郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-03-27 09:09 广东
[56] 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄。宜桂枝汤。
成无己《注解伤寒论》：不大便六七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知里无热，则不可下。经曰：小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头疼不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。
朱丹溪：外证未解，不可下，下为逆。今头痛有热，宜解表，反与承气，正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者，知其无里邪，不当行承气；又继之曰，当须发汗；曰头痛者必衄血，宜桂枝汤。反复告诫，论意甚明，而注反直曰故当宜下，想因六七日不大便耳。虽不大便，他无所苦，候表解然后攻之，正仲景法也，注意似未莹。
柯琴《伤寒论注》：此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也；太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是解病之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明。外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表仍是太阳，宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也，阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣。本条当有汗出症，故合用桂枝、承气。”有热”，当作”身热”。大便圃，从宋本订正，恰合不大便句。见他本作”小便清者”，谬。宜桂枝句，直接发汗来，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。读者勿以词害义可耳。
尤怡《伤寒贯珠集》：太阳风寒外束，令人头痛；阳明热气上冲，亦令人头痛。伤寒不大便六七日，头痛有热证者，知其热盛于里，而气蒸于上，非风寒在表之谓矣，故可与承气汤下之。然热盛于里者，其小便必短赤。若小便清者，知其热不在于里，而仍在于表，当以桂枝汤发其汗，而不可以承气汤攻其里也。若头痛不除者，热留于经，必发鼻衄。”宜桂枝汤”四字，疑在”当须发汗”句下。此条从太阳篇中移入。
张璐《伤寒缵论》：六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更无可疑，故虽头痛，必是阳明热蒸，可与承气汤；然但言可与，不明言大小，其旨原不在下，不过借此以证明里热耳。若小便清者，为里无热，邪未入里可知，则不可下，仍当散表。以头痛有热，寒邪怫郁于经，势必致衄，然无身疼目瞑，知邪气原不为重，故不用麻黄而举桂枝，以解散营中之邪热，则寒邪亦得解散矣。
陈修园《伤寒论浅注》：以上两言得衄而解，又言得衄而仍不解，大旨以汗之与血异名同类，不从汗解，必从衄解。既衄而不成衄者，又当从汗而解之，言之详矣，然衄证又当以头痛为提纲，以头为诸阳之会。督脉与太阳同起于目内眦，邪热盛则起于督脉而为衄也。然头痛病在上也，而察其病机则在于下：一曰大便，一曰小便。若伤寒不大便六日，六经之气已周七日又值太阳主气之期，头痛有热者，热盛于里，而上乘于头，与承气汤，上承热气于下，以泄其里热。其头痛有热而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗，以麻黄汤泄其表热。此一表一里之证，俱见头痛。若头痛不已者，势必逼血上行而为衄，此可于未衄之前，以头痛而预定之也。然犹有言之耒尽者，病在表者固宜麻黄汤，至于病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，宜以桂枝汤于未备之前而解之。
