热下寒）证。
治法：交通心肾
代表方：交泰丸
组成：黄连、肉桂
方中以黄连为君药，苦寒入心，清降心火。佐以辛甘热之肉桂，温助肾阳，引火归元。二药相伍，使心火得降，肾阳得复，肾水上承，心肾相交，《韩氏医通》赞其“能使心肾交于顷刻”。这里加上茯神，宁心安神，健脾以旋转中州，可使心肾更易相交；当然，朱砂、龙骨、牡蛎等重镇安神药也可助心火下降以交于肾。
6. 心胆气虚证
治法：益气镇惊，安神定志
代表方：安神定志丸
组成：人参，龙齿，茯神，茯苓，菖蒲，制远志
人参：补益心胆之气。
龙齿镇惊定志安神，茯神宁心养心安神。
茯苓补脾宁心；石菖蒲、远志化痰开窍安神。
安神定志丸主要是补气以安神。补气最有名的就是人参，主补五脏六腑气虚，心虚胆怯，补心胆气虚，须用人参，其它补气药不具备同时补心胆之气的功效。
7. 心肝阴血虚证
治法：养血补肝，宁心安神
代表方：酸枣仁汤
组成：酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎
方中酸枣仁：补心肝阴血，宁心安神
知母：滋阴清虚火以宁神
茯苓：健脾化痰宁心
川芎：调血疏肝
甘草：和中，调和诸药。
加减用药：烦躁加丹皮、栀子、珍珠母；心悸、神志不宁，可加生龙骨、生牡蛎；酸枣仁最常配的CP是柏子仁，夜交藤、合欢皮也常与之配。
就安眠而言，酸枣仁是效果比较好的药。酸枣仁汤是治疗失眠的常用方，张仲景《金匮要略》 里说 “虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之” 。
酸枣仁的常用量是6-15克，但重用安眠效果更好，比如用到30g，但近来酸枣仁价格猛涨，如果连续一段时间用，需要有一定的经济能力。
失眠的证治其实蛮复杂的，两篇文章不可能穷尽，这里聊的仅为常见者。
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