石某，男，55岁。初诊时间：2015年4月17日。
主诉：胸闷、全身乏力、双膝以下发沉1年，加重半年。
现病史：患者1年前出现胸闷、全身乏力、双膝以下发沉，自诉于某大医院查冠脉造影示：冠脉某分支狭窄近100%，曾在中国医学科学院阜外心血管医院CCU（心脏重症监护病房）住院2天，仍胸闷、全身乏力如旧。近半年出现胸闷加重，上四层楼即感到严重胸闷，必须停下来休息，伴全身乏力、怕冷，双膝以下发沉。现为求救治，求诊于我处。
刻下症：反复胸闷，上四层楼即感到严重胸闷，必须停下来休息，伴全身乏力、双膝以下发沉，全身怕冷（4-5年），双手冷，平时需比别人多穿1-2层衣服；口干（1年），午睡时常因口干而醒，喜热饮；夜间可平卧，无心悸；大便日1次，大便溏稀（10年）；夜尿2次，无尿频尿急。
既往史：2014年9月6日于中国医学科学院阜外心血管医院于冠脉回旋支植入支架1枚。
辅助检查：冠脉CTA：左冠脉回旋支中段重度狭窄80%，前降支狭窄22%，右冠脉中段中远段重度狭窄99%。
查体：体型微胖，舌淡，苔中间黄厚腻，脉弦滑。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“九痛丸，治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。”笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。本案患者症见：胸闷，全身怕冷，平时需比别人多穿1-2层衣服。符合九痛丸方证，故方证辨证为九痛丸证。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中说：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”又《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证治第十二》：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”笔者临床体会到四逆汤的方证为下利清谷，或大便溏稀，腹部胀满，怕冷，四肢厥逆，凉过肘膝关节，身体疼痛，舌淡胖而滑，脉沉细。四逆汤的主要方证为：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。本案中患者大便溏稀10年，全身怕冷，双手冷，双膝关节以下发沉。符合四逆汤方证，故方证辨证为四逆汤证。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证为：口干、口渴。本案患者口干1年，午睡时常因口干而醒，符合瓜蒌牡蛎散方证，故方证辨证为瓜蒌牡蛎散证。
诊断与治疗
诊断：胸痹 下利 九痛丸证 四逆汤证 瓜蒌牡蛎散证。
治疗：方用九痛丸合四逆汤合瓜蒌牡蛎散。
党 参15g，干 姜15g，吴茱萸15g，黑顺片20g（先煎）、 炙甘草15g，天花粉18g，煅牡蛎18g。
7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次，饭后半小时服用。
复诊（4月24日）：患者诉胸闷、全身乏力、双膝以下发沉均痊愈，爬长城后无胸闷、全身乏力、双膝以下发沉。患者自述服中药汤药3剂后明显好转：原先全身乏力、双下肢发沉，走1-2公里必须坐下休息，现在走4-5公里无全身乏力或双膝以下发沉。全身怕冷好转50%-60%。大便溏稀10年，服药3剂后大便即成形。口干好转90%，近1周仅发作1次口干，程度、时间均较前减轻。
按语
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“九痛丸，治九种心痛。附子三两（炮），生狼牙一两（炙香），巴豆一两（去皮心，熬，研如脂），人参、干姜、吴茱萸各一两。上六味，末之，炼蜜丸，如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。”因现今药房无生狼牙、巴豆，故取余四味药为方。清·尤在泾《金匮要略心典》按此方：“九痛者，一虫、二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也。而并以一药治之者，岂痛虽有九，其因于积冷结气所致者多耶。”清·陈修园《金匮要略浅注》亦说：“痛虽有九，而心痛不离于寒，故以姜附为主，而降浊去风逐滞补虚次之。”清·程林《金匮要略直解》中论：“心痛虽分九种，不外积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、巴豆，散寒冷而破坚积；狼牙、茱萸，杀虫注而除痰饮；干姜、人参，理中气而和胃脘，相将治九种之心痛；巴豆除邪杀鬼，故治中恶腹胀痛，口不能言，连年积冷，流注心胸痛，冷气上冲，皆宜于辛热，辛热能行血破血，落马坠车，血凝血积者，故并宜之。”笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。本案患者症见胸闷，全身怕冷，平时需比别人多穿1-2层衣服。符合九痛丸方证，故用之以温阳散寒，宣痹止痛。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中说：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。四逆汤方，附子一枚（生用），干姜一两半，甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。”又《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中说：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”《伤寒论·辨厥阴病脉证治第十二》：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”清·尤在泾《金匮要略心典》：“下利腹胀满，里有寒也，身体疼痛，表有邪也。然必先温其里而后攻其表，所以然者，里气不充则外攻无力，阳气外泄则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓发散于温补之中。”清·徐大椿《伤寒论类方》总结：“四逆、理中，皆温热之剂，而四逆一类，总不离干姜，以通阳也，治宜下焦。理中一类，总不离白术，以守中也，治宜中焦。余药皆相同，而功用迥别。”明·方有执《伤寒论条辨》中说：“内拘急四肢疼者，亡津液，而骨属不利也。下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内盛也。四逆汤渐以散寒回阳而敛津液者也。”清·唐容川《伤寒论笺注补正》：“大汗出，为表阳虚，热不去，为阳气外越。内拘急，为阴气内盛。四肢疼，为阳虚不能四达。又下利，为下焦之生阳下泄。厥逆而恶寒者，表阳脱于外，生阳泄于下也。以四逆汤主之，回表阳之外脱，救生阳之下陷。”笔者临床体会到四逆汤的方证为下利清谷，或大便溏稀，腹部胀满，怕冷，四肢厥逆凉过腕、踝关节，身体疼痛，舌淡胖而滑，脉沉细或沉迟。四逆汤的主要方证是：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。本案中患者大便溏稀10年，全身怕冷，双手冷，双膝关节以下发沉。符合四逆汤方证，故用之以温阳止泻，温经散寒。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。栝楼根，牡蛎（熬）等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》：“病变成渴，与百合洗方而不瘥者，热盛而津伤也。栝蒌根苦寒，生津止渴，牡蛎咸寒，引热下行。”清·高学山《高注金匮要略》：“洗之而渴不瘥，是中焦之营阴涣散，不能上供喉舌，而阳独亢之应。牡蛎静藏水底，有收摄真壬之象。栝蒌滋阴清热，且根性上蔓，是又升其清润于廉泉舌本者。加之服以米饮，则引入胃中，而胃液立起。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证是：口干、口渴。本案患者口干1年，午睡时常因口干而醒，符合瓜蒌牡蛎散方证，故用之以滋阴清热，生津止渴。
方证总结
九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。
四逆汤的主要方证是：手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。
瓜蒌牡蛎散的方证是：口干、口渴。
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