张某，男，57岁。初诊日期：2015年3月31日。
主诉：反复牙周局部肿胀疼痛10余年，加重2个月
现病史：患者从1997年开始，出现牙周局部肿胀，此后10余年，牙周炎反复发作。2个月前患者牙周肿胀疼痛，多处牙周溃疡，持续不能愈合，甚至不能饮食，口中有异味，曾经服用牙周灵、去痛片，基本无效，为求治疗，就诊于我处。
刻下症：牙周肿胀疼痛，口腔内多处牙周溃疡，持续不能愈合，甚至不能饮食，口中有异味，脾气急，胸闷，后背心发紧（半年），小腹胀满，无明显怕冷怕热，尿频尿急，小便淋漓不尽，大便偏干，1日1次。
查体：形体中等，舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑。
方证辨证
《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说：“若肾阴本虚，胃火复盛，上实下虚，而为热渴肿痛者，玉女煎为最妙。”《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神如神。”笔者临床体会到玉女煎的方证为：牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。本案中患者牙周肿胀疼痛，持续不能愈合，多处牙周溃疡，甚至不能饮食，口中有异味，大便偏干，舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑。符合玉女煎方证，故方证辨证为玉女煎证。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。” 笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者胸闷，后背心发紧，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。” 笔者临床体会到当归贝母苦参丸（汤）的方证为：小便淋漓不尽，或小便涩痛。本案中患者小腹胀满，小便淋漓不尽。符合当归贝母苦参汤方证，故方证辨证为当归贝母苦参汤证。
诊断与治疗
诊断：牙宣 胸痹 玉女煎证 瓜蒌薤白半夏汤证 当归贝母苦参汤证。
治疗：方用玉女煎合瓜蒌薤白半夏汤合当归贝母苦参汤。
熟地黄15g，生石膏60g，知母15g，牛膝18g，麦冬15g，砂仁10g，瓜蒌25g，薤白35g，清半夏12g，当归18g，贝母18g，苦参18g，滑石9g。
10剂，水煎服，煎煮之前加白酒20-30ml，日1剂，分早、晚2次服用。
随诊：患者诉服药4-5剂后牙周炎愈，溃疡、肿胀消除，口中异味减轻，胸闷，后背心发紧已愈。服药10剂后尿频尿急好转60-70%，基本无小便淋漓不尽情况。
按语
明·张景岳《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说：“若肾阴本虚，胃火复盛，上实下虚，而为热渴肿痛者，玉女煎为最妙。” 《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神如神。若大便溏泄者，乃非所宜。生石膏三、五钱 熟地三、五钱或一两 麦冬二钱 知母 牛膝各钱半 水一盅半，煎七分，温服或冷服。如火之盛极者，加栀子、地骨皮之属亦可；如多汗多渴者，加北五味十四粒；如小水不利，或火不能降者，加泽泻一钱五分，或茯苓亦可；如金水俱亏，因精损气者，加人参二、三钱尤妙。” 清·叶天士《温热论·论齿》中说：“若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血，痛者为胃火冲激也，不痛者龙火内燔也。齿焦无垢者死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。”清·张秉成《成方便读》中解释其方为：“人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肺阴，下滋肾水，能治阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然，理虽如此，而其中熟地一味，若胃火炽盛者，尤宜斟酌用之，即虚火一证，亦宜改用生地为是，在用方者神而明之，变而通之可也。”由此可见，玉女煎善治肾虚胃火之牙痛。根据笔者临床经验，玉女煎的方证可总结为：牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。本案中患者牙周肿胀疼痛，持续不能愈合，全部牙周溃疡，甚至不能饮食，口中有异味，大便偏干，舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑。符合玉女煎方证，故用之清胃火，滋肾水。
关于玉女煎的临床使用，笔者临床认为玉女煎临床使用的技巧在于：一是：石膏应用重剂，一般剂量应大于其他药物的剂量。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君,石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故应重用石膏。二是：当用大剂量石膏时，笔者常于方中反佐少量砂仁5-10g，砂仁，性辛温，功擅温中化湿行气，可以制石膏之大寒。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚（捣） 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》中解释其中半夏之意：“胸痹，痹在气，气在上焦，故即不言脉，而与上条无异，即证亦不甚相异也。所异者，止不得卧耳，经云：昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，然则不得卧，以气之行于阳而不行于阴故也。经以小半夏汤，覆杯即卧，非半夏为得寐药也，特以草生于夏，夏半为一阴初生，由阳入阴，使气归于肝，而血亦入焉。故于本汤增此一味，而能事毕矣，可不谓神乎？”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者胸闷，后背心发紧，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤方证，故用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，化痰平喘。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。当归贝母 苦参各四两 男子加滑石半两 上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说：“小便难而饮食如故，则病不由中焦出；而又无腹满、身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁，而津液涩少也。《本草》当归补女子诸不足，苦参入阴利、除伏热，贝母能疗郁结，兼清水液之源也。” 清·周扬俊《金匮玉函经二注》：中说：“小便难者，膀胱热郁，气结成燥，病在下焦，不在中焦，所以饮食如故。用当归和血润燥；本草：贝母治热淋。以仲景陷胸汤观之，乃治肺金燥郁之剂，肺是肾水之母，水之燥郁，由母气不化也。贝母非治热，郁解则热散，非淡渗而能利水也，其结通则水行。苦参长于治热，利窍逐水，佐贝母入行膀胱，以除热结也。”笔者临床体会到当归贝母苦参汤的方证为：小便淋漓不尽，或小便涩痛。本案中患者小腹胀满，小便淋漓不尽。符合当归贝母苦参汤方证，故用当归贝母苦参汤清热利湿通淋。
方证总结
玉女煎的主要方证是：牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。
瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是：胸痹之胸闷。
当归贝母苦参汤的主要方证是：小便淋漓不尽，或小便涩痛。
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