此一节以“头痛者必衄”五字为主，而言在里、在表、在经之不同，欲学者一隅而三反也。
黄元御《伤寒悬解》：阳明腑病，胃燥便难，伤寒不大便，至六七日，头痛而有热者，是有阳明里证，宜与承气汤，以泻里热。然阳明病，小便当赤，若小便清者，则病不在里，犹在表也，当须发汗以解表寒。若头痛不已者，是卫郁不得旁泄，而逆冲头面，故致头痛。及其郁迫莫容，自寻出路，必将冲突鼻窍，以泻积郁。卫气上泄，升逼营血，是为证。此宜以桂枝泻其营郁，使不闭束卫气，卫气松缓，则衄证免矣。
张志聪《伤寒论集注》：此论承气之上承热气，以明头痛有在上、在表、在经之不同。伤寒不大便六七日，热邪内乘也。头痛者，病太阳之在上也。有热者，里有热也。夫承气者，乃承在上之热气而使之下泄，头痛有热，故可与承气汤。其头痛而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗。若发汗不已而复头痛者，太阳高表之邪入于经脉，故必衄，宜桂枝汤。言头痛有在上、在表、在经之不同者如此。张氏曰∶”当须发汗，宜麻黄汤。”鲁氏曰：”本论中凡言不大便几日，止论大便之日期，非关六气之日期也。
方有执《伤寒论条辨》：有热则不大便为里实明矣，故虽头痛亦宜承气汤下之。小便清则里无热可知，故曰仍在表宜发汗。然小便清而头痛，阳邪上盛也。故衄可必，而宜桂枝汤解之。承气汤有四方，此不明言，要当随证辨用耳。桂枝汤方见上篇。
程应旄《伤寒论后条辨》：欲攻里，则有头痛之表证可疑；欲解表，则有不大便之里证可疑。表里之间，何从辨之？以热辨之而已。热之有无，何从辨之？以小便辨之而已。有热者，小便必短赤，热已入里，头痛只属热壅，可以攻里。其小便清者，无热可知，热未入里，不大便只属风秘，仍须发汗。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。
喻嘉言《尚论篇》：六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更可无疑， 故虽头痛，可用承气下之。若小便清者，邪未入里，即不可下，仍当发汗，以散表邪。然头疼有热，多是风邪上壅，势减必致衄。若兼寒邪，则必如第三项之身疼痛、目瞑，何以但头痛而无身目之证耶？故惟用桂枝汤以解风邪，与用麻黄汤作专之法各别也。
汪琥《伤寒论辨证广注》：六七日不大便，明系在裹有热，故虽头痛，必是阳明热蒸，此可与承气汤。若其人小便清者，知热不在裹，仍在表也，虽不大便六七日，当须发其汗以解在表之热。若头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必至衄，须乘其未衄之时，宜用桂枝汤以汗解之。
秦之桢《伤寒大白》：不大便六七日，有里热，即头痛，亦宜小承气汤下之。但验其小便，若不赤，邪热未人裹，须当发汗，故宜用桂枝汤。若服后头仍痛者，此热邪得桂枝之热，侵入阳明，必迫血从鼻而衄矣。宜桂枝汤句，应在须当发汗句之下。
郭雍《伤寒补亡论》：仲景书桂枝无治衄法，麻黄有治衄法，故此一证，常氏疑有误而改用麻黄也。设若头不痛，则不衄。不衄则不可用麻黄，故宜用桂枝麻黄各半汤取小汗而已。更宜以有汗无汗决之，仲景书安得无传写之误也。
钱潢《伤寒溯源集》：此条以伤寒名始。而以桂枝汤终之。亦风寒并有之证也。不然。桂枝汤为伤寒之禁剂。何可用乎。盖以风寒并感故也。上截先言伤寒热邪归里。以起下截小便清一段。以反复申明表里之辨。因上文是起下语。在所当忽。故承气汤不言大小及调胃也。六七日。邪气入里之候也。伤寒六七日不大便。是热邪结于里也。头痛有热者。邪热在里。肠胃不通。热壅上焦而头痛也。其热则或蒸蒸之热。或日晡潮热。非寒邪在里之头痛有热也。故当与承气汤下之,若不大便六七日。头痛有热而小便清者。则知邪不在里。其头痛发热之邪。仍在表也。若小便清而头痛。则里虽无热而有中风之阳邪盛于上也。如不解散其邪。必至衄血而后已也。故当用桂枝汤微似汗以解之。
