消渴是以口干多饮、多食、多尿,或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的一种病证。其主要病理变化是阴虚燥热，与肺、胃、肾三脏关系密切。
消渴病与西医学中的糖尿病基本一致。西医学中的尿崩症出现多尿、烦渴等类似症状的，也可参考本节内容进行辨证论治。病因病机1.饮食不节 长期过食肥甘醇酒厚味及辛辣香燥之品,损伤脾胃,导致脾胃运化失职,痰湿内生,积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。2.情志失调 长期过度精神刺激，恼怒惊恐,忧思过度，致气机郁结，郁久化火，消灼肺胃阴津,而发为消渴。3.体虚劳损 先天禀赋不足, 五脏柔弱,易患本病。素体阴虚，复因房事不节,劳欲过度,损耗阴精,虚火内生,上蒸肺胃,致肾虚与肺燥、胃热同现而发为消渴。 消渴的病机主要在于阴津亏耗,燥热偏盛其中阴虚为本,燥热为标.阴津亏耗则燥热偏盛,两者往往互为因果,燥热愈盛则阴愈虛,阴愈虚则燥热愈盛。消渴之证日久，迁延不愈,可见阴损及阳,表现为气阴两伤或阴阳两虚,甚则表现为肾阳虚衰之候。也有病初即兼有气虚或阳虚,多与素体阳气虚弱有关。阴虛内热,伤津耗液,则血脉虛涩可成瘀血.气阴两虚或阴阳两虚,又使血液生化匮乏、运行无力,亦可发生瘀血。瘀血阻滞血脉,影响经络气血运行,又可加重五脏虚损。 在病变过程中，虽可伤及五脏,但主要病位在肺、胃、肾,而尤以肾为关键。肺主治节,为水之上源。肺受燥热所伤，治节失职,水液趋于下行,故小便频数.肺燥津伤.则口渴多饮。 胃为气血水谷之海,燥热偏盛,胃阴亏耗,则多食善饥。肾主水藏精，为先天之本,燥热伤肾，气化失常,故小便量多,肾失于固摄,精微下注,则小便混浊而有甜味。临证中,三脏腑虽侧重有所不同,但往往又互相影响,终至肺燥、胃热.肾虚常同时存在,多饮、多食、多尿亦常相互并见。 阴虛燥热,可致诸多变证。肺失滋润，日久可并发肺痨;肾阴亏损,肺失涵养,肺肾精血不能上承耳目,则可并发白内障、雀盲、耳聋;燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓,发为痈疮、脱疽;阴虚燥热内炽,炼液成痰,痰阻血瘀,阻闭神窍而为中风;阴损及阳，脾肾衰弱,水湿潴留,泛溢肌肤,则发为水肿;痰瘀互结,闭阻心脉,则为胸痹心痛。严重者阴津极度耗损,虚阳浮越而出现烦躁神昏;或阴竭阳亡而见昏迷肢厥、脉微欲绝等危象。辩证论治 多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病的基本临床表现,往往同时存在,病位以肺、胃肾为主。但临床表现不同,肺燥.胃热、肾虚程度有别，临证过程中应辨上、中、下三消之不同。以肺燥为主，口渴多饮为主要表现的，为上消;以胃热为主,多食善饥为主要表现的,为中消;以肾虚为主，小便频数而量多为主要表现的,为下消。清热润燥、养阴生津为本病的基本治法。阴虚津伤则养阴清热,气阴两虑则益气养阴,阴阳两虚则益肾健脾、滋阴温阳，伴见血瘀者活血化瘀,并根据具体临床表现不同随证加减。 在病情发展的中后期,易发生诸多并发症是消渴病的另一特点,但仍以本症为主,并发症为次。少数患者,尤其是一些中老年患者,没有典型的多饮、多食、多尿和乏力、消瘦之表现,而是以痈疽、眼疾、心脑病证来诊,最后确诊为本病。但在治疗上都以清热润燥、养阴生津为基础，针对具体病情及出现的痈疽、眼疾劳嗽等并发症,及时合理地采用活血化瘀、清热解毒、健脾益气滋补肾阴温补肾阳等治法,选取相应的药物加减治疗。上消（肺热津伤）证候 口渴明显,多饮喜饮,口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,舌苔薄黄,脉象洪数。证候分析 燥热伤肺,耗伤津液,津液亏虚,故表现为口渴多饮,口干舌燥;肺热炽盛,肺主治节,治节失职,水不化津,水液趋于下行,故小便频数量多。舌红苔黄.脉洪数是内热炽盛的表现。治法 清热润肺,生津止渴。方药 消渴方(天花粉.黄连、生地黄、藕汁、姜汁、蜂蜜)加减治疗。若烦渴不止,小便频数，脉洪无力，乃肺肾气阴两虚,可加天冬、麦冬、党参。若患者口渴引饮,口干舌燥,多食易饥,溲赤量多,大便秘结,身体渐瘦,四肢乏力,乃燥热伤津耗液之候,可加生石膏、知母.党参。若患者便秘,口舌生疮乃燥热内炎,热毒为患,可加黄苓、黄连、金银花、连翘。针灸治疗 可选取少府、心俞、太渊、肺俞、脾俞穴,用泻法。中消1.胃热炽盛证候 多食易饥,口干多饮.大便干燥.小便频数,形体消瘦，舌苔黄燥，脉滑实有力。证候分析 胃主腐熟水谷，胃火炽盛，则腐熟水谷之力强,故见多食善饥;火热灼耗胃津，津液耗伤,则口干欲饮;津亏阴枯,肠燥失润,肠道传导失职则大便秘结;水谷精微受损,生化乏源，肌肉失养，故表现为形体消瘦。舌苔黄燥,脉滑实有力是胃热炽盛之象。治法 清胃泻火，养阴生津。方药 玉女煎(生石膏、知母、生地黄、麦冬、川牛膝)加减治疗。若大便秘结不通, 可用增液承气汤(玄参、生地黄、麦冬、大黄、芒硝)。若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可加人参、黄芪、茯苓、天冬、天花粉、黄芩、知母。针灸治疗 可选取内庭、三阴交、胃俞、脾俞,用泻法。
