这节课开始访解湿病的几张方子，详细地讲解麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等临床应用。通过多年的临床总结，我们发现有这么一个规律，这几个方子写得非常有层次，仲景在《金匮要略》里面，是按着由表及里的顺序，逐层给出的处方。
先看看麻黄加术汤，它是治疗风寒夹湿型的外感病。由于过多地用了空调，坐车、坐地铁吹了阴风，还有冰箱，过多地喝饮料，过多地吃水果，导致体内湿气盛，因此临床上见到的风寒感冒，夹湿的证型应该更多一些。脉表现是浮而涩，如果脉象把得不好，就看一下他的舌苔。《伤寒论》中基本没描写舌苔，我们可以补充一下诊疗手段，如果舌苔偏厚有湿的，就可以放手用麻黄加术汤。因此麻黄加术汤比麻黄汤应用的机会要更多一些，尤其最近我应用了很多，一般来说都是一剂热退。如果是单纯的风寒表实证，打喷嚏、流鼻涕、怕冷又发热，体格又是壮实的，当然要选择麻黄汤，一剂知一剂已，但确实需要感冒的前一两天就着手应用，这样的病例在临床上也能够见到一部分。吃完麻黄汤，按照桂枝汤方后注法、将息发汗法善后，我们前面已经讲了。如果应用麻黄汤，出汗出多了，也很舒服，但是第二天表现没劲的话，可以服用一两副桂枝汤，或者三副桂枝汤。桂枝汤一方面是治疗风邪外感，另一方面也是一张补虚方。
临床见到的虚证有几种治疗方法。人体就像一个气球，气是鼓的，弹性很好的，很健壮、很有力量。如果人体虚，一种是中间的气不足了，这时候就要用健脾补气的方子来治疗，比如补中益气汤、黄芪建中汤等；那么如果气球表面有了小孔，很微小的孔，在缓慢地漏气，这时候就表现为自汗，多汗，乏力，那么这时候应该怎么补？就应该用桂枝汤。桂枝是解肌的，让肌肉变得恢复弹性，毛孔也就相应地恢复弹性；白芍是收缩的，是往里缩的，力量是往回的；桂枝是往外开的，一缩一合，就像打拳一样，只有缩回拳头再打出去才有力量，这样恢复毛孔的功能，也就相当于把气球表面的小孔补住，然后气会自己恢复，这样也就补虚了。
我们在临床应用中发现，桂枝汤是一张很好的补虚方，不仅能补气虚，加上龙骨、牡蛎还能补肾。如果是风寒感冒，打喷嚏、流鼻涕、怕冷又发热，这个病程拖了一两天或者两三天，我们前面讲丁“伤于寒者化为热”，感觉舌有微微的发红，变得有郁热了，这时候就用麻黄加知母汤来治疗。如果外有风寒，里面又有寒饮，表现为咳嗽、喘、喉中痰鸣，用小青龙汤治疗外寒内饮。麻黄加术汤除了治疗风寒湿、杂气而致的外感病，还能治疗皮肤上散在的红色的丘疹、蚊虫叮咬的疙瘩，还有湿疹。有些中医爱好者可能不太知道，湿疹更多的表现是皮肤干燥，有一部分会流黄水，麻黄加术汤是治疗皮肤表面疾病的一个主方，在临床中有广泛的应用。荨麻疹和一部分干燥型的牛皮癣，应用麻黄加术汤的时候都会取得非常好的疗效。因为疹不厌透，麻黄汤就是“透”最好的方子，而且麻黄是止痒最好的一个药，无风不作痒，麻黄可以打开毛孔，把风邪祛除。治疗皮肤病没有那么快，一定要嘱咐患者，慢慢地服用，因为湿邪是黏滞、重浊的，用麻黄加术汤，它也是个发汗的方，一定要发小汗。不可能天天发汗，但是可以天天服药，让皮肤汗孔一点一点打开，一些干燥性的皮肤病和皮肤起的丘疹、湿疹、荨麻疹，只要把风散出去，这个病就痊愈了。
有一个证型不适合麻黄加术汤，我们在这里提出来，是什么？皮肤广泛性的红疹，有的伴有咽喉红，红得很厉害，这个类型麻黄加术汤就不适合，也可见于西医的猩红热。如果不适合，这个类型用什么方子治疗？我们就用银翘散，加上牡丹皮、赤芍、僵蚕、蝉衣来治疗。除了这个证型，其他的证型都可以用麻黄加术汤。也就是说皮肤的问题，分为两大阵营，一个是麻黄加术汤阵营，另一个就是银翘散阵营。如果红疹是密集的，伴着咽喉红肿热疼，这显然是温病，用伤寒的方子用对了也会有效，比如可以用葛根汤或者大青龙汤，但是显然没有后世温病的方子来得更快。如果用排除法，来了一个患者，皮肤有疙瘩，我们分不清是散在的还是密集的，那么就看看咽喉，如果咽喉红，我建议还是选银翘散；如果咽喉不红，那么就要用麻黄加术汤。因此麻黄加术汤的病位在皮，所以说我们治疗表皮的疾病，都要想到麻黄加术汤。
