本文将从胫骨隧道定位、移植物置入及固定等方面，介绍膝关节后外旋转不稳定的治疗技术之一——腘肌腱重建技术。
一、胫骨隧道
腘肌腱重建的胫骨隧道定位于腘肌腱的腱腹交界处（图1中白色粗箭头所示），位置深在，且由于腓骨的阻挡，此处难以直视下定位，需要依靠术者手指触摸定位。
在屈膝90°位，经过后外复合体重建切口显露的第2个筋膜窗口（图2中蓝色箭头所示），显露腘肌腱重建的胫骨隧道位置。第2个筋膜窗口的前缘是外侧副韧带，后方是腓肠肌外侧头，下缘是股二头肌腱，术中需要使用深拉钩将腓肠肌外侧头向后牵拉，显露后关节囊和腘肌腱的腱腹交界处。由于术中难以显露，此处笔者使用标本说明腘肌腱重建的胫骨隧道定位方法（图3、4）。
图1 右膝后外复合体重建手术中显露的3个筋膜窗
白色箭头：髂胫束窗，位于股骨外上髁，用于显露外侧副韧带和腘肌腱的股骨附丽点；蓝色箭头：髂胫束与股二头肌间隔，用于显露外侧副韧带中段；黑色箭头：股二头肌下缘窗，用于游离腓总神经
图2 腘肌腱重建胫骨隧道定位方法
左膝关节标本，后外侧观。图中白色圆圈即为腘肌腱重建的胫骨隧道口位置，距离外侧胫骨平台关节软骨距离约1cm，距离后交叉韧带的外缘（图中PCL和白色箭头所示）约1cm（PCL：后交叉韧带，LM：外侧半月板腘肌腱裂孔的位置，LCL：外侧副韧带，popT：切断的腘肌腱）
图3 腘肌腱重建的胫骨隧道位置
左膝关节标本，后外侧观。可以看到腘肌腱重建的胫骨隧道口（白色箭头），位于上胫腓联合的后内侧、腘肌腱走行的浅沟内，距离关节软骨和后交叉韧带内侧缘分别1cm（PCL：后交叉韧带，LM：外侧半月板后角，LCL：外侧副韧带）
如图2的左膝关节标本所示，腘肌腱重建的胫骨隧道口位于图中白色圆圈的位置，距离外侧胫骨平台关节软骨约1cm，距离后交叉韧带（图中标注为PCL）的外缘（图中白色箭头所示）约1cm。术者经过第2个筋膜窗口，首先用手指触摸感觉到上胫腓关节，然后沿着上胫腓关节内侧的浅沟向深处触摸，定位腘肌腱的胫骨隧道的后方出口。胫骨前方的隧道入口位于Gerdy结节旁，将后外侧切口的远端适度做皮下剥离，显露Gerdy结节。在Gerdy结节外侧做2cm左右的筋膜切口，适度剥离胫前肌，使用前交叉韧带胫骨导向器定位在Gerdy结节的胫骨隧道入口，在手指触摸定位辅助下，将前交叉韧带胫骨导向器定位在胫骨后方的隧道出口，钻入导针。当感觉到导针即将穿透胫骨后方皮质的时候，移除前交叉韧带胫骨导向器，用手指触摸感觉导针穿透胫骨后方皮质，防止导针刺穿后方的重要血管神经。腘肌腱重建的胫骨隧道出口位置如图3中白色粗箭头所示。
二、移植物置入
首先使用异物钳将牵引线由腘肌腱胫骨隧道自前方向后穿入，在手指触摸引导下，使用弯钳将牵引线由第2个筋膜窗口引出待用。然后使用异物钳夹持股骨隧道牵引线，经过髂胫束和外侧副韧带深层，穿过外侧半月板的腘肌腱裂孔，进入胫骨后方区域，通过第2个筋膜窗口引出体外。最后，将腘肌腱移植物的两端分别套入股骨和胫骨牵引线的线袢，分别拉入股骨和胫骨隧道（图4）。
三、移植物固定
首先在屈膝90°位固定后交叉韧带移植物。然后在屈膝30°位、胫骨旋转中立位拉紧腘肌腱移植物两端，使用7mm可吸收挤压螺钉分别固定移植物的股骨侧和胫骨侧。
图4 腘肌腱重建的移植物
左膝关节标本，后外侧观。可以看到腘肌腱重建的移植物（黑色细箭头），经过外侧副韧带深层和外侧半月板的腘肌腱裂孔，进入胫骨隧道（白色箭头）（PCL：后交叉韧带，LCL：外侧副韧带，popT：切断的腘肌腱肌腹部分）
四、病例示例
病例1：
患者男性。摩托车伤致右膝后交叉韧带、后外复合体损伤。术中见外侧副韧带在靠近腓骨头基底处撕裂，腘肌腱在股骨附丽点附近撕裂，均累及韧带的实质部。术中进行后交叉韧带重建、外侧副韧带重建和腘肌腱重建（图5-11）。
图5 右膝C型后外复合体损伤的病例示例
图中左侧弯钳夹持的是向近端翻起的外侧副韧带残端，该韧带自腓骨附丽处撕裂。图下方弯钳夹持的是腘肌腱残端，自股骨附丽点附近撕裂。白色粗箭头所指为外侧副韧带重建的股骨隧道，黑色细箭头所指为腘肌腱重建的股骨隧道，白色细箭头所指为腘肌腱重建的胫骨隧道牵引线
图6 行腘肌腱重建
图中弯钳夹持的是腘肌腱的残端，显示其走行方向，指向腘肌腱重建的股骨隧道。白色细箭头所指为腘肌腱重建的股骨隧道牵引线，黑色粗箭头所指为腘肌腱重建的胫骨隧道牵引线
图7 术后1年，膝关节后向和内翻应力像评估稳定性
A：患侧膝关节后向应力像显示胫骨后移1.9mm；B：健侧膝关节后向应力像显示胫骨后移2.4mm，患侧与健侧的侧-侧差值为1.5mm-2.4mm=-0.9mm；C：患侧屈膝30°内翻应力像显示外侧关节间隙张开9.4mm；D：健侧屈膝30°内翻应力像显示外侧关节间隙张开7.2mm，患侧与健侧的侧-侧差值为9.4mm-7.2mm=2.2mm