张锡驹《伤寒论直解》：此明头痛有在里在表在经之不同也。不大便六七日，热在里也；头痛有热者，热甚于里，而上乘于头也。与承气汤，上承热气于下，以泄其里热。其头痛而小便清者，知热不在里而在表也，当须发汗以泄其表热。不但此也，又有肌腠之热不解，入于经络而头痛者，必迫血妄行而为衄，仍宜桂枝汤以解肌中之热。魏子干问曰：热甚于经，何以反用桂枝？答曰：此肌腠之热不解而干于经络，衄则经络之热随血散，然头痛未止，故仍宜桂枝以解肌中之余热，非解络也。
程知《伤寒经注》：欲攻里则有头痛之表证可疑，欲解表则有不大便之里证可疑，表里之间，何从辨之，以热辨之可也。热之有无何从辨之，以小便辨之可也。有热者小便必赤，热已入里，头痛只属热壅，可以攻里。其小便清者无热可知，热未入里，不大便只属风秘，仍须发汗。
魏荔彤《伤寒论本义》：此条之衄，意料之辞，非已见之证。用桂枝汤则可不衄而解，与用麻黄汤一条亦有别。
陈伯坛《读过伤寒论》：本条又病在表，发汗偏宜桂枝矣。异在伤寒而表证不一具，只有与中风同具之头痛。尤异在不大便六七日，且有在里之端倪。独是六七日不更衣无所苦，所苦者但头痛，又何庸理会其大便乎？惟不大便可以征明其有热，下文过经有热曰大便当鞭，卒主调胃承气者。以内实故，特彼证有热则请语，吾知其在里不在表。本证有热无谵语，亦预知其在表不在里矣，似无与承气之必要也。曰与承气汤，太阳病无行大小承气之例，与调胃承气不待言，欲验明其热不待言。曰其小便清者，殆指小便无热色，便知大便无热邪，故曰知不在里仍在表，犹云热不在阳明在太阳，一若划清太阳阳明之病所也者。岂知阳明有热不头痛，头痛必手足厥，不厥则证非阳明已大白，遑执小便之清不清，为在表在里之标准乎？夫太阳表证不胜书，未有云小便清也。阳明里证不胜书，未有云小便不清也。况热则就如病在表，几见有人小便清乎？三焦膀胱者，腠理毫毛其应。往往小便非热尿色热，尿色与皮毛，有息息相通之故也。然则与汤是何作用耶？非为不大便行承气，为头痛行承气。玩其字清字，可悟长沙之手眼矣。头者精明之府也，痛则有之，非热邪能集矢也。盖有胃脉提举阳明清肃之气，上加于头，其头遂日戴清阳之覆帱而自若，热至则似有似无者也。若六七日不大便，又非所论于胃脉之常。倘精阳气或缺于奉上，则头部无保障。恐不特太阳移其痛于头，并移热于头，是病在头，太阳转作无热论矣。以其头痛不发热，可疑处是太阳之头有热，非太阳之身有热故也，安得不与承气以观其后乎？既于小便得其信息，对于大便自得其真情，便想见阳明方为太阳忙，从交頞中旁约太阳之脉。六七日令热邪不得逞者，乃阳明争回其头部，以为之宰也，何暇传道其变化乎？不大便于热状无增减，度亦清升而浊未降耳。一旦以承气拨动其下之浊者，旋降下其上之清者，岂同小便色白热已除哉？乃清空之宇，非余热所能淆，知热不在头部，仍在太阳也。易其词曰表曰里者，表里是通称两方面之词，非太阳阳明之定称也。太阳在表，头即其里也。曰当须发汗，表证当发汗。痛处有热，余处不痛不热，则急须发汗。不发汗将致衄，麻黄汤不可少矣乎，致衄又无头痛也。上文所有头痛无衄状，大都头痛未必衄。本证又不衄头不痛，若头痛者必衄，伤寒发于阴也。足太阳从阴经上逆于头，壅遏其血，遂稽留其热，痛在是即热在是，衄亦在是。其所以未衄者，经未尽耳，苟非发汗，热邪肯别血以出乎？麻黄又微嫌夺血也。曰宜桂枝汤，宁取汗于卫，不取汗于营，乘其经血之更新，迎导足太阳之热，向手太阳去，头畅则不衄矣，不衄无不大便矣，未衄以前用桂枝，对上既衄之后用麻黄。举汗字衄字了清麻桂之首尾，无非一表字外字解字发字先清麻桂之眉目。权衡麻桂处，正分寸麻桂处也。
陆渊雷《伤寒论今释》：“与”字上，《玉函》有“未可”二字。山田氏云：“若头痛者必衄”六字，文义不贯，疑是前条注文，错乱入此，宜删焉。
胃肠病往往引起脑证状，故不大便六七日者，可以致头痛，盖亦自家中毒之一种也。不云发热而云有热，则不但身热，亦含恶热之意，是可与承气汤矣。然此证若小便清者，为里无热。里所以无热，因抗病力尚未向里向下，气血尚未趋集于里故，是则仍须桂枝汤发汗也。自古相传，小便赤涩为里热(昉见《史记·仓公传》)，然病人饮水少而小便少者，殆无有不赤涩。亦有显然为太阳或少阴证，而小便赤涩，得解表药或温经药，小便反清长者。故仅仅小便赤，未可断为里热下证，惟下证则小便必赤耳。
