杂事比较多导致拖更许久，本期学习的内容可能写的比较零碎，不当之处还望指出。本期的学习内容如下：
- Rouviere沟
- 门静脉右支
- 右前区门静脉
- 右后区门静脉
- 腹腔镜右肝关于解剖的初次学习
1、Rouviere沟
最早由法国解剖学家Henri Rouvière于1924年命名，是一条从尾状突走向右肝内长约2-5cm的解剖标记。文献报道其出现的概率为52-97.8%，大部分认为在70-80%。其意义在于右后支Glisson往往走行其中。
上图为Ia型
上图为II型
上图为III型
G.Péré等总结一些Rouviere沟的形态特征，列表如下，即大部分是斜行而非垂直走形，长度在2-3cm，宽1cm上下，深度在7mm上下。
有些学者提出Rouviere沟的形态可能与胆管变异分型有关，但是也有些不赞同，目前没有太多证据支持不同分型的Rouviere沟与胆道变异的关系。因此其主要临床意义还是在于寻找右后支Glisson。
这里展示了Rouviere沟内的4种解剖。左上角是最常见的解剖类型，即右前支在Rouviere沟前方分出，此类型约占70%。（MRPP：main right portal pedicles，右支主干；ASGP：anterior sectional glissonian pedicle 右前支；PSGP：posterior sectional glissonian pedicle 右后支）
2、门静脉右支
Nakamura等根据门脉右支的变异情况将门静脉分叉情况分为5类：A型（92.5%）为直接分为左右支；B型（2.5%）为主干三分叉：左支、右前、右后；C型（2.5%）中右后支直接从门脉主干分出，随即才分出左支和右前支；D型（1.7%）中右前支从左支分出；E型（0.8%）直接分出各段分支。
Nakamura等提出的门静脉分类
Gageacu S等将门静脉分为4型（少了上述E型），并统计了各类型分类，最常见的是两分叉，值得注意的是RPPV自主干分出的比例也占到8.9%。（不过在临床中我还未见过此类型，不知是不是人种问题？）
Bageacu S等统计的不同门静脉分型与比例
3、右前区门静脉的解剖
1)竜崇正教授
在第一部分中曾提到，他认为右前区肝脏并非按照上下关系分为V/VIII段，而是前后关系分为前腹段和前背段，前腹段回流到肝中静脉，前背段回流到肝右静脉。通常腹侧支从前区支前端分为1-3条粗支，从中枢侧前区分为1-3条细支，背侧支从前区支前端分为1-2条粗支，从中枢侧前区支分为1-3条细支（即前腹和前背的粗支都是从前区分出，细支从中枢侧分出）。
2)高安分类
Takayasu等在CT上将S8段门静脉支分为4个亚区支：P8a（腹支，ventral branch）、P8b（背外支，dorso-lateral branch）、P8c（背支，dorsal-branch）及P8d（内支，medial branch）。【即前腹后背和左右】P8c在头侧跨过肝右静脉（RHV），也支配在横膈膜顶正下方的右叶背侧区。P8d与尾状叶腔静脉旁支（paracaval branch，Pc）的关系尚待讨论。整体来说，P8d和P8d都比较细，因此可以简单认为P8也是分为腹侧和背侧支。
Akio Saiura等通过三维重建归纳了常见的P5和P8的分支方式，P8的分支方式主要有4种（即上述的腹背内外支并非一定会出现），P5根据其起始部有5种，见下图。
Akio Saiura等提出的P5，P8分类（RLT为right lateral trunk，右后支）
【其实这里P8的分类与Takayasu的很像，即4种P8分支并非一定出现，但腹背侧支都有】
实际上很多时候并非是固定某一型，如P5的多条分支可以同时涵盖a、b、c、d、e等多种类型（见下图）。
三维重建图像显示的不同P8、P5类型
除了传统的Couinaud分段，也有其他一些分类方式，如下面这种算是根据门静脉分型将右前区域进行进一步划分，a.为头尾侧，b.为腹背侧，c.三分类，d.四分类。
4、右后区门静脉解剖
门静脉右后支（PP/RPPV）从根部向头侧作弓状走形。竜崇正教授将其根据侧支的数目分为3型：A型（33%）只有1条侧支PPa，B型（38%）有2条侧支PPa和PPb，C型（29%）有3条侧支PPa、PPb和PPc。
