听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第70条 汗后虚实不同转归
郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-04-11 08:56 广东
[70] 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
成无己《注解伤寒论》：汗出而恶寒者，表虚也；汗出而不恶寒，但热者，里实也。经曰：汗出不恶寒者，此表解里未和，与调胃承气汤和胃气。
柯琴《伤寒论注》：虚、实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚，故用附子、芍药；邪气盛则胃实，故用大黄、芒硝。此自用甘草，是和胃之意。此见调胃承气，是和剂而非下剂也。
尤怡《伤寒贯珠集》：汗出而恶寒者，阳不足而为虚也，芍药甘草附子汤治之是已。汗出而不恶寒但热者，邪入里而成实也，然不可以峻攻，但与调胃承气汤，和其胃气而已。
张璐《伤寒缵论》：恶寒者，汗出营卫新虚，故用法以收阴固阳而和其营卫。不恶寒者，汗出表气未虚，反加恶热，则津干胃实可知，故用法以泄实而和平，然曰与，似大有酌量，其不当径行攻下，重虚津液，从可知矣。
陈修园《伤寒论浅注》：要之病变虽多，不外虚实两证。凡发汗后恶寒者，虚故也，发汗后不惟不恶寒，而且但见其热者，实也。盖因发汗，以致胃燥而为实热之证。当和胃气，与调胃承气汤。甚矣！温补凉泻之不可泥也。
此一节总结上文数节之意。言虚证固多，而实证亦复不少。而又提出：“胃气”二字，补出调胃承气汤一方，其旨微矣。
黄元御《伤寒悬解》：阳虚之人，汗则亡阳，阴虚之人，汗则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚故也，故防入少阴；不恶寒反恶热者，津伤而阳实故也，是已入阳明，将成大承气证，宜早以调胃承气和其胃气，预夺其实也。
张志聪《伤寒论集注》：此承上文而申言汗后亦有胃实之证也。发汗后，恶寒者，虚故也，此上文所已言者也。若不恶寒，但热者，乃里气有余而阳热过盛，是为实也。夫实则泻之，热则凉之，故当与调胃承气以和其胃气焉。愚按：《灵》、《素》中凡论五脏必兼言胃，凡论虚寒必结实热一证，而本论亦然。
方有执《伤寒论条辨》：上节乃略上条而复言，所以起下文，而以其反者出也。不恶寒，其人表气强也。但热，亡津液而胃中干，故曰实也。当和胃气，以干在胃而实也。故曰：与调胃承气汤。然汤以泻实，而甘草则和中益气，何也？盖实成于虚也，所谓量凿而正枘，其斯之谓欤。
程应旄《伤寒论后条辨》：同一汗后，而虚实不同者，则视其人之胃气素寒素热，而气随之转也，可见治病须顾及其人之本气为主。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒发汗，汗出病解，必不恶寒，亦不恶热，始可为愈。若发汗后恶寒者，是阳虚也，宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒，但恶热，则是胃实也，故与调胃承气汤泻热以和胃也。
喻嘉言《尚论篇》：恶寒者汗出，营卫新虚，故用法以收阴固阳而和其营卫。不恶寒者汗出，表气未虚，反加恶热，则津干胃实可知，故用法以泄实而和中。然曰与，似大有酌量，其不当径行攻下，以重虚津液，从可识矣。
沈明宗《伤寒六经辨证治法》：此汗有伤阴伤阳分治也。发汗病不解，反恶寒者，此伤表阳气虚，故爲虚也。以芍药甘草，和营卫而收阴气之逆，熟附补阳散邪而退恶寒。若不恶寒而恶热，则是汗伤胃中津液，邪气已入阳明之腑，实热内蒸，所以恶热而为实证，当与调胃承气，专泻胃中内热之实也。
钱潢《伤寒溯源集》：既汗之后，阳气已虚，不宜大下，故当与调胃承气汤。即《阳明篇》所谓“与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”是也。
