【摘要】
病史摘要王某，男，46岁。10+年无明显诱因出现左眼视物变形，于外院诊断“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”。1年前左眼行玻璃体腔注药术（雷珠单抗），2月前行左眼视网膜激光光凝治疗1次，未见明显好转，左眼视力逐渐下降。四诊信息：口干，纳可，眠差，便溏，一日一行，舌红少津苔黄白厚，脉弦细略数。中西医诊断：西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变中医诊断：左眼视瞻昏渺—肝肾不足，阴虚夹湿干预措施：辨证论治予口服中药汤剂治法：补益肝肾，养阴除湿疗效转归患者首诊左眼视力差，三诊后，左眼视力较前明显提升。治疗半年后回诊，患者病机转为脾虚湿蕴证，黄斑浆液性水肿未再复发，左眼视力明显提升，趋于稳定，视网膜下液未见复发。
【关键词】
中心性浆液性脉络膜视网膜病变; 视瞻昏渺; 廖品正
引言
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），简称中浆，是发生在黄斑部及附近视网膜的局限性浆液性视网膜神经上皮层与色素上皮层分离的病变，具有一定自限性，易反复发作如病情迁延或误治，也可严重影响视力［1］。本病属中医“视瞻昏渺”“视瞻有色”范畴。较公认的病因病机主要包括：肝肾亏虚、气血两亏、气滞血瘀等证型，与肝脾肾联系紧密［2］。中浆为自限性疾病，其浆液性脱离多在3~4月好转，但易复发。本例患者为中年男性，病程10+年，曾接受雷珠单抗玻璃体腔内注射和视网膜激光光凝，未见明显好转，经辨证论治1月明显改善，半年后未复发。提示中医药对本病具有缩短治疗时长、防止复发的作用，体现了中医眼科独特优势。
临床资料
一、病例介绍
初诊2020-09-08
患者王某，男，46岁。
主诉：左眼视物变形10+年。
现病史：10+年前患者于外院诊断为“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，无特殊治疗。左眼于1年前行雷珠单抗玻璃体腔内注射，2月前行视网膜激光光凝1次，未见明显好转，左眼视力逐渐下降。
专科检查：视力：OD：远：0.2矫正：0.6，OS：远：0.1矫正：0.4；眼压：OD：13 mmHg，OS：13 mmHg。
刻下症：口干，纳可，眠差，便溏，舌红少津苔黄白厚，脉弦细略数。
二、辅助检查
外院黄斑OCT见左眼黄斑神经上皮与色素上皮出现液腔，神经上皮脱离，未见明显渗出、出血灶。
尚可行眼底照相检查，观察眼底情况；眼底荧光造影可观察中浆渗漏部位。
三、中西医诊断与诊断依据
1.西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
西医诊断依据：OCT见左眼黄斑区局限性浆液性视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，不伴有渗出、出血等异常。
2.中医诊断：左眼视瞻昏渺
证候诊断：肝肾不足，阴虚夹湿证
中医诊断依据：同西医诊断依据。
证候诊断依据：患者为中年男性，素体脾胃不固，日久湿热内生，泛于视衣，故黄斑水肿致神光发越障碍而视物不清。症见眠差、口干，舌红少津，脉弦细略数为肝肾阴虚；黄斑水肿、便溏，苔黄白厚为湿热蒸盛之象，故辨证为肝肾不足，阴虚夹湿证。
四、干预措施
治疗上嘱患者保持心情舒畅，若因全身其他疾病需使用激素，根据实际情况于专科评估病情后建议暂不予激素治疗。本病为中医优势病种，暂不予西医治疗。中医辨证予中药汤剂，具体如下：
辨证：肝肾不足，阴虚夹湿证
治法：补益肝肾，养阴除湿
处方：
黄芩片15 g、蜜桑白皮15 g、炒楮实子15 g、枸杞子15 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子15 g、泽兰10 g、泽泻15 g、生蒲黄15 g包煎、佩兰15 g、首乌藤30 g、浙贝母15 g、墨旱莲20 g、炒茺蔚子15 g、牡蛎30 g先煎、葛根15 g。中药10付，每3日二剂，水煎服。
二诊2020-09-22
刻下症：前药后左眼视物变形改善，双眼视力明显提高，口干缓解，眠差，纳可，腹胀，便溏，舌红苔黄白，脉弦细略数。
专科检查：视力：OD：远：0.4、矫正：1.0，OS：远：0.25、矫正：0.6；眼压：OD：14 mmHg，OS：14 mmHg。
证候诊断仍为肝肾不足，阴虚夹湿证。考虑患者视力提高，素体肝肾阴虚利水不必太过，故去泽兰、佩兰、葛根而加薏苡仁、大腹皮清利湿热；患者前药后仍诉眠差，故加琥珀镇惊安神，兼具利水之功。
处方：
黄芩片15 g、蜜桑白皮15 g、炒楮实子15 g、枸杞子15 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子15 g、薏苡仁30 g、泽泻15 g、生蒲黄15 g包煎、大腹皮15 g、首乌藤30 g、浙贝母15 g、墨旱莲20 g、炒茺蔚子15 g、牡蛎30 g先煎、琥珀15 g、中药10付，每3日二剂，水煎服。
三诊2020-10-13
刻下症：左眼视物变形明显减轻，双眼裸眼视力均提高，入睡难，口干及腹胀改善，腰以下胀气、矢气多，大便不成形，舌红苔黄白中裂，脉弦细略数。
专科检查：视力：OD：裸眼：0.5-1、矫正：1.0+1，OS：裸眼：0.25、矫正：0.6；眼压：OD：13 mmHg，OS：15 mmHg。
辅助检查：黄斑OCT：左眼视网膜平覆，左眼黄斑区仍见局限性浆液性视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，其厚度较前减少。