图8 术后1年检查
胫骨外旋试验显示侧-侧差值为33°-38°=-5°
图9 术后1年检查
膝关节活动不受限，与对侧相同
图10 右膝术后1年进行关节镜检查
外侧沟可见重建的腘肌腱韧带移植物（图中popT所示）（LE：股骨外髁）
图11 术后1年的MRI
A：可以看到连续的腘肌腱移植物（白色细箭头）；B：腘肌腱重建的胫骨隧道位置（白色粗箭头）；C：腘肌腱重建的股骨隧道位置（黑色细箭头）和胫骨隧道位置（黑色粗箭头）
病例2：
患者男性，21岁。摩托车伤致右膝关节后交叉韧带损伤，后外复合体损伤（C型）。术前胫骨外旋试验显示侧-侧差值为10°，术中进行关节镜检查，显示外侧沟通过试验（ ）。此例患者进行了关节镜下后交叉韧带重建，后外侧切开的外侧副韧带重建和腘肌腱重建（图12-20）。
图12 胫骨外旋试验
患者男性，21岁。摩托车伤致右膝关节后交叉韧带损伤，后外复合体损伤（C型）。胫骨外旋试验显示侧-侧差值为57°-47°=10°
图13 外侧沟通过试验
右膝术中关节镜检查外侧沟通过试验，关节镜能够顺利进入后外室，为外侧沟通过试验阳性，确定为腘肌复合体损伤。A～F：关节镜逐渐通过腘肌腱与股骨外髁之间的间隙，进入后外室的动态过程
图14 右膝外侧切开和显露
A：术中探查外侧副韧带松弛，需要重建，图中白色粗箭头显示橡皮引流条标记并保护的腓总神经；B：探查腘肌腱松弛（黑色细箭头，牵引线标记提拉的即为腘肌腱），黑色粗箭头所示为切断后的外侧副韧带残端（ITB：髂胫束）
图15 右膝后外复合体重建的隧道定位
A：右膝外侧切口，图中显示外侧副韧带重建的股骨隧道位置（白色粗箭头）和腘肌腱重建的股骨隧道位置（白色细箭头）；B：腘肌腱重建的胫骨隧道制作方法，前交叉韧带胫骨导向器经过第2个筋膜切口，定位于腘肌腱的腱腹交界处，前方隧道入口位于Gerdy结节旁，钻入2mm导针，制作胫骨隧道（ITB：髂胫束）
图16 腘肌腱与外侧副韧带重建的移植物
右膝外侧切口，显示股骨隧道内的腘肌腱重建移植物股骨端（白色细箭头）、由胫骨隧道穿出的移植物胫骨端（黑色细箭头），同时在股骨侧还可以看到外侧副韧带重建的骨-髌腱-骨移植物固定于股骨隧道（白色粗箭头）
图17 术后1年，外旋稳定性恢复正常
后交叉韧带重建 后外复合体（外侧副韧带 腘肌腱）重建术后1年，行内固定取出术，麻醉下检查胫骨外旋试验显示侧-侧差值为43°-43°=0°
图18 术后1年检查，膝关节活动度正常
图19 术后1年检查，膝关节后向稳定性
A：膝关节后向应力像显示手术侧的胫骨后移7.8mm；B：健侧胫骨后移3.9mm，侧-侧差值为7.8mm-3.9mm=3.9mm
图20 术后1年，膝关节外侧稳定性
A：屈膝30°膝关节内翻应力像显示手术侧膝关节外侧间隙张开8.5mm；B：健侧的外侧间隙张开8.9mm，侧-侧差值为8.5mm-8.9mm=-0.4mm
参考文献
[1]Fanelli GC.Surgical treatmentof lateral posterolateral instability of the knee using biceps tendon procedures. Sports Med Arthrosc, 2006,14(1):37-43
[2]Fanelli GC,Feldmann DD.Management of combined anteriorcruciate ligament/posterior cruciate ligament/posterolateral complex injuries of the knee.Oper Tech Sports Med,1999,7(3):143-149
[3]Jung YB,Jung HJ,Kim SJ,et al.Posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatory instability combined with posterior cruciate ligament injuries:comparison between fibular tunnel and tibial tunnel techniques.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2008,16(3):239-248
[4]后交叉韧带与后外复合体损伤,冯华 张辉,出版社:人民卫生出版社,2016
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