崔某，女，58岁，初诊日期：2014年9月5日。
【主诉】心慌反复发作1年。
【现病史】患者1年前出现心慌，此后心慌平均每日发作2次，易烦惊，每次发作持续10-20min，发作时伴心前区发紧，无后背部不适，服用速效救心丸后缓解。现为求进一步诊治，就诊于我处。
【刻下症】心慌，每次持续10-20min，易烦惊，发作时伴心前区发紧；脾气急，偶有头晕，咽部发痒，有痰，色白质稠，腰骶以上怕热，双膝部疼痛，晨起口苦，易紧张，偶有汗出，无大汗淋漓情况，纳可，眠差，入睡困难，每晚可睡5-6h，大便不成形，有解不尽之感，小便正常。
【查体】血压（BP）：150/90mmHg，形体偏胖，舌质淡暗，苔白腻，舌两侧有液线，脉弦滑。
【既往史】高血压病史，血压最高可达180/100mmHg，现服用硝苯地平控释片30mg 日1次，氯沙坦钾片50mg 早晚各1次，血压控制欠佳。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数，其核心方证是胸闷易惊。本案中患者心慌反复发作，易烦惊，晨起口苦，大便有解不尽感，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证，故用之以疏利导滞，和解气机。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”笔者临床体会到桔梗汤的方证可总结为：咽痛，咳脓粘痰或咽干。辨此患者咽中发痒有粘痰，腰骶以上怕热，符合桔梗汤方证，故用之以清热化痰。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者认为甘麦大枣汤的方证是：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。此患者平素脾气急，易紧张，睡眠欠佳，入睡困难，舌有液线，符合甘麦大枣汤方证，故用之以养心安神，交通心肾。
诊断与治疗
【诊断】心悸 少阳病合并阳明病合并少阴病 柴胡加龙骨牡蛎汤证 桔梗汤证 甘麦大枣汤证。
【治疗】柴胡加龙骨牡蛎汤合桔梗汤合甘麦大枣汤。
柴胡18g，清半夏9g，党参9g，黄芩9g，生姜9g，大枣9g，生大黄3g，茯苓9g，桂枝12g，磁石20g，桔梗15g，生甘草30g，浮小麦60g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
【二诊】患者诉服药后心慌缓解，发作持续时间较前缩短约1/3，易紧张症状较前减轻。舌淡暗，苔薄黄根部腻，脉沉滑。
【治疗】继服前方：柴胡加龙骨牡蛎汤合桔梗汤合甘麦大枣汤，改浮小麦为90g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
【三诊】患者诉心慌较前明显缓解，现每日平均发作1次，每次发作持续时间1min，轰热，口干明显，晨起口苦，舌质暗红，苔薄黄有齿痕，脉弦滑。
治疗：前方合百合地黄汤。柴胡加龙骨牡蛎汤合桔梗汤合甘麦大枣汤合百合地黄汤。
柴胡18g，清半夏9g，党参9g，黄芩9g，生姜9g，大枣9g，生大黄3g，茯苓9g，桂枝12g，磁石20g，桔梗15g，生甘草30g，浮小麦90g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，百合30g，生地15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
【随诊】患者诉心慌已愈，已1周未发作，轰热好转，口干较前好转50%-60%，咽部发痒减轻，易紧张较前亦明显减轻。
按语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。”清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》中说柴胡加龙骨牡蛎汤：“治下后胸满烦惊，脉弦细数者。”清·唐容川《伤寒论浅注补正》中说：“此一节言太阳之气因庸医误下，以致三阳同病，特立三阳并治之方，滋阳明之燥，助少阳之枢，而太阳不失其主开之职，其病仍从少阳之枢而外出矣。”清·尤在泾《伤寒贯珠集》中说：“伤寒下后，其邪有并归一处者，如结胸下利诸候是也；有散漫一身者，如此条所云诸证是也。胸满者，邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；烦惊者，邪动于心；谵语者，邪结于胃，此病之在里者也。一身尽重，不可转侧者，筋脉骨肉，并受其邪，此病之在表者也。夫合表里上下而为病者，必兼阴阳合散以为治。”综合以上论述，笔者认为柴胡加龙骨牡蛎汤为解三阳合病、使邪从少阳出之枢机之剂，辨证时主要以少阳、阳明病证为主，或兼太阳病证，其方证可总结为：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数，其核心方证是胸闷易惊。又方中铅丹有毒，药房常不备，故用磁石代替之，临床效果亦佳。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤……桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。”又《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中说：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”清·徐大椿《伤寒论类方·伤寒约编》中说：“桔梗汤，治咽痛，服甘草汤不差，脉微数者……少阴咽痛，有寒郁者，有遏热者，有热微者，有热甚，此以经气之厚薄，邪气之浅深为病也。故服甘草汤，甘以缓之。不差者，配以桔梗之辛，则甘缓其中，辛散其寒，而邪热自解。”综合以上论述，桔梗汤之病机为邪热犯喉，又热邪烧灼阴液可炼液为痰，出浊唾腥臭，结合笔者临证经验其方证可总结为：咽痛，咳脓粘痰或咽干。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说：“脏躁，沈氏所谓子宫血虚，受风化热者是也。血虚脏燥，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，……而实为虚病；……数欠伸者，经云：肾为欠、为嚏；又肾病者，善伸、数欠、颜黑。”清·高学山《高注金匮要略》中说：“脏躁言脏中阳液枯干，而脏真之气尝不能自立，而有躁急之义，故其心神肺魄，如失援失依，不可自支，而悲伤欲哭者，烦冤之所致也。”综合以上论述，笔者认为甘麦大枣汤的方证可总结为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中说：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说：“此则百合病正治之法也。盖肺主行身之阳，肾主行身之阴。百合色白入肺，而清气中之热；地黄色黑入肾，而除血中之热。气血既治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下。”元·赵以德《金匮方论衍义》中关于百合地黄汤说：“血气和合则流通，不和则塞，塞则热，上热为口苦，下热为便赤也。”综合以上论述，结合笔者临证经验百合地黄汤方证可总结为：口干或口苦，小便黄赤，脉数。辨患者口干明显，晨起口苦，轰热，符合百合地黄汤方证，故用之以清热养阴生津。
方证总结
1、柴胡加龙骨牡蛎汤方证可总结为：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。
2、桔梗汤方证可总结为：咽痛，咳脓粘痰或咽干
3、甘麦大枣汤的方证可总结为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。
4、百合地黄汤方证可总结为：口干或口苦，小便黄赤，脉数。
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