编者按
3月13日，时隔12年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）重磅发布慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南（下文简称“2024版指南”）[1]，并同步发表在Supplement to Kidney International杂志上。2024版指南是对2012版指南的更新，主要内容涵盖CKD评估与分类、CKD患者的风险评估、疾病及其相关并发症管理、用药管理以及在不同临床环境中提供以患者为中心的护理策略。此外，2024版指南更新了估算的肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿的测量方法、CKD风险预测方程的使用，以及针对个体患者需求量身定制的肾脏和心血管风险治疗建议。该指南的更新为临床实践问题提供明确和简明的指导建议，从而改善全球CKD预后，实现人人享受健康肾脏。
2024版指南由加拿大不列颠哥伦比亚大学Adeera Levin教授和英国东肯特医院大学Paul Stevens教授共同主持更新。Paul Stevens教授在新版指南发布的新闻稿中提到：“人们越来越清楚地认识到CKD是一个全球性的公共卫生问题。将CKD患者纳入临床试验已经极大程度地为既往不存在的护理和治疗方法提供了证据基础。越来越复杂的诊断工具和技术的进步表明，我们正在见证肾脏病学的新时代。”本期对指南第三章“延缓CKD进展及其并发症管理”的相关推荐和实践要点进行整理。
第三章：延缓CKD进展及其并发症管理
（Delaying CKD progression and managing its complications）
3.1 CKD的治疗和风险管理
实践要点3.1.1：对CKD患者采取综合治疗策略，以减少CKD进展及其相关并发症风险（图1）。
图1. CKD的治疗和风险管理
3.2生活方式因素
实践要点3.2.1：鼓励CKD患者进行与心血管健康、耐受性和虚弱程度相适应的体育活动；达到最佳的体重指数（BMI）；戒烟。 3.2.1戒烟 [无具体的建议或实践要点]3.2.2.体育运动和最佳体重2024版指南工作组同意KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南中所有与体育运动有关的建议和实践要点，并认为应该扩展到所有CKD成人患者。同时提醒注意以下声明：
推荐3.2.2.1：推荐CKD患者进行中等强度的体育运动，每周至少150分钟，或达到与其心血管和身体耐受性相适应的水平（1D）。
实践要点3.2.2.1：对体育运动的建议应当考虑患者年龄、种族背景、是否存在其他合并症和资源的可及性。 实践要点3.2.2.2：应建议CKD患者避免久坐不动。 实践要点3.2.2.3：对于跌倒风险较高的患者，医疗保健人员应提供有关体育运动强度（低、中等或剧烈运动）和运动类型(有氧运动、抗阻力运动或二者兼有)的建议。实践要点3.2.2.4：医生应考虑建议/鼓励合并肥胖的CKD患者减肥。 实践要点3.2.2.5：鼓励CKD儿童患者达到世界卫生组织（WHO）建议的体育运动水平（即每天≥60分钟），以获得健康的体重。（儿科注意事项）
3.3饮食
实践要点3.3.1：建议CKD患者采用健康和多样化的饮食，植物性食物的摄入量应较动物性食物摄入量高，同时减少超加工食品的摄入量。 实践要点3.2：肾脏营养师或被认可的营养师根据CKD患者个人需求、CKD严重程度和其他合并症情况，评估患者钠、磷、钾和蛋白质的摄入量。 3.3.1蛋白质摄入量
推荐3.3.1.1：推荐CKD G3~G5成人患者蛋白质摄入量维持0.8 g/kg/d（2C）。实践要点3.3.1.1：对有进展风险的CKD成人患者避免蛋白质摄入量过高（>1.3 g/kg/d）。 实践要点3.3.1.2：对于愿意、有条件且有肾衰竭风险的CKD成人患者，考虑在密切监督下，处方极低蛋白质饮食（0.3~0.4 g/kg/d），同时补充必需氨基酸或酮酸类似物（最高0.6 g/kg/d)。 实践要点3.3.1.3：对于代谢不稳定的CKD患者不宜低或极低蛋白质饮食。 实践要点3.3.1.4：不宜限制CKD儿童患者的蛋白质摄入量。CKD G2~G5儿童患者蛋白质和能量的摄入量应在健康儿童正常范围的上限，以促进患儿最佳生长。（儿科注意事项） 实践要点3.3.1.5：对于身体虚弱和患骨骼肌减少症等潜在疾病的老年CKD患者，应考虑更高的蛋白质和能量摄入目标。（老年注意事项） 3.3.2钠摄入量 2024版指南工作组同意KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南以及KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南中的建议。
推荐3.3.2.1：推荐CKD患者每天钠摄入量<2 g（或<90 mmol钠，或<5 g氯化钠）（2C）。实践要点3.3.2.1：饮食中钠盐限制通常不适用于钠消耗性肾病患者。 实践要点3.3.2.2：CKD儿童患者每日钠摄入量应基于年龄进行推荐。
3.4血压控制
2024版指南工作组同意KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南的建议，该指南鼓励个体化血压目标，并根据年龄、合并心血管疾病（CVD）或其他合并症情况、CKD进展风险以及对治疗的耐受性选择药物。新版指南强调以下指导意见：
推荐3.4.1：在可耐受的情况下，推荐CKD合并高血压成人患者收缩压（SBP）控制目标<120 mmHg（2B）。 实践要点3.4.1：对于身体虚弱、跌倒和骨折风险高、预期寿命短或有症状性体位性低血压的患者，可以考虑适当放宽降压治疗目标。
推荐3.4.2：对于CKD儿童患者，推荐通过动态血压监测（ABPM）评估24小时平均动脉压（MAP）（2C）。实践要点3.4.2：建议CKD儿童患者每年监测一次ABPM，每3~6个月监测一次标准化诊室血压。 实践要点3.4.3：若CKD儿童患者未监测ABPM，测量诊室血压也是合理的，在治疗方案驱动下达到年龄、性别和身高匹配血压的第50~75百分位，除非达到这一目标受到低血压体征或症状的限制。
3.5血糖控制
有关具体的建议、实践要点和研究推荐，请参考KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南。
3.6肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）