刘世祯《伤寒杂病论义疏》：此示伤寒不解，有里实而表气闭者，宜通其里而外自和。盖其人肠胃素热，病由体变，亦犹寒中者当以救里为急，虽寒热之化各殊，其为治里以通表则一也。曰：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。不大便六七日，宜府气内结，但言头痛，而不项强，外证复不言恶寒、恶风，惟以有热二字概之，知必身热躁烦，渴欲饮水，热证悉具，脉当大而鼓滞不浮。凡里气不通，浊邪上逆者，亦令头痛，必昏重闷胀，与表寒头连项而强痛者不同，且小便必热而赤涩，故宜以小承气下其里结，府气通斯津液和，而理开泄，然汗解。但日与承气汤，而不别三承气方名者，谓当消息轻重，与温里之宜用四逆辈者同例。此证若小便清者，知邪不在里，仍为在表，以热结肠胃者，小便必赤热，今小便清，知里无热，脉亦必兼浮象，当须发汗，宜桂枝汤加减治之。若头痛者必衄，此谓头痛有热而小便清者，证不在里，则热邪必并荣分，迫血上溢为衄（此辨证非府实，则当属邪入血分），后不解，宜桂枝法加黄芩、丹皮与之(旧释谓宜桂枝汤，当直承当须发汗句，此亦不可泥，若后不解，证象在表，仍可用桂枝法加减)。凡荣热内郁者，脉当汗数而涩，用桂枝法达，必佐凉解之品。若涩数而大者，此兼府热，可用桂枝加大黄法。惟涩数而细者，荣气枯竭，桂枝温经，所宜禁也。
曹颖甫《伤寒发微》：伤寒不大便六七日，已及再经之期，病邪将传阳明。六七日不大便而见头痛发热，则已见阳明之证，但阳明头痛与太阳异，太阳之头痛，在额旁太阳穴，阳明头痛在阙上。两眉间曰阙，属阳明。病传阳明，故阙上痛，痛则可与承气汤。惟大肠燥热，必蕴蒸输尿管及膀胱，而小便赤痛。若小便清者，则肠中无热，病邪尚在皮毛，便当用麻黄汤以发皮毛之汗，以病在肺与皮毛，太阳寒水用事，故小便清也。若太阳标热太盛，上冲于脑，则阙上或连太阳穴痛。颅骨之缝，以得热而开，必将血流鼻孔而成衄，故“头痛者必衄”。所以然者，以腠理不开，而郁热上冒也。用桂枝汤以发肌理之汗，则汗一出而衄自止矣。
承淡安《伤寒论新注》：本条义分二节：“与承气汤”为一节，“当须发汗”为一节。首节不大便六七日，肠中已结实，头痛而有热，故用承气汤。二节为虽不大便六七日，并未结实，从小便清看出头痛有热非属里热，仍为太阳表证，只可发汗。桂枝汤即指在发汗下，为倒装文笔。若头痛者，必衄，言不与发汗，头痛不已，必将成衄，宜于未衄前先与桂枝汤解之。
本条之脉证、舌证：与承气汤证，脉必洪数有力或沉数有力；舌质粗而苔见黄，腹部按之实满。
苏世屏《伤寒论原文真义》：此条为倒装笔法。伤寒发于本阴，其机为阖，乃不大便六七日，已尽病机向愈之期，仍见头痛，是太阳之邪未已，仍有热而不恶寒者，是邪已属阳明，渐从燥化，更证诸不大便六七日，胃家已实，似无疑义，先与调胃承气汤，濡胃泄热，缓以探之。服后其小便清者，知病不在阳明之里，仍在太阳之表也。当须发汗，宜桂枝汤。何以表证不用麻黄汤乎？本论凡服一切承气之后，无用麻黄本汤者。以太阳阳明，为层次表里，其气相通，阳明得承气，则转阖为开，里开，不为表之系，而表亦转开故也。若头痛不已者，是余邪窜人太阳之络，与督脉相连，迫血妄行，此必衄，衄则邪自解矣。接上当须发汗句，宜桂枝汤。
陈逊斋《伤寒论改正并注》：此节以头痛为主，分作三段。一言有头痛而兼有热，且大便久闭者，此内实也，承气汤主之；二言头痛有热，而小便自调者，此非内实，乃表未解也，当发汗，宜麻黄汤；若但头痛，无热，二便亦无他异，则是风邪上壅，势必逼血上逆而为衄，故日“必衄”，宜先服桂枝汤，散风而衄自不发。玩一“必”字，便知桂枝服于未衄时，非服于已衄后也。
朱壶山《伤寒论通注》：太阳伤寒，当然头痛有热，应用麻黄汤以解表。而不大便六七日，似太阳之经病，又见阳明之腑病，经病宜汗，腑病宜下，惟阳明有发热证而无头痛证，未可与承气汤。若小便赤黄而短，是阳明腑热，下人膀胱，为太阳阳明并病。其小便清者，知不在里仍在表也。当须用麻黄汤发汗以解表，热退头亦不痛矣。若汗出而头痛未解，是邪不在皮肤之表，而在肌肉之分，又从肌肉而人经，蕴热在经则动血矣。头痛不已，必逼血上行而衄。务于未衄之先，不用麻黄再虚其表，用桂枝汤人肌肉之分，驱邪外出，气畅血调，营卫和谐，不作，大肠亦得濡润而通畅矣。