证候诊断为肝肾不足，阴虚夹湿证。患者前药后仍诉入睡难，口干及腹胀改善，腰以下胀气、矢气多，大便不成形，考虑患者脾虚证候明显，脾虚不运，故酌加山药、枳壳健脾行气。
处方：
黄芩片15 g、蜜桑白皮15 g、灵芝15 g、枸杞子15 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子15 g、墨旱莲20 g、大腹皮15 g、醋莪术10 g、浙贝母15 g、牡蛎30 g先煎、炒茺蔚子15 g、琥珀10 g先煎、首乌藤30 g、麸炒山药15 g、麸炒枳壳10 g、中药10付，每3日二剂，水煎服。
四诊2021-05-18
刻下症：双眼裸眼及矫正视力均明显提高，入睡难、腹胀、腰以下胀气、矢气多诸症改善，现仍口干、大便溏，舌红苔白厚腻，脉滑缓。
专科检查：视力：OD：戴镜：0.8+3，OS：戴镜：0.6+1；眼压：OD：11 mmH g，OS：13 mmH g。
辅助检查：OCT（图1）示：黄斑中心未见明显浆液性水肿。
图 1 治疗后黄斑OCT图像
证候诊断为脾虚湿蕴证，患者半年后复诊，前药后左眼黄斑中心未见明显浆液性水肿，视网膜平覆。患者左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变现已痊愈。诸症均减，现仍口干，大便溏，结合舌红苔白厚腻，脉滑缓，故辨证为脾虚湿蕴证。患者热证已去，故去桑白皮；腹胀较前改善，故去大腹皮；眼部黄斑水肿已退故去莪术；入睡困难减轻，故去墨旱莲、琥珀，患者目前仍大便溏，脾虚湿盛，故加法半夏、陈皮、豆蔻、山药、瓦楞子健脾益气，燥湿化痰。
处方：
黄芩片15 g、法半夏10 g、陈皮10 g、麸炒枳壳15 g、麸炒白术15 g、麸炒山药15 g、豆蔻10 g后下、灵芝15 g、枸杞子15 g、盐菟丝子15 g、炒茺蔚子15 g、煅瓦楞子15 g、浙贝母15 g、牡蛎30 g先煎、首乌藤30 g。中药10付，每3日二剂，水煎服。
五、疗效转归
患者首诊左眼视力差，三诊后，左眼视力较前明显提升。治疗半年后回诊，患者病机转归为脾虚湿蕴证，黄斑浆液性水肿未再复发，左眼视力明显提升，趋于稳定，视网膜下液未见复发。
临证体会
中心性浆液性脉络膜视网膜病变，属中医视瞻昏渺、视瞻有色范畴，《证治准绳·七窍门》指出此症“非若萤星云雾二证之细点长条也，乃目凡视物有大片，甚则通行，当因其色而别其证以治之。若见青、绿、蓝、碧之色，乃肝肾不足之病，由阴虚血少，精液衰耗，胆汁不足，气弱而散……若见黄赤者，乃火土络有伤也……”［3］。
患者中年男性，年近六八，阳气衰竭于上，肝肾渐亏，精血不足，目失所养，神光不能发越，故见视力下降，视物变形；阴虚津耗，故见口干；阴虚火旺，上扰心神，故见眠差；患者素体脾胃不固，日久湿热内生，泛于视衣，黄斑属脾［5］，故见黄斑水肿；脾虚不运，湿热下注，大肠不利，故见便溏。舌红少津苔黄白厚，脉弦细略数亦为肝肾不足，阴虚夹湿之象。
故本病病机为“肝肾不足，阴虚夹湿”，以“补益肝肾，养阴除湿”为法，黄芩、桑白皮、佩兰清热利湿，楮实子、枸杞子、菟丝子、茺蔚子、滋补肝肾，益精明目；首乌藤、墨旱莲、牡蛎补益肝肾、养心安神；炒白术、浙贝母健脾燥湿；泽兰、泽泻、生蒲黄活血以助利水；葛根养阴升阳止泻一则兼顾其便溏之症，二则升阳而起阴气，载药上行以达病所，三则葛根同为手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经引经药，而黄斑内应脾胃，本例兼有便溏故尤适用。
服用此药后，患者左眼视物变形改善，双眼视力明显提高，全身诸症改善。后二诊、三诊时，因基本病机未变，故视病情变化加减即可。患者经治后半年余复查，此时OCT黄斑中心仍未见明显浆液性水肿。
本病以黄斑水肿为主要表现，廖老综合历代文献及现代眼科临床实践，认为视衣属肾，而黄斑视衣居中属土，与脾密切相关，故脾失健运，水湿上泛是其主要病机。而水湿既是病理产物，又可成为第二病因，既能郁而化热而成湿热之证，又可积聚而阻碍气血运行，产生瘀血，故在利水渗湿的同时，兼以活血化瘀［6］。
参考文献
[1].段俊国.中医眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.[百度学术]
[2].商玉林,张茂菊.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的中医治疗进展[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(17):148-150.[百度学术]
[3].王肯堂.证治准绳·眼科[M].北京:中国中医药出版社,2018.[百度学术]
[4].刘家琦.实用眼科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,1999.[百度学术]
[5].陈达夫,罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验:附中医眼科六经法要[M].北京:中国中医药出版社,2016.[百度学术]
[6].李翔.廖品正眼科经验集[M].北京:中国中医药出版社,2013.[百度学术]
文章来源
中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集
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