正常人的胫骨存在着一定角度的扭转，为人体胫骨生理解剖的固有特点，最早是由Le Damany定义，胫骨扭转角(tibial torsion angIe，TTA)为胫骨近远端关节面的横轴线在冠状面上的夹角。
需要特别注意是，定义中的冠状面上的夹角不是很好理解，跟朋友讨论了很久，还是不能搞懂，刚开始认为夹角应该在水平面或者横断面上。后来向骨科医生请教，他的解释是：假设胫骨没有扭转角，那么胫骨近远端横轴线在冠状面上是平行的，夹角为0°；后来由于人体生理发育，胫骨在冠状面上像麻花一样扭转了，近远端的横轴线不在冠状面上平行了，而是投射到水平面上形成一个夹角，就是胫骨扭转角。这样应该好理解一些了，所以大家理解这个TTA时不要拘泥于定义。（见图1）
图1：胫骨扭转角的测量原理
胫骨扭转的检测方法可以分为三类：一是直接进行尸体测量，二是通过临床检查进行间接评估，三是利用CT进行影像学检测。目前CT被认为是检测胫骨扭转角度的金标准[1]。胫骨扭转角度平均为23.5度，正常范围为13.5 -33.5度之间，大于或小于这个范围均为扭转畸形[2]。然而，目前尚无统一的测量方法，不同研究测量出不同的TTA。
中山大学附属第一人民医院康复科韩秀兰老师在其研究[3]中用重力量角器测量TTA，膝关节中立位时，重力量角器的两个脚分别指向内外踝的中点，指针所指向的读数即为胫骨扭转角度数，指针指向内读为负值，指向外读为正值。将>180度的规定为外八字足，<13度的规定为内八字足，13-18度为正常。（见图2）这种方法在临床时比较方便及时的，当然缺点就是误差大，人为因素多。另外，这种量角器网上买不到，是有专门机构培训发放的。这里特别感谢生物力学培训专家任挺老师的帮助。
之前收藏了一个视频资料，名为Assessing For Tibial Torsion，方便大家的理解和操作。
TTA作为胫骨生理解剖的固有角度，同时有学者证实胫骨扭转角改变与膝关节骨性关节炎有密切关系，其角度的改变可明显影响膝关节旋转力线[4-5]。扭转角度减少时，膝、踝关节代偿性外旋，站立时通过屈膝位来保持内旋，避免伸膝时因“扣锁机制”发生的胫骨解剖性外旋，且长时间屈曲位将致屈膝挛缩畸形。胫骨扭转角度减小，胫骨平台的负荷不平衡，导致部分应力过度，骨赘形成或骨缺损，其中由于胫骨平台的前内侧方应力较大，所以该部位多发[6]。
图3：胫骨扭转对下肢姿势的影响
股骨内髁较外髁大，在伸膝过程中，内外髁之间存在转动半径的差异，股骨内侧髁与胫骨接触点之间的移动较外侧髁与胫骨接触点之间的移动大，导致胫骨向外旋转，使交叉韧带拉紧以稳定膝关节，此被称为“扣锁机制”。胫骨旋转被定义为在长轴方向上胫骨近端相对远端的解剖扭转，可以用TTA衡量。膝关节屈曲角度不同，胫骨的旋转活动范围也不同，当屈曲90-120度时活动范围最大。研究发现当胫骨固定在外旋15度，髌骨外侧面上的压力和接触面积增加，屈膝过程中髌股关节接触压力的均值和最大值均明显增加；当胫骨固定在内旋15度，髌骨外侧面上的压力和接触面积降低，但髌骨内侧面压力和接触面积轻度增加[7]。
TTA与膝关节疾病有一定关系。Turner[5]证实胫骨扭转角过小及向内扭转易出现全膝骨关节炎; Yagi[8]报道, 膝关节内侧疼痛的骨关节炎患者, 其胫骨扭转角远小于正常人, 且胫骨扭转角越小, 骨关节炎程度越重。同时也有学者证实胫骨向外扭转畸形易导致髌骨软骨软化症或髌股关节骨关节炎[9]。
目前TTA异常导致畸形的治疗方法主要以外科手术为主，包括胫骨旋转截骨矫形术，最大限度的恢复下肢正常生物力学力线。
TTA与下肢生物力学的关系值得进一步探讨，TTA的改变如何影响下肢力线，导致踝、膝、髋等临床疾病。我们物理治疗师是否可以处理TTA导致的下肢姿势异常和疼痛问题以及如何处理，都值得进一步研究。
参考文献：
[1] 张承启, 张志刚. 胫骨扭转角的测量及其相关研究进展[J]. 中国矫形外科杂志,2009, 15: 023.
[2] 黄煌渊, 祝瑞江. 髌股关节疼痛患者的胫骨扭转角CT测定[J]. 中华骨科杂志, 1998, 18(2): 94-96.
[3] 韩秀兰,许轶,李小金.青少年特发性脊柱侧凸症患者下肢的生物力学分析[J]. 中华物理医学与康复,2016,38(6):440-443.
[4] 孙铁铮, 吕厚山, 倪磊, 等. 膝关节骨关节炎患者胫骨扭转角度的异常及临床意义[J]. 中华关节外科杂志(电子版) ISTIC, 2007, 1(4).
[5] Turner S.The association between tibial torsion and knee joint pathology[J].Clinical orthopaedics and related research, 1994, 302: 47-51.
[6] 高健.胫骨扭转角应用于胫骨假体旋转定位的术后疗效[D].新疆医科大学,硕士学位论文,2013.
[7] 凡廷旭.女性下肢力线旋转与髌股关节疼痛的临床研究[D].重庆医科大学,硕士学位论文,2014.
[8] Yagi T,Sasaki T.Tibial torsion in patients with medial-type osteoarthritic knee. Clin Orthop,1986,213: 177- 182.
[9] Incavo SJ, Coughlin KM, Pappas C,et al.Anatomic rotational relations hips of the proximal tibia, distal femur,and patella:implications for rotational alignment in total knee arthroplasty[J].Arthroplasty,2003,18(5):643-648.
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