作者：stari
来源：1影1世界
直肠癌分型及影像分期
直肠癌起源于直肠黏膜的恶性肿瘤，近年来随着精准手术技术的提高，以及免疫、靶向治疗药物的问世，给直肠癌的诊断和治疗带来了新的空间，患者生存率也极大提高。
直肠癌分型
大体分型（肉眼外观分型）
溃疡型，肿瘤表现不光整，表面观，类似火山口样的溃疡，有炎症、充血，可深达肌层，属于最常见的一种类型，恶性程度较高。
隆起型，肿瘤主体向肠腔突起，肿块增大时表面可有溃疡，向周围浸润少。
浸润型，肿瘤向肠壁各层浸润，局部肠壁增厚，肠腔狭窄。
病理组织学分型
腺癌，是直肠癌中最常见的病理类型，又可分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。
腺鳞癌，相对少见的一类，肿瘤由鳞状细胞癌、腺癌细胞共同构成，主要位于直肠下段和肛管。
未分化癌，癌细胞呈片状，没有呈腺管样结构，细胞排列没有规则，预后较差。
内窥镜分型
增生型，肿瘤呈菜花样生长，突向肠腔内，表面凹凸不平，有溃烂、出血、坏死，恶性程度比较低。
狭窄型，肿瘤沿肠壁环形生长，容易引起肠梗阻。
恶性腺瘤型，肿瘤外观呈葡萄样，腺瘤恶变而来。
直肠癌分期
临床分期
直肠癌按严重程度及发展阶段，临床上分为0-IV期。
早期（0-I期），原发肿瘤仅局限于黏膜内或黏膜下层，没有淋巴结转移，也没有远处脏器转移。
II期，原发肿瘤侵犯肠壁肌层，没有淋巴结转移，也没有远处脏器转移。
III期，无论原发肿瘤侵犯深度，存在区域淋巴结转移，但没有远处脏器转移。
IV期，肿瘤转移至其它器官，远处淋巴结转移。最常见的有肝转移、肺转移、骨转移、腹腔种植转移等。
TNM分期
Tx：原发肿瘤无法评价
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）
T1：肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤侵犯黏膜下层但未累及固有肌层）
T2：肿瘤侵犯固有肌层
T3：肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织
T4：肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于临近器官或结构
T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）
T4b：肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构
Nx：区域淋巴结无法评价
N0：无区域淋巴结转移
N1：有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节。
N1a：有1枚区域淋巴结转移
N2：有4枚及以上区域淋巴结转移
Mx：远处转移无法评价
M0：影像学检查无远处转移
M1：存在远隔部位、器官或腹膜的转移
直肠癌影像诊断
影像学检查，对于直肠癌术前定位、分期具有重要意义。
目前阶段，CT、MRI，平扫 增强扫描，可以发现肿瘤，并直接显示肿瘤浸润深度、周围受累情况、淋巴结及远处转移范围，可以准确地进行术前分期。相对而言，MRI在盆腔，在直肠癌诊断上更具优势。
MRI在扫描技术上有一定的要求：
首先是定位，非常重要，第一步，矢状位，大FOV一组图像，显示直肠全貌，然后在此基础上，垂直于肿瘤长轴定轴位，平等于肿瘤长轴定斜冠状位。
其次，选择序列，大量研究图像对比认为，直肠癌MRI扫描前无需肠道准备，扫描序列选择，一般不需要脂肪抑制。一般应包含一个高分辨T2WI序列，3mm层厚。
正常情况下，这样的序列，可以显示直肠壁的解剖结构。如黏膜层、黏膜下层、固有层；若有病变，可以显示肿块的位置以及侵犯的深度、周围累及情况等，所以，MRI对于直肠癌的显示能力非常好，目前广泛用于术前影像分期。
正常直肠影像解剖图，各层结构显示清晰。若有肿瘤，则正常解剖层次破坏，被肿块取代。
同行老师们已经总结出了，直肠癌影像诊断口诀：
DISTANCE
这里包含了直肠癌诊断的几个要点：
DIS，距离，是指肿瘤下缘距肛缘的距离，可分为直肠上段、中段、下段三个节段。
T，也就是肿瘤的T分期。
A，是指肛门括约肌复合体（Anal complex）。
N，是指肿瘤N分期，淋巴结转移情况。
C，环周切缘（circumferential resection margin，CRM），是一个解剖的概念，也是外科手术的一个重要参照。
E，是指肿瘤壁外血管侵犯情况（extramural vascular invasion，EMVI）。
矢状位、冠状位、轴位，显示直肠上段肠管壁增厚，肿瘤侵犯但未穿透固有层，诊断直肠癌，T2期。
直肠癌T3期，肿瘤突破奖膜层，根据侵犯范围，又细分为三个亚型，如下图。
环周切缘（CRM）
近年来，肛肠外科的进展之一，是直肠全系膜切除术，切除范围包括直肠、直肠周围系膜脂肪、以及周围淋巴结等。
MRI术前检查可以明确肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MF）之间的关系，是治愈性直肠全系膜切除术是否可行的解剖基础。
这里，手术切缘的解剖学标志，在MRI上就是直肠系膜筋膜，也就是环周切缘。
通过下图，可以形象地了解一下直肠周围的腹膜反折和直肠系膜筋膜（MF）的关系。
直肠系膜筋膜（绿线）与腹膜（黄线），低位直肠完全被直肠系膜筋膜覆盖。在直肠中部，在后侧和外侧被直肠系膜筋膜覆盖，在前侧被脏层腹膜覆盖（红线表示腹膜反折）。在高位直肠，腹膜从前面延伸到侧面，MF仅位于直肠系膜的背面。
腹膜在直肠上段的前壁反折向上，直肠中下段并没有腹膜覆盖。所以，腹膜反折线是一个影像学标志，主要涉及T4a的分期。
其下方，可看到直肠系膜筋膜，在轴位上，由于直肠周围脂肪组织的衬托，表现为直肠周围一圈细线样影。
DISTANCE，中的C，就是指CRM，研究表明，CRM<1mm，也就是肿瘤外缘最远处或可疑阳性淋巴结，距MF<1mm的话，则术后局部复发率较高。
肿瘤浸润直肠周围脂肪间隙，肿瘤最外缘（中图）、淋巴结（左图、右图）累及到直肠系膜筋膜（MF），二者间距<1mm，表述为CRM ，提示直肠全系膜切除效果可能较差。
所以，MRI检查时，非常关键的一点，就是评价CRM和肿瘤的间距。这是环周切缘的意义所在。
壁外血管侵犯（EMVI）
肿瘤穿透固层，直接侵犯至直肠壁外血管，继而发生远处转移，所以评估血管受侵情况非常重要。
MRI可以直接显示直肠周围血管受累情况，这就是壁外血管侵犯（Extramural Venous Invasion ，EMVI）。
肿瘤和血管的关系进行评分，没有累及为0分，可疑接触计1分，接触为2分，进入血管内为3分，血管被包绕破坏为4分，2分以下为EMVI阴性，3分以上为EMVI阳性。
所以，一份完整的MRI直肠癌诊断报告，应该包括这些内容：DISTANCE
也就是，肿瘤距肛缘的距离、TNM分期（环周切缘、腹膜反折、淋巴结及扫描范围内的转移情况）、壁外血管受累（EMVI）等。
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