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2024
05-15

何庆勇医案(四十三):玉女煎治愈反复牙周炎10余年,加重2月,瓜蒌薤白半夏汤治愈反复胸闷半年案

张某,男,57岁。初诊日期:2015年3月31日。

主诉:反复牙周局部肿胀疼痛10余年,加重2个月

现病史:患者从1997年开始,出现牙周局部肿胀,此后10余年,牙周炎反复发作。2个月前患者牙周肿胀疼痛,多处牙周溃疡,持续不能愈合,甚至不能饮食,口中有异味,曾经服用牙周灵、去痛片,基本无效,为求治疗,就诊于我处。

刻下症:牙周肿胀疼痛,口腔内多处牙周溃疡,持续不能愈合,甚至不能饮食,口中有异味,脾气急,胸闷,后背心发紧(半年),小腹胀满,无明显怕冷怕热,尿频尿急,小便淋漓不尽,大便偏干,1日1次。

查体:形体中等,舌淡暗,苔薄黄,脉弦滑。

方证辨证

《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说:“若肾阴本虚,胃火复盛,上实下虚,而为热渴肿痛者,玉女煎为最妙。”《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛牙疼,失血等证,如神如神。”笔者临床体会到玉女煎的方证为:牙周红肿疼痛溃疡,烦热干渴,头痛,舌红,苔黄而干。本案中患者牙周肿胀疼痛,持续不能愈合,多处牙周溃疡,甚至不能饮食,口中有异味,大便偏干,舌淡暗,苔薄黄,脉弦滑。符合玉女煎方证,故方证辨证为玉女煎证。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。” 笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为:胸痹之胸闷。本案中患者胸闷,后背心发紧,脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤方证,故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说:“妊娠小便难,饮食如故,归母苦参丸主之。” 笔者临床体会到当归贝母苦参丸(汤)的方证为:小便淋漓不尽,或小便涩痛。本案中患者小腹胀满,小便淋漓不尽。符合当归贝母苦参汤方证,故方证辨证为当归贝母苦参汤证。

诊断与治疗

诊断:牙宣 胸痹 玉女煎证 瓜蒌薤白半夏汤证 当归贝母苦参汤证。

治疗:方用玉女煎合瓜蒌薤白半夏汤合当归贝母苦参汤。

熟地黄15g,生石膏60g,知母15g,牛膝18g,麦冬15g,砂仁10g,瓜蒌25g,薤白35g,清半夏12g,当归18g,贝母18g,苦参18g,滑石9g。

10剂,水煎服,煎煮之前加白酒20-30ml,日1剂,分早、晚2次服用。

随诊:患者诉服药4-5剂后牙周炎愈,溃疡、肿胀消除,口中异味减轻,胸闷,后背心发紧已愈。服药10剂后尿频尿急好转60-70%,基本无小便淋漓不尽情况。

按语

明·张景岳《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说:“若肾阴本虚,胃火复盛,上实下虚,而为热渴肿痛者,玉女煎为最妙。” 《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛牙疼,失血等证,如神如神。若大便溏泄者,乃非所宜。生石膏三、五钱 熟地三、五钱或一两 麦冬二钱 知母 牛膝各钱半 水一盅半,煎七分,温服或冷服。如火之盛极者,加栀子、地骨皮之属亦可;如多汗多渴者,加北五味十四粒;如小水不利,或火不能降者,加泽泻一钱五分,或茯苓亦可;如金水俱亏,因精损气者,加人参二、三钱尤妙。” 清·叶天士《温热论·论齿》中说:“若齿垢如灰糕样者,胃气无权,津亡湿浊用事,多死。而初病齿缝流清血,痛者为胃火冲激也,不痛者龙火内燔也。齿焦无垢者死;齿焦有垢者,肾热胃劫也,当微下之,或玉女煎清胃救肾可也。”清·张秉成《成方便读》中解释其方为:“人之真阴充足,水火均平,决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足,不能濡润于胃,胃汁干枯,一受火邪,则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水;麦冬以保肺金;知母上益肺阴,下滋肾水,能治阳明独胜之火;石膏甘寒质重,独入阳明,清胃中有余之热。虽然,理虽如此,而其中熟地一味,若胃火炽盛者,尤宜斟酌用之,即虚火一证,亦宜改用生地为是,在用方者神而明之,变而通之可也。”由此可见,玉女煎善治肾虚胃火之牙痛。根据笔者临床经验,玉女煎的方证可总结为:牙周红肿疼痛溃疡,烦热干渴,头痛,舌红,苔黄而干。本案中患者牙周肿胀疼痛,持续不能愈合,全部牙周溃疡,甚至不能饮食,口中有异味,大便偏干,舌淡暗,苔薄黄,脉弦滑。符合玉女煎方证,故用之清胃火,滋肾水。

关于玉女煎的临床使用,笔者临床认为玉女煎临床使用的技巧在于:一是:石膏应用重剂,一般剂量应大于其他药物的剂量。本方以清胃热为主,而兼滋肾阴,故用石膏为君,石膏辛甘大寒,清阳明有余之火而不损阴,故应重用石膏。二是:当用大剂量石膏时,笔者常于方中反佐少量砂仁5-10g,砂仁,性辛温,功擅温中化湿行气,可以制石膏之大寒。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚(捣) 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味,同煮,取四升,温服一升,日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背,是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也,故于胸痹药中,加半夏以逐痰饮。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》中解释其中半夏之意:“胸痹,痹在气,气在上焦,故即不言脉,而与上条无异,即证亦不甚相异也。所异者,止不得卧耳,经云:昼行于阳则寤,夜行于阴则寐,然则不得卧,以气之行于阳而不行于阴故也。经以小半夏汤,覆杯即卧,非半夏为得寐药也,特以草生于夏,夏半为一阴初生,由阳入阴,使气归于肝,而血亦入焉。故于本汤增此一味,而能事毕矣,可不谓神乎?”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为:胸痹之胸闷。本案中患者胸闷,后背心发紧,脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤方证,故用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结,化痰平喘。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说:“妊娠小便难,饮食如故,归母苦参丸主之。当归贝母 苦参各四两 男子加滑石半两 上三味,末之,炼蜜丸如小豆大,饮服三丸,加至十丸。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说:“小便难而饮食如故,则病不由中焦出;而又无腹满、身重等证,则更非水气不行,知其血虚热郁,而津液涩少也。《本草》当归补女子诸不足,苦参入阴利、除伏热,贝母能疗郁结,兼清水液之源也。” 清·周扬俊《金匮玉函经二注》:中说:“小便难者,膀胱热郁,气结成燥,病在下焦,不在中焦,所以饮食如故。用当归和血润燥;本草:贝母治热淋。以仲景陷胸汤观之,乃治肺金燥郁之剂,肺是肾水之母,水之燥郁,由母气不化也。贝母非治热,郁解则热散,非淡渗而能利水也,其结通则水行。苦参长于治热,利窍逐水,佐贝母入行膀胱,以除热结也。”笔者临床体会到当归贝母苦参汤的方证为:小便淋漓不尽,或小便涩痛。本案中患者小腹胀满,小便淋漓不尽。符合当归贝母苦参汤方证,故用当归贝母苦参汤清热利湿通淋。

方证总结

玉女煎的主要方证是:牙周红肿疼痛溃疡,烦热干渴,头痛,舌红,苔黄而干。

瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是:胸痹之胸闷。

当归贝母苦参汤的主要方证是:小便淋漓不尽,或小便涩痛。 

最后编辑:
作者:y930712
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。