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✎ 导读
国医大师张琪教授学术上精于仲景学说，兼通金元四大家及温病学家学术理论，尤崇王清任之瘀血理论，对慢性肾脏疾病的治疗有较深造诣。他认为．急慢性肾衰竭皆由湿热毒邪入于血分，血络瘀阻所致。宜用清热解毒活血化瘀法治疗，以王清任解毒活血汤为最佳，并常于解毒活血汤中加入丹参、大黄清热解毒，化瘀泄浊，对急慢性肾衰竭有良好疗效。
国医大师张琪运用解毒活血汤治疗肾衰竭经验
曹田梅 张李兴
张琪（1922——），国医大师，黑龙江省中医研究院研究员、主任医师，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师，黑龙江省中医药学会名誉会长。享受国务院政府特殊津贴。精于仲景学说，兼通金元四大家及温病学家的学术理论，对中西汇通亦多有涉猎，尤对王清任、张锡纯的学术思想研究较为深入。善治多种疑难病症，其中对慢性肾脏疾病的治疗有较深造诣。主持完成’中医药治疗劳淋的临床与实验研究’等多项研究课题。代表著作有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临证经验荟要》《张琪临床经验辑要》等，发表学术论文80余篇。
笔者有幸侍诊于国医大师张琪教授，对老师运用解毒活血汤治疗肾衰竭经验加以整理，介绍如下。
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1 病因病机
张琪教授认为，急慢性肾衰竭，皆由湿热毒邪入血分，血络瘀阻为主，正如唐容川所谓离经之血不散成瘀，由于蛋白尿血尿日久出现肾功能恶化，临床常见头痛，心烦少寐，五心烦热，搅闹不宁，恶心呕吐，舌紫少苔，脉弦数等表现为血瘀兼热毒证，宜用清热解毒，活血化瘀法治疗。
古代中医无’肾衰竭’之病名，其症状散见于’水肿”关格’等论述中。肺通调水道，脾运化水湿，肾主水液之蒸腾气化，故古代多从肺、脾、肾三脏功能失调、水湿停滞论治，而现代肾病研究之初，亦不敢质疑前贤，使得肾衰竭治疗疗效欠佳。70年代起肾病界开始重视瘀血在肾衰竭中的作用，运用活血化瘀法治疗，疗效有了大幅的提高。
张琪教授重视气血理论，认为其地位应与八纲同列。而对瘀血致病，极为推崇王清任的思想，其《医林改错》提出“诸病之因，皆由血瘀”“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也”。
虽然慢性肾衰竭以脾肾虚损为病机关键，但脾虚运化失司，水湿内停；肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，浊毒入血，血络瘀阻为患，会进一步加重正气的耗损，使肾功能更加恶化。
现代医学研究发现慢性肾炎肾衰竭患者有肾小球基底膜增厚，肾小球毛细血管内皮细胞增生，肾小球玻璃样变性和纤维化，肾小球萎缩等病理变化，多有高凝及微循环障碍。与中医’血瘀’的认识不谋而合，而临床可见面色晦暗，舌紫少苔等瘀血证的表现。
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2 方药溯源与解析
活血化瘀法在肾衰竭的治疗中得到了广泛的应用，但确立治则治法易，选择高效的方药难。张琪教授在数十年临证中，认为以王清任解毒活血汤为最佳。
解毒活血汤见于《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》,为治疗霍乱而设，认为’瘟毒由鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门，水不得出，故上吐下泻’。可用解毒活血汤，“活其血，解其毒，未有不一药而愈者”。
本方含桃红四物汤意，而减川芎之温燥，全方由两类药物组成，一类为清热解毒散邪类药物，如连翘、葛根、柴胡、生地黄、甘草清瘟败毒，发散邪气兼能养阴增液。其中，葛根还有启阴气、升津液、舒筋之功，可治吐泻转筋。
第二类为活血行气类药物，如当归、赤芍、桃仁、红花、枳壳活血养血，行气散邪，促使邪气迅速由营血分向外排解。
霍乱吐泻，阴阳逆乱，以解毒活血汤活血解毒；肾衰竭患者亦常恶心呕吐，体内瘀浊堆积，阴阳逆乱，故对于湿浊化热，血络瘀阻型的肾衰竭，常选用王清任的解毒活血汤治疗。
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3 辨治体会
张琪教授认为，急慢性肾衰谒皆由湿热毒邪入于血分，血络瘀阻为主，但非肾衰竭即用解毒活血汤，其应用指针主要有两方面：
一为’瘀”浊’并见，或可兼’热’，多见头痛、心烦少寐、五心烦热，搅闹不宁，恶心呕吐，舌紫少苔或舌苔垢腻，或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗、曲张，脉弦或弦数等。
二为正气不虚或虚而不甚，曾以此方治愈多例急性肾衰竭患者，慢性肾衰竭用之亦效，但须氮质血症期，无贫血症者用之为佳。若见贫血，全身衰弱，腰腿酸软，全身乏力或腹胀便溏等症，正气已虚，须用补脾肾、益气化湿浊等药合用，而不可用解毒活血汤。
在原方基础上结合肾衰竭病理机制特点加牡丹皮、丹参活血凉血，大黄泄热解毒。
方药组成：桃仁15~20g，红花15g，当归15g，生地黄20g，赤芍20g，连翘20g，枳壳10g，葛根15~20g，柴胡15g，牡丹皮15g，丹参20g，大黄7~10g，甘草10~15g。
张琪教授认为，慢性肾衰竭的血液高凝，必须用大黄、丹参、葛根3味药，根据现代药理研究，葛根中含葛根黄酮不仅可以扩张血管，同时有较好的解毒作用。
丹参既可凉血又可活血通经。
大黄具有清解血分热毒，使血中氮质潴留得以改善的作用。《神农本草经》云：’大黄味苦寒，主下瘀血，血闭；寒热；破膏瘦、积聚；留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏’。可理解大黄具有促进新陈代谢的作用，既可促进营养物质的吸收，又可促进代谢产物的排泄。如目前肾衰竭治疗中广泛使用的中成药’尿毒清’即以大黄为主要成分。
肾衰竭的治疗疗程长，确立解毒活血汤证后，要注意’效不更方’，守方治疗，防’瘀”浊”热’邪未尽，如叶天士所云’炉烟虽熄，灰中有火’，切不可早用温补、固涩，以防死灰复燃。
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