2.气阴两虚证候 口渴喜饮,多食易饥,精神困倦，肢体乏力，身体瘦弱。舌质淡,苔薄白且干,脉细弱。证候分析 燥热灼伤胃津，故口渴多饮;胃火炽盛，故多食善饥;阴精亏损，阴亏及气,肺、脾、肾三脏元气不足.所以精神困倦.肢体乏力,身体瘦弱。舌淡苔薄白且干,脉细弱是气阴不足之象。治法 益气健脾,生津止渴。方药 七味白术散(党参、茯苓、炒白术、藿香、木香、甘草、葛根)治疗。口渴明显,可加天花粉、天冬、麦冬。腹部胀满,大便溏薄者为脾虛失运，可加砂仁、鸡内金、陈皮。针灸治疗 可选取足三里、三阴交、胃俞、脾俞、肾俞,用补法。下消1.肾阴亏虚证候 尿频尿多,混浊如脂如膏，或尿有甜味，神疲乏力头晕耳鸣，腰膝酸软,皮肤干燥瘙痒,口干舌燥，舌质红,少苔或无苔,脉象细数。证候分析 肾阴亏虚,固摄失常，无以约束小便故见尿频尿多;固摄不足，水谷精微下泄，故表现为小便混浊,质如背脂.尿有甜味;肾阴亏虚，精微下泄,精血不足,不能上濡清窍，则见头昏耳鸣;不能下行肾府,筋脉失养,则见腰膝酸软;不能营养滋润肌肤.则出现皮肤干燥瘙痒。口干舌燥,舌红,少苔或无苔,脉细数,是肾阴亏虚,虚火内生的表现。治法 滋阴补肾,润燥止渴。方药 六味地黄丸(熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)加减治疗。小便量多而混浊者，可加益智仁、桑螺蛸、灰实。若出现烦躁、五心烦热盗汗、失眠、遗精等症状,乃阴虚火旺，可加知母、黄柏、龙骨、牡蛎。若倦怠乏力、气短困倦、舌质淡红者,可加西洋参、黄芪、黄精。若见烦躁口渴、头顶痛，唇红舌干、呼吸深快者,乃真阴已伤，虛阳浮越之象,可用生脉散(人参、麦冬、五味子)加龟甲、鳖甲、天冬。针灸治疗 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极穴,用补法,加灸。
2.阴阳两虚证候 小便频数,混浊如音，甚至饮一溲一，面色熬黑.神情憔悴,耳轮焦枯,腰膝酸软，四肢欠温,畏寒肢冷,甚则阳痿，舌苔淡白,脉沉细无力。证候分析 阴阳两虚,损及元阴元阳，肾失固摄.气化失司,不能约束水液，精微下注，故小便顿数,混浊如膏,甚至饮一溲一 ;水谷下注,精微不能上荣,无法熏肤充身.故面色黧黑,神情憔悴,耳轮焦枯。腰为肾之府,肾阴肾阳俱虚，故见腰膝酸软;肾阳虚弱，命门火衰，宗筋弛缓,故四肢欠温,畏寒肢冷，乃至阳瘘。舌苔淡白.脉沉细无力，为阴阳俱虚之象。治法 滋阴温阳,补肾固涩。方药 《金匮》肾气丸(熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂)加减治疗。 小便量多而且混浊者,可加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子。若元阳虚弱,身体困倦，气短乏力，甚则阳痿者,可加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、黄芪、黄精。针灸治疗 可选取太溪、太冲、肝俞、肾俞、脾俞、中极(灸)、命门(灸)、气海(灸)、关元(灸),用补法加灸。 血脉瘀滞也是消渴常见病因及病理产物,对于上述各种证型,如患者伴有面色晦黯、胸中闷痛且夜间加重、舌质紫黯或有瘀点瘀斑、脉涩或结或代等典型瘀血表现的.应当适当加以活血化瘀的药物,如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、乳香、没药等。 消渴病在中晚期容易发生多种慢性并发症。其并发症多为本虚标实,以气阴两虚,心血亏损,阴阳两虚为本;以瘀血阻络,痰浊不化，水湿泛滥为标。白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾阴虚,精血不足,不能上承耳目所致,宜益气养阴，滋补肝肾,活血化瘀。可用杞菊地黄丸(枸杞子、菊花、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)酌加川芎、白芷、青葙子、谷精草。眼底出血者,酌情选用大蓟、小蓟、茜草、槐花、田七。对于以肢体麻木为主的,治疗以益气养阴为基础,兼以活血通络,散寒除湿,可用四物汤(川芎、当归、熟地黄、白芍)加鸡血藤、钩藤、威灵仙等,如郁久化热可加黄柏、牡丹皮、赤芍等。
复习思考题:1. 消渴的证侯特征是什么?2.如何理解消渴病病机以阴虚为本,燥热为标?3.如何对消渴进行辨证论治?
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