张锡驹《伤寒论直解》：前五节言五脏之气，后二节言太阳少阴之气，而不及于胃气，此复以实症一条，以补胃气，而并以通结各章之义，以明发汗之后，复有实热一症也。发汗后恶寒者，虚故也，总结前章之虚症而言也。不恶寒但热者，实也，言又有发汗以致胃燥而为实热症者，宜用调胃承气以和其胃气，又不可泥为虚寒而皆用温补也。读此则世之偏于凉泻，偏于温补，而不知变通者，夫亦可以返矣。
舒驰远《伤寒集注》：此二条本气不同也，凡真阳素虚之人，阳虚为本，发表药中不加附子，不但病不解，且卫阳耗散而恶寒反加。恶寒者，亡阳之渐也，急用附子以回其阳，阳回而病自愈。凡真阳素旺之人，阴虚为本，发表药中不加当归地黄以养阴，不但病不解，且阴津被夺，肠胃枯涸而为结燥，则反恶热，恶热者，胃实之验也，故用调胃承气涤热以复其阴，阴复而病自愈。
程知《伤寒经注》：汗后恶寒，则为荣卫俱虚；汗后不恶寒但发热，则为津干胃实，故有调胃通津之法。然曰当、曰与，则似深有酌量而不肯妄下，以重虚其津者。
陈伯坛《读过伤寒论》：发汗不善师麻、桂，势必逼取太阳之自汗，非洞穿手太阳，则洞穿足太阳，令足太阳欲降不降，手太阳欲升不升而后已。往往汗后恶寒者意中事，勿谓汗药未如量，徒以“病不解”三字辞其咎也。盖初得发于阴之伤寒，其必恶寒而汗不见者，汗以保障足太阳之血液，非所以却邪。无如疏散药只有发力无收力，转令从头走足之气化，与汗孔无异。此岂表未解之恶寒哉？汗后不独虚有其表，并头项以下，亦虚有其太阳，则阳道虚其半故也。足太阳既阴不成阴，手太阳将迟迟而未升者亦意中事，乃曰不恶寒，忽然失却恶寒之知觉，非足太阳不恶寒也。地气升则虚气落，手太阳亦带热而上亲。初时所谓或已发热或未发热者，至是无发热之足言，但热而已。夫但热又何恶寒之有？度亦虚邪之遗热未过去，虚热就衰者近是，似可信其热非实热，然后虚浮其热也。孰意热者实之端倪乎？以一发无余之汗药，寒去而热有所存，汗续至而浮阳之升力又未逮，精气壅而不走，非却邪则护邪。所谓谷气相薄，两热相合，合热无有不实者，实则断太阳为两截，阴经半截虚，阳经半截实者非欤。在阳明脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗，本证岂能汗下兼施乎？《素问》有治遗之法在，曰视其虚实，调其逆从，可使必已也。脉以胃气为本，舍胃气以何物调之乎？曰当和胃气，和亦调耶。太阳无行小承气之例，与调胃承气汤，便收效于和矣。上文胃气不和谵语者，非少与调胃承气汤乎？吾谓本证又当且和且调也。承气入腹，则胃气先行，药气后行，胃气用以和虚实，药气用以调逆从。药气从胃气，令谷气与太阳不相失，是以从调从；药气逆邪气，令谷气与热邪不相得，是以逆调逆。要其纳药气于胃气之中，和气载之而出，与汤一如未与汤，故不曰主之也。喻氏“但”字下加“恶”字，黄氏“但”字改“反恶”字，尤谬。
陆渊雷《伤寒论今释》：发汗后，因虚恶寒者，如干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证，皆由误治、过治而传为少阴者也。若汗后不虚而实，则不恶寒但热，是太阳已罢而传为阳明者也。三阳皆属实，皆为机能亢进，太阳实于肌表，阳明实于胃肠，少阳实于胸胁间。实于肌表者，汗之而愈；实于胃肠者，下之而愈；实于胸胁间者，和解之而愈。今实于胃肠，而为实犹轻，故与调胃承气汤。
以上十三条，皆论太阳之传变。结以调胃承气证者，明太阳传变而虚者，多是误治之逆，其实者，为自然传变，非误治也。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。日发汗后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤治例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。