包识生《伤寒论讲义》：寒邪化燥，转系阳明。不大便六七日，阴经之期已过，又值阳经主气，而阳实为阳明病，头痛者，阳明之经病也。有热，经有热也，故与承气汤治之。小便清白而长，里无热，热仍在表也。头痛者，邪在经，经有热则血外溢，故必衄。
此言营卫俱虚，阴邪假衄之治法也。夫伤寒不大便，则邪已化燥，病在阳明。阳明之病，无论经气，皆主下之，然下之之法，须待里实。今小便清，则其邪未归腑可知，故仍当从表解也。但小便清为里虚，不能以麻、葛，只宜于桂枝汤也。
冉雪峰《冉注伤寒论》：此条审度病机出入，以可下证，衬出当汗证，以承气汤，衬出桂枝汤。前三十六条，太阳与阳明合病，和前四十二条，二阳并病，均是太阳涉及阳明，缘太阳与阳明是相递接的。表未罢当顾表，里已急当救里，此是治疗通例。但以上各条，均叙列在太阳篇内，故多归结到太阳从表的方面。本条不大便六七日，似阳明病，头痛有热，似太阳病，要之太阳寒束，可以上折而头痛，阳明热壅，亦可上灼而头痛，是头痛为太阳阳明共有证象。伤寒为热病，太阳遏闭，寒即化热。阳明则纯化热，以故不恶寒，惟发热。今只言热不言寒，义更浑括。是有热亦为太阳阳明共有证象，所以与承气汤。设病的机窍在里，里气化则表气化，必下后濈然汗出而解。若其人大便清，里无燥结，小便清，里无热结，知其关键不在里而在表。在表则汗，在里则下，热逆上则头痛，热不下则便清，热归府则不大便，热动经则必衄血，表里上下内外出入，在府在经，为汗为衄，一气传化，在临证细心辨认。冠首明标伤寒，本宜麻黄汤，而云宜桂枝汤者，此必在六七日中，业经发汗，或病历多日，热化已甚，寒闭渐松,微自有汗，此可见伤寒有转变用桂枝的，不必方用桂枝，即扯向中风去。当须发汗，宜桂枝汤二句，均须活看。当发汗，是言当治表，宜桂枝，是言宜和表，各归其宗，随所攸利，因病制宜,存乎其人。前有太阳病，不发汗，或太阳病，汗出不解各条，缘何不发汗，缘何不解，此必如合病并病，有里证的关连在，但未明言。补此条，则前后贯彻，各各昭然。吾人对经论，必须将同异分别读，又须合前后连贯读。
刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：
正误补缺：参29条“若胃气不和，语者，少与调胃承气汤。”调胃承气汤泄阳明之热，适用于热邪蓄留于里部而引起潮热、谵语等症。热邪排除则热退身凉，谵语自止，大便自调。阳明病，当小便黄赤，今小便清者，知非热也，可知病不在里，仍在表，此为真寒假热，当以桂枝汤调和营卫。
“若头痛者，必衄”，为麻黄汤证转为太阳病寒邪化热的表现，桂枝汤证不出现衄。
条文改为：“伤寒六七日，头痛有热者，与调胃承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤；若头痛者，必衄，不解者，麻杏石甘汤主之。”
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：头痛有热，为表里共有之病，太阳、阳明病均可见到。伤寒表实证时，不大便六七日，头痛、发热就有可能是肠中燥结引发的自身中毒反应、常规看来是阳明病，可以服承气汤，而非固定不移的“主之”。果真里有热则小便红赤，若小便颜色不变，就知道不是阳明病，病在表，仍是太阳病需发汗，这时发汗就当用麻黄汤。可知表热证与里热证最重要的鉴别点就在于小便。
假若服过麻黄汤发汗而头痛不已，病人必衄，因病情深在，气上冲亦甚，故虽服麻黄汤而病不除，平冲降逆为桂枝汤所长，故宜桂枝汤。
陈慎吾《伤寒论讲义》：伤寒不大便至六七日为太阳转阳明之期，若肠胃燥热而头痛，此非关表证，乃为有热。有热者，内有热也，与发热之发于外者有别。证属阳明，择承气汤中之相宜者与之。阳明里热，小便必浓而赤。今小便清，知无里热既无里热，则头痛仍为表证，不大便非主证可知。表证当须发汗，宜桂枝汤。