接下来看麻杏苡甘汤，麻杏苡甘汤也是祛湿的，它的病位在哪儿呢？它的病位在皮下，借用现代解剖学的名词，在皮下的结缔组织层。临床更多应用它来治疗扁平疣还有鸡眼。我们临床观察一下扁平疣，如果用电把它烧下去，或者用激光把它打下去，很快它又长出来，再次复发，跟肉皮一样颜色突起的。打下去还好说，还有一种扁平疣，是深入在皮肤里面，我们曾经用镊子夹住它往出薅，发现它有根。尤其鸡眼，你剜它，它会很深，透过皮肤，它的根在皮下组织。麻杏苡甘汤病位恰恰在这一层，因此临床要用这张方子，有一少部分可以用桂枝茯苓丸，但绝大多数都是用麻杏苡甘汤。
在治疗扁平疣的过程中，我们发现，就是长时间地用药，喝到某一天，突然也许一洗脸，这些疣同时就都掉了。因此我们应用麻杏苡甘汤，在临床上获得了很好的疗效。这张方子可以按原方的比例打成粗散，开水一冲，或者稍稍煎一沸，一开锅然后就喝。这个方子很好喝，没什么味道，只是有偏甜。后世的医生，连云港人民医院的李静老师还有个消疣经验方，薏苡仁80g，鸡内金15g，玄参10g，大青叶15g，板蓝根10g，紫草15g，桃仁10g，红花6g，郁金10g，牡蛎30g。这张方子也有效，但是效果没有麻杏苡甘汤快，尤其薏苡仁一副药里就有80g，很难熬，添水少了就成粥了，出不来汤，添水多了汤药太多，又没法喝，所以说煎药很困难。薏苡仁超过30g煎药就已经很困难了。另外麻杏苡甘汤可以治疗一部分肿瘤发热，尤其到下午发热加重的，还有一些慢性病的发热，也有应用的机会。
接下来看防己黄芪汤，防己黄芪汤的病位在哪儿？在肤，皮肤的肤。什么是肤？就是皮下脂肪这个层面，这是防己黄芪汤的病位。所以说防己黄芪汤证表现的更多的是身体的沉重，而疼痛是较轻的，以沉重为主要表现。身重什么意思？就是一种“水胖子”，尤其中年的妈妈们，吃得很好，但是不长个了，长哪儿？长肚子，长屁股，长得很大，又苦于穿衣服不好看，防己黄芪汤是一张很好的减肥方。
如果风湿进一步向里面侵入，侵入到肌肉，用什么方子？大家都知道桂枝本为解肌，原文也是这样讲的，“伤寒八九日”，就是说时间长了。这个八九日是一个虚指的代词，不是指实的，不是非得盯着第八天、第九天才用，如果这样就把书读死了。这时候就出现身体疼、不能自转侧、脉是浮虚而涩，就用桂枝附子汤。这个表现主要是肌肉痛，如果肌肉痛表现出有晨僵，晨僵也是肌肉的问题，肌肉僵硬，像类风湿关节炎、风湿性关节炎，都有晨僵。也可能有的中医爱好者，不知道晨僵是什么，就是早晨起来活动困难，肌肉疼、关节疼，起床以后活动活动就会减轻了，这就叫晨僵。解除晨僵的最好的办法，用什么方子解决？就用桂枝芍药知母汤和桂枝附子汤。桂枝芍药知母汤，在后面“中风历节病篇”还会详细讲到。我们在这里重点讲桂枝附子汤，是治疗肌肉疼。
白术附子汤的病位在哪儿？白术附子汤的病位主要是在骨，这时候已经到骨了，是治疗骨痛了。白术附子汤临床应用的一大指征，就是骨头疼、关节痛，还有一个大便排得不顺畅，白术附子汤又有一个别名，叫排脓汤。排脓汤有好几个，比如赤小豆当归散。赤小豆当归散主要排肌肉里面的脓；薏苡附子败酱散，是主要排腑里面的脓的；大黄牡丹汤也是排腑里面的脓；白术附子汤是排骨髓里面的寒湿，也就是排最里面的脓。这张方子某些人叫秘方，治疗化脓性脊髓炎，其实就是这张方子。方子中附子祛除深入骨髓里面的沉寒痼冷，白术把水分、湿去掉，病就会由骨髓通过腑，也可以叫脏邪还腑，通过大便、小便排出体外。