2024版指南工作组强调了KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南中的推荐，并从KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南和KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南中选择RASi治疗的实践要点。2024版指南工作组提出了一些建议，对没有高血压的CKD患者也适用。关键推荐和实践要点如下：
推荐3.6.1：对于CKD合并白蛋白尿重度增加（G1-G4、A3）且无糖尿病的患者，推荐起始RASi（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEi]或血管紧张素II受体阻滞剂[ARB]）治疗（1B）。 推荐3.6.2：对于CKD合并白蛋白尿中度增加（G1-G4、A2）且无糖尿病的患者，推荐起始RASi（ACEi或ARB）治疗（2C）。 推荐3.6.3：对于CKD合并白蛋白尿中至重度增加（G1-G4、A2和A3）且有糖尿病（1B）的患者，推荐起始RASi（ACEi或ARB）治疗。 推荐3.6.4：CKD患者应避免ACEi、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用，无论有或没有糖尿病（1B）。实践要点3.6.1：建议使用RASi（ACEi或ARB）已获批的最高耐受剂量，以达到治疗获益。 实践要点3.6.2：在开始RASi治疗或增加剂量后的2~4周内监测血压、血肌酐和血钾的变化，具体取决于当前的GFR和血钾水平。 实践要点3.6.3：与RASi治疗相关的高钾血症通常可以采取其他措施降低血钾水平，而不是减少RASi剂量或停用RASi。 实践要点3.6.4：除非在起始RASi治疗或增加剂量后的4周内血肌酐水平升高30%以上，否则继续ACEi或ARB治疗。 实践要点3.6.5：在有症状性低血压或药物治疗后仍有高钾血症或治疗肾功能衰竭（估计肾小球滤过率[eGFR] <15 ml/min/1.73m2）以减少尿毒症症状的情况下，考虑减少ACEi或ARB剂量或停用。实践要点3.6.6：在特殊情况下（如治疗高血压或射血分数降低的心力衰竭），白蛋白尿正常或轻度增加（A1）的CKD患者考虑起始RASi（ACEi或ARB）治疗。实践要点3.6.7：即使eGFR<30 ml/min/1.73m2，CKD患者仍可继续ACEi或ARB治疗。
3.7钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
2024版指南工作组同意KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南中提出的“推荐2型糖尿病（T2D）合并CKD且eGFR≥20 ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治疗（1A）”。然而，新版指南为CKD成人患者提供了一个更广泛的1A推荐。
推荐3.7.1：推荐T2D合并CKD且eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治疗 （1A）。 实践要点3.7.1：一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR<20ml/min/1.73m2，也可以合理地继续使用，除非不能耐受或启动肾脏替代治疗（KRT）。 实践要点3.7.2：在长时间禁食、手术或严重疾病（当酮症高风险时）时，停用SGLT2i。
推荐3.7.2：推荐SGLT2i治疗如下CKD成人患者（1A）：（i）eGFR≥20 ml/min/1.73m2且尿白蛋白-肌酐比值（ACR）≥200 mg/g（≥20 mg/mmol），或（ii）心力衰竭，与白蛋白尿水平无关。
实践要点3.7.3：SGLT2i治疗时并不需要改变CKD的监测频率，起始SGLTi治疗后出现的eGFR可逆性下降通常并不是停止治疗的指征。
推荐3.7.3：建议eGFR 20~45 ml/min/1.73m2且ACR<200 mg/g（<20 mg/mmol）的成人患者使用SGLT2i治疗 （2B）。
3.8盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
2024版指南工作组强调了KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南中的一个关键推荐和实践要点。
推荐3.8.1：对于T2D、eGFR>25 ml/min/1.73m2、血钾正常和白蛋白尿（>30 mg/g[>3 mg/mmol]）的患者，尽管已使用最大耐受剂量的RASi，仍建议使用已被证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类MRA（2A）。实践要点3.8.1：对于其他标准治疗后仍存在持续性白蛋白尿而CKD进展和心血管事件高风险的T2D成人患者，非甾体类MRA是最佳选择。实践要点3.8.2：可以在RASi和SGLT2i治疗中加入一种非甾体类MRA，用于治疗T2D合并CKD患者。实践要点3.8.3：为了降低高钾血症的风险，建议选择在血钾浓度持续正常的患者中使用，并在开始使用非甾体类MRA后定期监测血钾（图2）。
图2. 非甾体类 MRA治疗期间监测血钾实践要点3.8.4：选择非甾体类MRA治疗时应优先使用被证实有肾脏或心血管获益的药物。 实践要点3.8.5：甾体MRA可用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在GFR降低的患者中。
3.9胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）
2024版指南工作组强调了KDIGO 2022慢性肾脏病患者糖尿病管理临床实践指南中的一个关键推荐和实践要点。
推荐3.9.1：对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗后血糖不达标的T2D合并CKD成人患者，或不能使用这些药物的患者，推荐使用长效GLP-1 RA治疗（1B）。
实践要点3.9.1：优先选择具有心血管获益证据的GLP-1RA。
（来源：《肾医线》编辑部）
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