病史简述
处方：开宣通痹汤加减
李太太，74岁，2024年4月19日
主诉：无明显诱因眩晕四个月。
现病史：
74岁患者来探亲女儿，感到眩晕，起床困难四个月，甚至清晨洗水杯都很困难，需要卧床。伴颈椎强直，肩颈部僵硬疼痛。遇寒心中一紧，感到眩晕，然后必须躺下休息，前心后心贴上暖宝宝，过一阵子眩晕才缓解。
食欲下降，大便无力，量少，黏软。近两年体重减轻16斤。
既往史：
五年前做过支架手术，三年前开胸手术。高血压十年，糖尿病15年。
脉诊：左寸弱、结、代，关沉弦，尺脉弱；右脉沉弦紧。
舌诊：舌四周粉红中间淡紫，地图舌，苔黄（吃橙子染色），舌中间剥脱苔且有裂纹；舌下淤血暗紫。
辨病：眩晕，寒性冠心病
辨证：太阴、少阴、厥阴
初 诊
处方：开宣通痹汤加减
瓜蒌30克，薤白9克，桂枝15克，陈皮6克，
枳实20克，生姜9克，香附9克，苏叶梗9克，
苍术9克，厚朴9克，神曲20克，川芎9克，
射干9克，威灵仙15克，玉竹30克，柏子仁30克，
吴茱萸9克，人参3克
15副
针灸：山天开阵 ，四木开井，木火通明阵，内关和公孙
二 诊
按 语
患者主诉眩晕，惯性思维认为该用天麻定眩汤加减。而脉诊发现左寸脉弱，就是阳微脉，关脉弦是阴弦，阳微阴弦是寒性的冠心病。冠心病，一般有两种，偏寒的，就是刚刚提到的阳微阴弦型。另外一种，是肝风内动型，是偏阴虚的，常常合并高血压。本案患者，遇冷心中紧，眩晕，然后必须躺下休息，前心后心贴上暖宝宝，过一阵子才缓解。这就是典型的寒症。患者病在厥阴，三阴递进，会兼有太阴少阴，所以处方用吴门验方开宣通痹汤加减。开宣通痹汤加了养心药玉竹、柏子仁，又加了吴茱萸和人参，取吴茱萸汤之意。
1瓜蒌、薤白、桂枝和枳实
开宣通痹汤的前三味药，瓜蒌薤白桂枝汤，这个是伤寒论里的治疗阳微阴弦偏寒性的冠心病，因为它是偏寒，阳气不够，所以用桂枝。痰湿阻络脉，用瓜蒌，胃络通于心，用枳实行气。大便粘腻不爽，是痰秘，正好用了瓜蒌，既去心中之、胸中之痰，又可以帮助痰秘。
冠心病病人冠状动脉狭窄，进食后，大量的血液涌入消化道，血液供应心脏减少，也就是心脏的负荷增加了，容易诱发心绞痛。心绞痛，就是胸部压迫，窒息感，闷胀感，剧烈的烧灼样疼痛，一般会持续一到五分钟，可以自行缓解。由于心脏位于胸腔的偏左侧，疼痛放射至左肩、左臂内侧，甚至到小指、无名指。所以，病人颈椎强直，其实是冠心病心绞痛的一个症状。
如果看到患者耳垂会有冠心沟，问诊的时候就可以问是不是有心绞痛的症状，有无心电图。当然了，大部分的冠心病患者，没有症状发作的时候，心电图是基本正常的，所以光看心电图不可以完全的排除冠心病。当心绞痛症状发生的时候，暂时会有T波倒置或者ST段下移，心电图运动实验可以通过运动增加心脏负荷的情况下观察会不会出现上述心肌缺血的那种心电图表现。
2枳陈姜汤
开宣通痹汤是治疗太阴寒重的方子，治疗因为慢性胃炎引起的寒性胃食管返流，同时也治寒性胸痹，因为胃络通于心，胁下逆抢心，胃食管返流，食管儿就在胸口上，所以寒性胸痹，引起胃气上逆，有的时候就会有返流，就用枳陈姜汤。
3香苏散
开宣通痹汤，方中含有香苏散，可以疏肝。
4越鞠丸
再加上治疗气火、气血、痰火、食湿的越鞠丸。
5吴茱萸汤
最后再添加了吴茱萸汤，又加了两味。
6玉竹和柏子仁
养心阴的玉竹和柏子仁，柏子仁还可以安眠，还可以养心安神。整个方子，就是通过温通心阳暖胃，导致阳明胃气下行。使所谓的乱气，清浊归位。
7炒栀子
当然了，寒热不是绝对的，如果病人是因为食管返流，清阳不升，造成九窍不通。眩晕日久，还可以消瘦，贲门括约肌松弛的时候也许会有炎症，局部会有热，这个时候，可以加三到六克的炒栀子。
反馈：
病人在服药的第二天就可以做早饭了，体能一点一点的在变好，目前调理了近一个月了，可去逛菜市场，逛街三四个小时。目前是用针灸和食疗为主来调养。吴老师讲过，对于心脏寒虚型的复形质的方子，应该用鹿附汤来复形质。因为患者条件所限不方便使用汤剂，所以就让病人把鹿角打成粉，每天用五克的鹿角粉蒸鸡蛋羹作为早餐食用。然后大家可以看到病人新拍的舌诊图上正在恢复的舌苔，尤其是中间已经慢慢在增加，患者的食欲也在慢慢的变化，食量增加。
班级讨论
医案编辑 耿俊恒 余磊
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