日不恶寒，但热者，实也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶塞而转但热，但热者，谓身热恶热，法当有汗(但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象)，此由胃热蒸肌，自里达表，所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥矢之候(未成燥矢，故不用枳实，芒硝)，较白虎治例，证有经府之分(白虎治热在经，以泄肌热；调胃治热在胃，以泄府热)，较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏(若热已入里，不可拘以日数)；假今病已入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也(今大江南北，相习成风，六气之感莫辨，辄曰此温病也，又不解治因循敷衍，亦医家之乡愿也)。温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润。因循敷衍，亦医家之乡愿也)。
曹颖甫《伤寒发微》：此节借上干姜附子桂枝甘草汤证，以见调胃承气汤证恶寒与热之绝不相类也。汗后恶寒为虚，恶热为实。虚寒者当温，实热者当泻。此意最为平近，初学者能辨之。
承淡安《伤寒论新注》：上数条，皆言汗后或下后而为虚者之治法。但亦有变为实者，当随其所变而治之，不能先有汗下后为必虚之成见。
本条分二节：“虚故也”为一节，即上条之芍药甘草附子汤证，其下为一节，言汗后只热不寒，则非虚而实，由太阳进而为阳明证矣。时肠中犹未燥结，不见腹满，故以调胃承气汤微溏之，先去其化热之源，则病可解矣。只热不恶寒者，产热功能亢进也。见烦渴者，为白虎证；见腹满者，为小承气证；见腹满而谵语者，为大承气证；只见热而不烦躁，为本方证。以病虽在阳明，尚不为重，故不曰下而曰和。阳明指胃肠，仲师言胃，肠亦包括在内。热则不和，微利去其热，即可使胃气和；当和胃气，即是此意。
苏世屏《伤寒论原文真义》：此节承上文推广其义，发汗后，不言病不解者省文也。恶寒不言反者，亦从省文，此虚故也，即用芍药甘草附子汤可矣。若不恶寒但热者，以太阳与阳明为层次表里，汗伤津液，渐从燥化，此胃家渐实也。当和胃气，与调胃承气汤。
发汗后，应当寒热尽解，其病为愈。若不发热但恶寒，其病为虚不恶寒但发热，其病为实，证状相反，恰成对照。本节是指全无兼证而言，若有一兼证，即不在此例。又“但热”二字，“太阳病篇”唯此一节。“但热”非指一般之发热，乃即“阳明病篇”“但发潮热”之简称，故所以为胃实。又“阳明病篇”云：但发热谵语者，大承气汤主之。又云：日晡所发热者，属阳明也，脉实者宜下之。此“发热”二字，皆指日晡潮热，故胃实可下。又云：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。此“发热”二字，虽非潮热，唯其热从内发，有蒸蒸然扪之透手，乃为胃实。若以汗后普通发热，即为胃实，则真武汤之太阳发汗，汗出不解，其人仍发热，亦可误指为胃实乎？
陈逊斋《伤寒论改正并注》：此一虚一实，虚者宜补，芍药甘草附子汤主之;实者宜攻，调胃承气汤主之。
朱壶山《伤寒论通注》：太阳与阳明相接连，太阳气盛，转属阳明为气实。太阳与少阴相表里，太阳气微，入少阴为里虚。恶寒者，少阴之本气虚也。但热者，阳明之本气实也。此节提出发汗后，太阳病解，无他证，但见恶寒为少阴气虚，虚有虚之治法。恶热为阳明气实，实有实之治法。以调胃承气，微和胃气，重在甘草之和缓，不使一鼓直下，留大黄于胃以泄热，留芒硝于胃以润结，但不可误认此“实”字为胃家实。若为胃家实，则用大承气汤矣。徐洄溪曰：芒硝善解结热，大承气用之解已结之热邪，调胃承气用之解将结之热邪。尤为明确。西医言大黄为植物性下剂，能刺激肠壁，使其蠕动物亢进，因之肠内容物移动迅速，不待水分之吸收，可达于直肠，故粪中富于液体。芒硝为盐类下剂，内服之后，绝难吸收，故无刺激作用，于消化管内能保持溶解本药之水分，不令吸收，是以肠内容物，永为液态。二者合作，泻下之功尤著。此大承气与调胃承气两汤之所同云云，亦与中医药物学不悖。
包识生《伤寒论讲义》：与上法之理相同也，言发汗后恶寒者，为太阳之气已虚故也。不恶寒者，太阳之症已罢也；但热者，转属阳明为实热也。
