莫金乙在基层用经方-2023-05-10
第604期
公众号：莫金乙在基层用经方
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整理医案和中医文章写作，属本人记录和热爱，可能和每个人的体系和思路不同，如不正确之处望得到各位同道的指正。
外感病是我们临床中最常见的疾病，虽常见，但临床多复杂多变，尤其是一些有基础病的患者，如老年人，患有心脏病的，慢性支气管炎的患者，体内多有宿饮，那么我们临床中又应该何进行辨证用方。
太阳太阴合病是张仲景六经辨治体系中表里合病的常见类型,病因在于外感与内伤的相互影响,发病基础是存在太阴病基础上的外感以外邪里饮为主要表现.治则治法是中医理法方药体系研究的关键,太阳太阴合病治法为表里双解。
小青龙汤为太阳太阴合病代表方证，亦被称为外邪里饮证.解表同时必须利饮。同时，桂枝加杏子厚朴汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤等都可是于太阳太阴合病的临证治疗，具体病证还得详细辩证。
在临证中我们首先得辨出何为太阳太阴合病，我们知道太阳病是在表的阳证，伤寒论第1条，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病多见于我们临证中多见的外感病，但是外感病往往不是单一发病的，多是合病的，比如合太阴，或者合少阴，还有痰饮水湿，在此着重进行太阳太阴，痰饮水湿展开来讲述。
在临证中我们不但需要辨六经，还得辨痰饮、水湿、血瘀。痰饮水湿，整体上属于津液代谢障碍停聚于局部所形成的病理产物，痰湿水饮属于有形的邪气，易阻气机、易犯脾胃、易伤阳气，所以其性缠绵、病程长。
痰饮上攻于头部则眩晕，耳鸣，治疗如苓桂术甘汤。上逆于咽则咽痒，咽异物感不欲饮水或者喜热饮，空中粘腻，苔腻润滑，治疗如半夏厚朴汤。凌心则心悸，射肺则咳嗽，逆于胃则呕，湿邪常见脾胃症状：胸闷脘痞呕恶纳呆。肌肤四肢水肿沉重头重如裹。
湿邪常见二便异常。痰饮水湿生成的根源在于太阴病，如后世认为的肺脾肾三焦功能失常，其实更多在于脾失健运，所以健脾、运脾，温运太阴就比较重要。这也是仲景说病痰饮者当以温药和之的意思，用温药去治疗，也反证了痰饮水湿本身属于阴邪。对于水饮来说，主要淡渗的办法，因为水饮清稀，所以多属阴证，温性药物用的更多一些，如我们的小青龙汤里面的干姜、细辛。
小青龙汤就是我们临证最常用的外感里饮最常用的一个方，以下条文中几乎都是描述此方在治疗外感合并有痰饮的治疗，伤寒论第40条，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
本条文述当表证未解，而里有水饮者，无论伤寒或者中风，在治疗时，都必须在解表的同时祛逐水饮，这样才能使表解。第41条，伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
气冲饮逆骨咳而微喘，外邪不解故发热，胃有停饮故不渴，那么服了小青龙汤后说明饮去了，胃中干，说明服药有效之验。金匮要略，痰饮咳嗽病脉证并治第12.23条，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。本条说溢饮，为停留于四肢皮肤的水饮，也是在表的水饮证，用此方解表化饮。金匮要略，“痰饮咳嗽病脉证并治第12.25条，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。
本条文是说久有痰饮，复被风寒，呈外寒内饮证，造成咳逆呼吸困难，以导致倚息不得卧，汝我们临床中心功能衰竭。金匮要略，“妇人杂病脉证并治第22.7条，妇人吐涎沫，医反下之心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。涎沫即泡沫痰，为寒饮的证候，本条指咳吐涎沫，为外邪内饮的小青龙汤证。
综上条文中均可以解释小青龙汤为太阳太阴合病的代表方，亦被称之为外邪里饮证，解表同时必须利饮。临证中用于外邪里饮的代表方剂除了小青龙汤，还有桂枝加杏仁厚朴汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤。那我们是如何辨证用方呢？小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤又是如何鉴别用方？
桂枝加杏仁厚朴汤，伤寒论第18条“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。”此条文是指一般体内有宿饮的患者，如平素多咳嗽咳痰的患者，现在又患了太阳中风，发热，汗出恶风，脉缓解用此方，以厚朴清中焦志水湿，以杏仁清肺中之痰饮，再以桂枝汤调和营卫，以解表。第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”此条是本来是太阳中风证，用了下发，导致气喘，还有太阳中风证，所以还是以桂枝加杏仁厚朴杏仁清肺中之痰饮，再以桂枝汤调和营卫，以解表。
那临证中小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤到底怎么鉴别用方呢？三方均以半夏、细辛、五味子、干姜化饮。小青龙汤是以麻黄，桂枝，白芍解表；射干麻黄汤是以麻黄、生姜解表，厚朴麻黄汤是以麻黄解表，综合看出小青龙汤外邪和里饮一样多，故解表和化饮一起治疗。金匮要略条文“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”条文如此简少，我们应该如何理解呢？
射干麻黄汤只用麻黄和生姜解表，故此方表轻，里饮比较重，所以射干麻黄汤是清里饮为主。金匮要略条文“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。条文也是如此减少，但是我们从方中进行分析，厚朴麻黄汤只有麻黄解表，方中又有厚朴，杏仁，石膏，干姜，小麦，从方剂看出表证较轻，里饮比前两个方剂也轻，方中还加了石膏，小麦，综合看出此方是小青龙加石膏的变剂，加厚朴、杏仁去桂枝、白芍、则偏于治喘，但用大量小麦，养正则有余，逐水则不足，故不能治饮。
以上是我本人对外感病（太阳太阳合病）的临证体会，不对之处请各位指正。
莫金乙，主治医师。
我是一名基层卫生站的普通医生，热爱中医，本人崇尚仲景医学，善用六经辩证，运用经方，纯中药治疗各种常见病、多发病，亚健康人群调理，做经方一代传人。
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