史某，女，39岁。初诊时间：2020年8月3日。
主诉：桂枝茯苓丸治疗经水淋漓不断20余天案。
现病史：患者自2020年7月7日月经来后，经水一直淋漓不断，持续达20余天，色深红，有血块，无腹痛，乏力，语声低微，小腹及腰部怕冷，平素无痛经，就诊于德州人民医院，查子宫B超：宫腔内高回声区（积血块可能大，不排除内膜息肉）；宫腔积血。予咖啡酸片及产复欣颗粒治疗，患者服用2周后，症状未见明显缓解。患者苦于此，欲求中医调理。
刻下症：经水淋漓不断，色深红，有血块，无腹痛，心烦，小腹及腰部怕冷，渴喜热饮，头晕少气，疲乏无力，语声低微，健忘，食可，寐差，二便可。
查体：面黄黯，口唇及颜面有小块瘀斑2块，舌暗苔白腻，脉细涩。
既往史：萎缩性胃炎，曾引产1次（具体不详）。
方证辨证
《金匮要略· 妇人妊娠病脉证治第二十》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥瘕积聚，少腹痛或者有硬块，肌肤甲错，皮肤起屑，健忘，烦躁，或者面色黄、黯，有瘀斑，舌暗、有瘀斑，脉细涩，或脐左下按之悸动而痛。本案患者经水淋漓不断，色深红，有血块，心烦，健忘，面黄黯，口唇及颜面有小块瘀斑2块，舌暗苔白腻，脉细涩。符合桂枝茯苓丸的方证，故辨证为桂枝茯苓丸证。
宋·陈自明《妇人大全良方·调经门·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，手太阳、少阴之经。冲脉、任脉皆起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水。其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。”笔者临床体会到良方温经汤的方证是：妇人癥瘕积聚，小腹畏寒喜暖，痛经。本案患者经水淋漓不断，色深红，有血块，小腹及腰部怕冷，渴喜热饮，头晕少气，疲乏无力，语声低微，符合良方温经汤的方证，故辨证为良方温经汤证。
诊断与治疗
诊断：崩漏 癥瘕 桂枝茯苓丸证 良方温经汤证。
治疗：方用桂枝茯苓丸合良方温经汤。
当 归10g，川 芎10g，党 参15g，桂 枝10g，丹 参10g，莪 术10g，炙甘草10g，茯 苓6g，桃 仁10g，白 芍15g，丹 皮 6g，生黄芪15g。
5剂，水煎服，日1剂，早、中、晚饭后半小时温服。
随访：服用1剂后，患者电话告知出血量较前增加，伴有大块瘀血，笔者耐心告知此为排瘀反应，毋庸紧张。2剂后患者告知出血量减少，3剂后患者告知未再出血，5剂后患者血止，虑患者素体本虚，化瘀药又伤正气，故予培补中土以收工。
按语
《金匮要略· 妇人妊娠病脉证治第二十》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝 茯苓 芍药 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬），各等分，上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。”桂枝茯苓丸是为“癥瘕不去，经血不止”而设。《灵枢·水胀》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”。经典中所提及的寒邪固结所致经水不利的石瘕，即类似现代子宫口粘连，宫腔积血的病症。脾虚、血瘀、气逆、阳虚、阴伤等因素可致冲任不固，继而发生崩漏。古人治疗崩漏往往有3法：塞流、澄源、复旧。临床在遵循古法之时，既当标本同治，又应辨证求本。清·黄朝坊《金匮启钥·卷四 ·漏胎下血论》：“素有癥病而生漏下，当先去其癥，桂枝茯苓丸，”本案患者为寒凝血瘀，因为血瘀而下血者，若单纯止血，即使一时侥幸取效，日后亦难以痊愈，收敛之品反而会加重瘀血。本案患者由血瘀引起，辨证准切，即可以桂枝茯苓丸化瘀生新，方中丹皮、桃仁、芍药极破血攻瘀之能事，桂枝疏散郁结、培补中阳、温散寒气，茯苓，和脾祛湿。清·尤怡 《金匮要略心典·卷下·妇人妊娠病脉证治第二十》：“桂枝茯苓丸，下癥之力，颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也。”桂枝茯苓丸通经行瘀，破血下癥而不伤正气，符合《素问·六元正纪大论》：“有故无殒，亦无殒也”之意。
《妇人大全良方·调经门·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，手太阳、少阴之经。冲脉、任脉皆起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水。其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。宜温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。当归 川芎 芍药 桂心 牡丹皮 莪术（各半两），人参 甘草 牛膝（各一两），上咀，每服五钱。水一盏半，煎至八分，去滓温服。”良方温经汤的主证是笔者治疗月经不调寒凝血瘀证的经验，因为素体阳虚加之外寒侵袭下焦，故呈现小腹畏寒。原文中提及“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚”、“风冷之气客于胞络，损于冲任之脉”，陈自明指出使用该方的两个指征：①患者体虚，结合方中党参、炙甘草，可以认为患者往往具有脾虚征象；②冲任受损。《难经·七十七难》：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，挟脐上行，至胸中而散”，瘀血阻于下，往往出现胃经症状，本案患者自诉多年萎缩性胃炎，常年脾胃不适。瘀血阻滞于下，胃及冲脉气机循行不畅，因胃气与冲脉皆自右侧而下，故患者会出现脐右下压痛，以良方温经汤活血化瘀、温冲降逆，诸证得解。
《金匮要略· 妇人杂病脉证治第二十二》：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，治疗本证时，笔者紧紧抓住患者的根本病机：①寒，②虚，③瘀。以良方温经汤中桂心、当归等温经寒。又以党参、炙甘草等崇土益气，因患者语声低微、甚不欲语，故加予黄芪益气扶正。举桂枝茯苓丸全方之力加莪术、川芎、牛膝等活血下瘀，标本同治，既塞留又辨证求本，故取效较佳。
方证总结
✦ 桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥瘕积聚，少腹痛或者有硬块，肌肤甲错，皮肤起屑，健忘，烦躁，或者面色黄、黯，有瘀斑，舌暗、有瘀斑，脉细涩，或脐左下按之悸动而痛。
✦ 良方温经汤的方证是：妇人癥瘕积聚，小腹畏寒喜暖，痛经。
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