此言汗后转致阳明实热之治法也。夫太阳汗后变热症而恶寒已罢者，为邪由经气传入阳明，邪入阳明则非攻里不可，故与调胃承气治之。
冉雪峰《冉注伤寒论》：按此条仍由表推到里，由寒推到热，由虚推到实，自五十八条至此，共十三条。系推阐汗吐下得失，重心放在汗方面，放在发汗后方面。因本栏一系列，均系载在太阳篇内，太阳主表，重在汗法，若吐若下，祇是为汗法作一个反复推阐的旁衬。而吐法则事实少用，学理少关连，各条中仅偶一及之，文气到此告一小结束，分剖寒热，明辨虚实，双关双收。本条分两截看，发汗是因外实，汗后恶寒，则不是表实而是里虚，其理已详上六十八条，此为上半截，下文由正面推到反面，缴转来说，由里寒推出里热，由里的寒虚，推出里的热实，此为下半截。寒热易知，虚实难知，从表里辨寒热，从寒热辨虚实，繁颐奥折，尤为难知。经论无事他求，祇在一寒一热，证象病情，先后类比。如许深邃奥义，即昭显跃跃纸上。归结胃气，用调胃法，更多一层意义。弦外有音，他本改调胃承气为小承气，此项意义湮没，相差甚远。寒热为伤寒固有习见证象，寒热在汗后，不为表而为里，前已一再诠说。汗后里虚，何以单寒不热为虚，单热不寒又为实。曰，这是内合脏器性质不同的关系。观阳明篇太阳病发汗不解，蒸蒸发热者，属胃，主调胃承气，与此条相互印证，一切可以明了。故寒热在表，均为表实。寒热在里，则虚实各分，就所引条文不解二字潜玩，与前六十八条不解二字，两两辉映，愈可证明将前条不解二字，作衍文删去，实为懵懵。病的关系在表，则治表。病的关系在里，则治里。治表可以和里，治里亦可以和表。太阳篇所以有承气，承气所以可解发汗不解的太阳病。明此，则本条精义，本条所以结束以上各条的精义，均可活泼泼的显出。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：三阴之虚莫过于少阴，三阳之实莫过于阳明。故有“虚则少阴，实则阳明”之说。阳病误汗则亡阴，胃中干燥，久则成阳明病。阴病误汗则亡阳，心肾虚衰，久则成少阴病。调胃承气汤证不一定是燥屎内结，“但热不寒”用清法不解者，皆为阳明之热，参29、105、248条，说明无大便异常仍可用调胃承气汤。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：前文几条均论述发汗后体虚恶寒，转为阴寒证，但若发热而不恶寒，则属实。此“实”指胃家实，故发汗可产生两种变证：一种是虚极转为阴证，一种是丧失津液，胃中干转为阳明病。实热证时，可与调胃承气汤此为概说，临床上也可见白虎汤、大小承气汤等证。
陈慎吾《伤寒论讲义》：表证当以汗解，发汗之后表解，不当恶寒而恶寒者，乃正气虚之故也。若汗后表解，不恶寒但热者，乃胃气热实，当与调胃承气汤和其胃气。
同一汗后，病变有虚实之不同者，以其人正气素有虚实寒热之不同故也。以上自58条至本条，共计十三条，皆论太阳病之变证，而结以调胃承气汤者寓有凡病须保胃气之深义焉。胃气和者，正气无不充，阴阳无不和者矣。明乎此，则和阴和阳自有蹊径。
倪海厦《人纪-伤寒论》：发汗后，恶寒者，虚故也，汗发太多后，身体虚掉了，这恶寒是表的恶寒，人身体虚掉了就有怕冷的现象，这种人用温药，桂枝加附子都可以，不恶寒，但热者，实也，发汗了以后，如果不恶寒，很热，这是实证，所以如果发了汗以后，身体怕冷代表是虚证，发了汗以后，寒还在的有两种情形，一种是寒没有发透，一种是人虚掉了，人虚掉时看得出来的，人会没有力气讲话，就不可以再发汗，还有一种是身体素壮的人，发了汗以后津液没了，但热不寒的，就进入了阳明证，阳明证是看不到寒证的，阳明证的时候，看到病人两眼很亮，因为阳气很旺，这就是实证，实就是东西堵到，因为桂枝汤发汗了以后，胃的津液没了，堵在胃里面，所以当和胃气，这时候用调胃承气汤。