“若头痛者必衄”，评郁热在表之头痛，剧者必衄，乃夹叙笔法。盖说明里热波及之头痛必不致衄。本条为桂枝汤、承气汤之鉴别法。头痛有表证里证之分，郁热有太阳阳明之别。表证头痛固宜解表，不大便有热之头痛又宜清里。小便赤者，为尿中之水份过少，皆属有热，阴证中津液极亏者亦常见小便赤，当于他证验之。
倪海厦《人纪-伤寒论》：如果人得到伤寒，这病人已经六七天没大便了，气色已经黑了，看他的脸色像有一层灰，没光，整个人很躁，这时候病人头痛有热，这头痛已经不是感冒的头痛了，大便不出来的头痛和感冒的头痛不样，两眉的中间这一块，是阙上头痛的时候刚好在印堂这一块痛，就是阙上痛，就是有便秘，所以头痛痛在这个位置上的时候，就是标准的阳明痛，手阳明大肠经、足阳明胃经，阳明经就是在腑的系统里面，大便堵到的时候，肠气冲到头上就是大便的浊气一直上冲，刚好冲到阙上这个地方，所以在印堂上面有看到红丝，就是有痔疮，就给承气汤。小便清者，知不在里，仍在表也，如果大便燥屎，堵在里面的时候，病人的小便一定是黄浊，因为下焦非常的热，所以张仲景在提醒攻大便的时候，要问病人小便是什么颜色？如果小便很清，代表下焦不热，病不在里，还在表，就代表这头痛在表，并不是阙上痛，发表用桂枝汤来发，如果不发汗，热上来的时候，一样会造成鼻衄。如果临床上遇到病人有表证，又五六天没大便了，先不考虑里证，承气汤的症状是热实，所以承气汤里面有去热的药也有去实的药，如何知道是寒还是热，看小便，小便白就是寒，小便黄就是热，我们用承气汤，怎么知道什么时候其实就是看小便颜色。张仲景并没有真正去分寒热，去实一定要加大黄，把去热的药加上大黄，就可以去热实，所以承气汤里面的大黄是去实，黄芩黄连都是去热的药，如果病人是寒实，也是实，也是有东西堵到，但是这个堵到的因为肠子不蠕动，所以如果是寒让大便堵到不通的，要开去寒的药，让肠胃蠕动恢复功能才行，把去寒的药加上大黄就可以去寒实，譬如细辛、附子都是热的药，这样大便就清出来了。所以处方的时候要确定到底是寒实还是热实。
刘渡舟《伤寒论诠解》：本条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。“伤寒”在此泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七日不大便，又见头痛有热。此处不具体说翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从“其小便清者知不在里”一句可知病仍在表，如头痛有热属于阳明里热上熏的，其小便必黄赤，其发热必蒸蒸或潮热，治疗自当用承气汤泻下。今小便清，则知里无燥热，病邪仍在于表，其证应头项痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，因腹部无所苦，也不可用泻下之法，可考虑选用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤”，应接“当须发汗”之后。对于太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚的病人，也可以出现鼻衄代汗自解的情况。
《续名医类案》载李士材治一个患伤寒六日的病人，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。从这一病案看，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，均似阳明里热可下之证，然小便不短赤而自利，为里无热；脉不沉实而洪大，为里无实，腹无胀满疼痛之苦，为无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。