还是Akio Saiura等通过三维重建归纳了常见的右后支的分支方式，与上文中竜崇正教授的总结略有不同，主要分为以下三类：A类是弓形，根据P6的数目又细分为3小型：2条P6的A-1型，3条P6的A-2型，4条或更多P6的A-3型。B型是二分叉型，即分出P6和P7，根据P6的分出起始部距离主干的情况分为B-1和B-2。C型是三分叉型。
Akio Saiura等对右后支的分型，其中A、B型最多
三维重建中P6、P7
Takayuki Minami等提出的RPPV分型，与Akio Saiura等的一致。Takayuki Minami等还提出RPPV分型与RHV（肝右静脉）分型毫无关联
最后再看几张中山三院张彤教授拍摄的解剖图片：
5、静脉回流
这部分其实挺想略过的。上上个周末听了个肝胆外科的会议，会议上陈亚进教授讲述了最新的一些关于解剖性肝切除的共识，其中提到重要的一点，即静脉并非解剖性切除的边界。实际上Shindoh等2010年也曾发表过研究探寻这种理论上的RHV层次与实际中门静脉流域的差异。如果从这个角度分析，静脉的分型只是流域划分的结果，似乎不那么重要了。这部分内容准备放在以后解剖性肝切除的部分介绍。看完上面的一些解剖观点，再简单看一些实战中涉及解剖的观点。由于腔镜肝手术基本上每一块都可以单独拎出来做一期内容学习，因此这里就简要介绍一下基本概念，具体的手术流程、入路、trocar布局等将来专门单独学习。6、腹腔镜右肝手术腹腔镜右后叶手术技巧：李相成教授强调了Rouviere沟的解剖。Rouviere沟是容易识别的标志，也是分隔S5、S6段的解剖学标记，靠近肝门侧为右肝蒂下缘或右后叶Glisson鞘的起始部，在此处解剖可以分离出右肝蒂、右后叶Glisson鞘。解剖右后区Glisson鞘特别是进行鞘内解剖时可以离断部分肝实质帮助显露。腹腔镜S7段肝切除：尹新民教授提出S7段切除有三大难点：1、VII段位置在后上方，显露困难 2、VII段肝蒂解剖困难，解剖类型复杂多变 3、VII段和VIII段段间平面难以确定。第二点中除了上述提到的一些右后支门脉的解剖变异外，尹教授还提到了肝右后下静脉出现率约20%，主要引流VI段。从尾侧视角，肝右后下静脉的存在会影响VII段肝蒂的解剖，如下图，↑所示为肝右后下静脉，←所示为VII段肝蒂。针对第三点，主要是VIII段肝蒂背侧支会发出分支跨越肝右静脉支配VII段区域，因此只解剖VII段肝蒂有时难以获得满意的缺血线。
总结：
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Rouviere沟是进行右肝前后段手术的重要标志（联系上期学习的切肝六扇门）
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门静脉右支的变异中，右后支起始部位的变异较多。
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7段和8段的Glisson常以前后关系分为腹侧、背侧支。
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P8有4种分支：腹侧、背侧、内侧、外侧，不同组合形成不同P8类型。腹侧支和背侧支一般都存在，且比较粗，其他两种则不一定。8段腹侧段回流至肝中静脉，背侧段回流至肝右静脉。
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右后支往往呈弓状，分支细小。RPPV、RHV和RPMV之间组成的空间即APR三角区域。
本次学习的内容可能有点枯燥，因为都是图片为主，介绍的内容并不多。而这些复杂的分类方式套用到每一个病人身上可能又会排列组合产生多种情况。而在三维重建技术日益成熟的今天，是否还有必要进行这些详尽的分类呢？上周末的会议上听到郑树国教授讲述腹腔镜尾状叶切除的一些经验，感觉获益良多，下次学习一下尾状叶的解剖及手术，如果时间富裕，再加上一点右肝腹腔镜手术的一点学习。
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