只热不恶寒者，产热机能亢进也。见烦渴者，为白虎证；见腹满者，为小承气汤证，见腹满而谵语者，为大承气汤；祇见热而不烦，为本方证。以病虽在阳明、尚不为重，故不曰下而曰和。阳明指肠胃：仲师言胃，肠亦包括在内。人的胃，平常都有囤积食物在里面，在胃和十二指肠这一段，在下脘穴与建里穴有压痛，这就是所谓的调胃承气汤，调胃承气汤是承气汤里面最轻的一种，如果食物堵在小肠里面的时候，会少腹满，压压小肠募穴关元会很痛，平常大便很少，屁放得很多，就是堵在小肠里面，就是小承气汤证小肠是经九转后出来，大肠很宽的，从升结肠到横结肠到降结肠到直肠，如果堵在大肠，就不会放屁了，天枢穴会有压痛，这时候就用大承气汤。临床上看到所谓的艾滋病，在西药治疗之前，都是阳明证，阳明无死证，是很好治疗的，西药治疗了之后，就会出现厥阴证，所以我们可以判断病人是死在西药的副作用上，不是死在HIV病毒上。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条通过对汗后所发生的虚实两种不同病证的对比，进而说明邪气从化有寒热，人体病变分虚实的辨证方法。
既用发汗之法，可知其原来必有表邪。但若汗不得法，而致表邪不解，则可因病人素体阴阳盛衰的不同而从化也各异。若汗出后证见恶寒者，多为素体阳虚，汗后阳气更伤，温煦失职，证已转虚，似属芍药甘草附子汤证。若汗出后“不恶寒，但热者”，反映邪气已离开太阳之表，但又未入三阴之里，多为素体胃阴不足，汗后胃津更伤，邪从燥化，已转属阳明病之胃家实证。阳明之热从里向外发越，应见犹如炊笼热气外腾的“蒸蒸发热”，以及谵语等证。但因燥热初结阳明，在于胃而未下达于肠，故不见痞、满、腹痛诸证，治用调胃承气汤泄热以和胃即可。
陈亦人《伤寒论译释》：由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异，因而同样在汗出表解之后，却有着不同的转归：一是发热虽除而仍然恶寒，这不是表邪未尽，而是卫阳虚的缘故，与前68条芍药甘草附子汤证的病机是一样的，所以《玉函经》等对此仍作芍药甘草附子汤主之。二是不恶寒而但发热，多见于阳盛素质，汗多则伤津，阳明胃肠燥实，所以治宜调胃承气汤和胃泄热。
当然，这仍是举例而言，虚证不一定都宜芍药甘草附子汤，干姜附子汤、茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只宜调胃承气汤，还有大承气汤、小承气汤、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目。太阳为表，阳明为里，但太阳之底面，即是少阴，也属表里关系。阳偏盛的邪易传入阳明，阳不足的邪易陷入少阴。阳明病的特征是不恶寒，但恶热；少阴病的特征是但恶寒，不发热，因此，据寒热的有无，就不难辨别虚实。
李克绍《伤寒论讲义》：由于体质不同，故同样治疗，能出现不同的结果。发汗固能伤阳导致恶寒的虚证，也能伤津导致化热化燥的实证。变实的患者多素蕴内热，在辛温发汗后，表证虽解，内热转盛，故不恶寒反恶热。
恶寒的虚证，宜芍药甘草附子汤，不恶寒但热的实证，当轻泻里热，宜调胃承气汤。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述汗后导致虚实两种不同转归的辨证。汗法如果运用不当的话，要么是伤损正气，要么是引邪入里。伤损正气的，就会变成虚证;引邪入里的，就会变成实证，而变虚变实又与体质因素关系很大。假如患者是素体阳虚，发汗后阳气会更虚，阳虚失于温煦，就会出现恶寒战栗的虚证，所以说“恶寒者，虚故也”。反过来，假如患者是素体阳盛，发汗后进一步伤阴，导致胃肠化热化燥，就会出现不恶寒反恶热的实证，所以说“不恶寒，但热者，实也”。后者可以用调胃承气汤和胃泄热。
吕英《伤寒一元解》：《伤寒论》所论本气的表达为太阳寒水之气，即少阴坎卦元气，元气二阴抱一阳，却以中一阳爻即元阳或先天起点为主。人之生机的表达重在少火生气之阳。太阳表用汗法后出现他症，首先须明汗法不当，既伤阴也伤阳，恶寒指阳已损。“但热者”指已出现了津少胃燥的阳明热，这是伤寒体系的表达规律。阳明防线受损后热化，此时病机为本位本气不足兼燥热为害，无胀满，故用炙甘草以益土，并防向三阴发展，芒硝、大黄泻实热燥结之气，名调胃承气汤。
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