最后还有一张方子，甘草附子汤。甘草附子汤的病位在哪儿？它在筋，甘草附子汤不是治疗骨疼，而是治疗骨节疼，治疗关节间的病。关节间的病，最常表现在哪些疾病？一种是由于风湿病引起的关节痛，可以用到这个方子。我们临床可以应用它主要治疗什么病？主要是治疗尿酸过高引起的、属于偏寒型的痛风，痛风的表现都是红肿热疼，看起来都是这样的。这里的偏寒、偏热，不是指的局部红肿肿疼的地方的寒热，而是判断全身的体质，这一点一定要强调。痛风就用这张方子。区区四味药，治疗痛风效果非常好。
但是如果我们通过望诊、问诊、切诊，判断全身的体质属于热型的，用什么方子？用甘露消毒丹，去掉射干、薄荷，加上活络效灵丹。活络效灵丹有四味药，是当归、乳香、没药各10g，丹参30g，这是治疗热性痛风一剂知、二剂已的方子，吃上去就会有效。我们在临床应用很多，寒性痛风和热性痛风都见到过很多例，治疗的效果都非常好。方中附子温阳散寒、除痹止痛；白术燥湿健脾；桂枝温通经脉，把药引到筋上去，引到四肢末梢上去；甘草调和诸药，有收敛之功，因为不能都用散的，有三味是散的，再用一个收一点的，这叫三散一收，这是古人制方的制衡手段。甘草附子汤里面，就不再用生姜和大枣了，在《伤寒论》里面生姜和大枣重点是补津液、补营分的。因为这种疼很厉害，就不用和营养阴的药，而是温阳通经止痛，发挥疗效更快。
在这里举个例子。前一段时间有个患者，每天喝啤酒、吃羊肉，吃了很多，然后中风了。这个患者我以前讲过，主动脉夹层的那个患者就是他介绍的，都是十分信任我的。年龄不大，四十来岁，医院查出来脑梗之后，医院给他输了一天液，他后来出院，到我这里来。我给他开了《古今录验》续命汤，吃了一周，脑梗的症状明显好转，走道也利索了，说话也利索了，但是突然他的痛风犯了。因为这个人经常喝酒，体格又很健壮，就像鲁智深那种体格．是个热性体质，我果断地用了前面讲的甘露消毒丹加活络效灵丹。就这么个方子，应用下去，第2天就不疼了，7天还没吃完，吃完3天，他就说痛风完全好了，让我接着治脑梗。痛风他已经犯过好多次了，他不担心，知道疼也疼不死他；他刚四十来岁，怕半身不遂，生活质量就下降了，这个他受不了。所以他又接着吃《古今录验》续命汤。现在都已经好了，脑中风也好了，痛风也好了。到这里这几个方子的病位、病性、临床治疗和现代疾病应用都讲完了。
我们再来回顾一下，麻黄加术汤的病位主要在皮，比较轻浅，尤其治疗风寒夹湿的外感，用上就是一两副。如果要治疗皮肤病，就不那么快了，我们一定要嘱咐患者，慢慢地服用。麻杏苡甘汤的病位在皮下组织，疾病可见于扁平疣还有鸡眼等，就用麻杏苡甘汤，麻杏苡甘汤还可以煮散。防己黄芪汤病位是在肤，皮肤的肤，指的是皮下脂肪。临床上更多地用于减肥，或者身上感觉沉重，又出汗，又没劲，水胖子，见到这样的人的时候，就用防己黄芪汤。如果风湿进一步加深，到了肌肉层，表现为肌肉疼，就用桂枝附子汤。如果有晨僵了，就选用桂枝芍药知母汤。如果风湿再往里发展，或者病程长了导致骨头疼，或者是化脓性骨髓炎，或者骨髓其他的疾病，就用白术附予汤。如果是关节红肿或者痛风，就用甘草附子汤。而且大家要注意，甘草附子汤里面没有生姜和大枣。
经方中的每一味药都独当一面，可以加大剂量，但是不会重复、反复用药。解肌祛风，桂枝一味就够了，不会再加防风，羌活、独活之类的祛风药；温阳，附子一味就够了，也不会再把川乌、草乌加上，经方不会这样；祛湿，白术一味就够了，没必要再加其他的祛湿的药物；这就是经方，经方药少力专。因此我们要好好地学习经方，应用经方，一方面疗效好，另一方面也节约药源，再一方面可以减少费用。但是给医生的生存带来了挑战，因为经方的方子小、药味少，尤其小医生挂号费又很低，又没有诊费，这也是一大问题，希望广大患者理解一下。
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