陈亦人《伤寒论译释》：头痛有热，有属表属里的不同，属表的治当解表，属里实的治当攻下，表里之辨十分重要。怎样辨别表里？本条目的就是示人辨别表里的方法。从伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。则说明这种头痛有热不是表证，而是阳明肠府燥结，浊邪熏蒸清阳所致，不大便六七日，是辩证的主要依据。因而治宜承气汤攻下里实，大便行而里结去，则发热自退，头痛自愈。但是在里的热结，小便必然颜色黄赤，如果小便清而不黄赤，则表明大便虽然六七日不行，也不是因为热结，那么，头痛有热，就非里热熏蒸，而应是属于表邪未解了。所以说“其小便清者，知不在里，仍在表也”。既不在里，当然禁用攻下，而须发汗解表，可用桂枝汤。表证解则头痛发热自愈。此时问小便的颜色如何，又成为辨表里的依据。当然，这仅是举例而言，也不应作为惟一的依据，还应结合全部病情，作综合分析。至于“若头痛者必衄”，乃是对病势演变的推断，如果头痛较剧而不解，乃明阳邪冲激之甚，必致伤及阳络而发生鼻衄。文末“宜桂枝汤”，也是倒装文法，应在“当须发汗”句下，而不是衄后再用桂枝汤。
诸注对本条主要有两种意见，多数主张是表里辩证，而辩证的依据为小便是否清利。柯氏亦主张为表里辨证，但将小便清改为大便圊，说是从宋本订正，据赵开美复刻宋本仍作小便清，柯氏所见或是另一种版本。但《脉经》、《千金翼方》引本条均作“大便反青”，可作柯说的旁证。然而仅据此就认为小便清为谬误，则未免失之武断。另一部分注家认为本条主要申表证不可下之禁，以朱丹溪为代表，也有一定理由，表里证同具，应当先解其表，后攻其里。然而执此以批评表里辨证的主张，则属偏见。至于宜桂枝汤，应在当须发汗之下，不是用于鼻衄之后，这是多数注家的意见，无疑是正确的。但是也有一些注家如张路玉、周禹载等，主张用于既衄之后，虽然似乎有理，终难令人信从。
姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述表里证的辨证和治则。小便清是辨证的指标，宜桂枝汤是本条的重点。文末的“宜桂枝汤”一句属于倒装文法，应当接在“当须发汗”的后面。头痛有热者，按照辨证的常法，应该属于太阳表证，治疗用桂枝汤;不大便六七日，按照辨证的常法，应该属于阳明里证，治疗用承气汤。在这里仲师为了强调先表后里的问题，特意提出“小便清”一症，如果是阳明里热证，小便必然是黄赤的;如果是太阳表热证，小便必然是清长的。可见，在小便清的前提下，即使是兼有不大便这样单纯的阳明里实证，也应该先解表，就像原文说得那样，“当须发汗”。
通过倒装前置的“若头痛者必衄”，是说即使是太阳表证，因为有不大便的阳明证的存在，一旦热邪得不到缓解，就会伤及阳络，发生鼻衄的现象。
肖相如《伤寒论讲义》：本条根据小便清否，辨表里证治，其属表者，宜用桂枝汤。
伤寒，不大便六七日，并见头痛发热等表现，需分辨其在表在里，其辨证要点在验小便。若小便赤浊，则为阳明腑实、浊热上扰所致，当用承气汤攻下实热;若小便清者，说明不是里实热证，故虽多日不大便，但邪气仍在太阳之表，治当发汗，用桂枝汤适宜。原文中“宜桂枝汤”应移至“当须发汗”后。本条之“不大便六七日”应不伴有腹部胀满疼痛、口渴、舌红、苔黄燥等阳明燥热征象。其头痛发热是太阳中风的表现，应同时具有汗出、恶风、脉浮缓、舌质淡、薄白、小便清等症状。从用桂枝汤治疗来看，就可以理解为在太阳中风的同时，出现不大便。桂枝汤治疗的不大便，其病机应该是脾虚不运，推动无力。“若头痛者，必衄”指用桂枝汤发汗之后其头痛仍不除且较明显，为表邪郁而不解，若邪郁不解，损伤在上之阳络，迫血离经，则会发生鼻衄。此处衄血的机理以及衄血后顺逆的判断与第46条服麻黄汤后乃解的情况相似，可以互参。
吕英《伤寒一元解》：
1．立足气一元论，头痛有热一症，六个界面均可出现。
2．第56条大便干硬，判断为在阳明里；小便清，判断为在太阳表。在表宜桂枝汤，不是桂枝汤主之。在里应急下存阴，与承气汤。
3．假如头痛不已，说明邪热郁于经，热迫血上行，从肺窍之鼻而出。这是阳郁在太阳表常见的症状或邪解的方式，其理同麻黄汤。但在临床借衄解邪的情况极少，反复衄者邪已入里，除了阳明病，更多见于三阴虚寒本证兼三阳热化变证的患者。
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