引言
今天对早期胃癌的内镜诊断知识进行回顾梳理。
本号内就早期胃癌内容已经进行过学习，涉及早癌的基本理论、意识氛围，操作流程与技巧等多方面内容。其早癌理论多、应用难，已经成为许多技术流内镜医生的追求方向。经过多年实践后有新体会和认识，所以，今天再次回顾学习经典知识——早期胃癌的内镜诊断。
复习都是旧知识，每次都有新收获。欢迎各位内镜大咖、同道在留言区交流赐教！🙏🏻🙏🏻
正文
1.筛查意识、检查流程与理论“武装”
早癌筛查项目轰轰烈烈多年，但见到成绩和效果很难。许多医院早期癌筛查率仍难以短期达标。这与内镜诊疗的筛查意识、操作流程有一定关系。如何提高早癌发现率，总结以下几个方面内容。
首先要提高操作意识。上一代的检查意识是以“不漏诊、检查完”为目标，以诊断胃炎、息肉、溃疡及进展期肿瘤为主。很显然目前已经跨越了这个时代。目前是在上一代基础上，提高内镜筛查诊断意识，开始了对微小病变的细致观察，以防漏掉微小癌。（扩展阅读）
筛查意识既包括了对微小病变的理论认识，也反映了操作习惯与理念的变化，操作流程和细节上的提高，这些内容综合起来称之为早癌筛查。
其次要注意早期胃癌筛查中的几个重点：流程正确、（用药恰当）视野清晰、路线习惯固定，这些内容都作好才可以最大程度上的不遗漏细节。另外还需要静心、诚意。
再次要强化早期胃癌的理论“武装”，要想发现早期癌，必须有知识有意识。这个意识有很大程度上是来源于理论的强化学习。要防止“视而不见”和“见而不识”。
理论主要关注微小病变的边界、结构和血管3项主要内容，同时要结合色调和胃内大背景，从而对病变性质进行充分评估。还有特殊疾病的认识，尤其是萎缩性胃炎（AB型胃炎）和胃内评分的知识应该熟悉掌握。
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2.内镜识别的适用理论
早期胃癌的内镜识别有三大理论。
三大理论的创始人分别是八尾建史、八木一芳和小山恒男，他们的主要关注点均是微结构和微血管，不同之处是他们各有侧重，或倾向于血管、或倾向于结构。
三理论中八尾建史经典的VS理论兼顾了结构和血管，八木一芳的理论偏重血管兼顾结构，小山恒男的理论注重结构兼顾血管。三者各有侧重，各有千秋，不同的角度看待相同的问题。
八尾建史的VS理论，包括微结构、微血管和边界，分为规则、不规则和消失三种类型，分别倾向正常、腺瘤和癌变。描述IMVP+IMSP+DL, 每个参数描述阴阳。
八木一芳的mesh-loop理论倾向微血管,大致分为分化癌与未分化癌血管2大类，分化癌的mesh~loop血管，未分化癌的三种血管，rainmon(方便面)、wavy-micro(飘丝带)、corkscrew(红酒起子)，通过血管评估病变的性质和深度。
小山恒男的Pit-Villi理论倾向结构，主要看结构的规整、不规整与消失，它的里边也有血管的内容，不过是简化版：network和non–network。
除了这三种理论之外，还有些附属指标需要注意，这些指标包括LBC、WGA、WOS、TLA等。应用需同时综合萎缩性胃炎程度及胃癌风险评分。
边界（DL）的识别是也是重要内容。病变边界是色泽、形态、密度、一致性高低等显著变化的界线，还要认识边界的特殊类型。边界的亚型MCDL，对于判断凹陷型微小病变的非癌比较准确。
早癌诊断实践中的“二八论”。所有微小病变的内镜诊断中八成相对不太难，但有二成病变内镜诊断非常困难。难到即使用最全最深入的理论，也难以真正的客观判断，遇到这些微小病变时应该注意并慎重下结论，如遇到褪色调病变不能定性时可以先活检。
3.工作中的常见问题
面对微小病变时，不同经验的医生会遇到不同的问题和困难，下面将自己的工作经验与认识罗列出来，与大家分享。
①理论适用性。面对一个微小病变，套用哪个理论来评估和对外交流展示，需要大量练习后才能熟练使用，并且熟知理论的例外。理论主要包括结构、血管和边界3个参数，色调和背景应该结合考虑。可以先用八尾的VS理论常规观察，深入评估血管再使用八木一芳的理论。
②例外情况。炎症等非肿瘤性病变当，也可以有异常血管。比如萎缩性胃炎，放大观察看有些血管畸形近似肿瘤性血管。具体是不是肿瘤，应再结合边界、色调、结构异型性等进一步确定。
③边界的判定和识别。边界判定是早癌识别中的“第一件大事”。在某些微小病变的判定中，往往边界不典型或很难辨认。在面对微小病变时应正确认识边界进入评判流程，才可以正确判断病变性质。
④与病理科沟通。早期癌的内镜诊断必须与病理医生充分沟通。沟通应包括内镜下的评估和评判观点，并与专门（学习过的）早期癌病理医师沟通。如果不沟通，或病理没有专门学习，就容易出现镜下看着是“癌”而病理结果是“炎”的情况。
⑤早期癌知识学习。 内镜日常检查多，但识别早期癌的机会却很少，能发现微小病变、实践早癌“白光+放大+染色+病理”一一对应的学习机会就更少。这时就应该学习别人的经验，才可以丰富自己的知识。早期胃癌的学习除了常规内镜表现和理论学习之外，还要熟悉病理知识。特殊类型早癌多是以病理为观察角度，如胃底腺型胃癌、胃炎样胃癌、牵手癌、爬行癌，低分化与高分化腺癌等。
（完）
本文参审专家：田芝雷 教授 北京朗豪培训学校 终身消化教授ESD培训导师刘国伟 教授 江苏南京晧康医生集团吴梓雷 教授 黑龙江农垦建三江人民医院王宏光 教授 吉林市人民医院赵洪礼 教授 山东第一医科大学附属消化病医院潘新智 教授 广东省连州市人民医院孙 震 教授 吉林市人民医院 林志刚 教授 新疆和田地区人民医院徐俊琢 教授 赤峰市松山区医院
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