我们下面谈谈藏象。这里讲的藏象学说，是用中医学的动态整体思想来分析归纳藏象学说的具体的学理。大家在《中医基础理论》课程学习中都学了藏象，觉得那个很简单，但是我们对藏象的很多概念还不太清楚。因为大家现在说的《中医基础理论》教材当中，脏藏于内、象见于外，藏于内而表现于外，由外可以察内，具体到中医的脏腑，然后就按脏腑来写，心肝脾肺肾，一脏一脏地来写它的生理功能。
我们首先要了解藏象的思想。首先，从藏象这个名称开始，藏象不是中医有的，是从古代哲学里来的。藏者藏也，两者是通假字。“藏”，藏也，藏蓄于内。“象”这个字，我们现在停留在把它看做外在表现的含义上。但外在表现仅仅是象的一个含义，如果你翻翻《辞海》、《说文解字》和《康熙字典》，你把能够找到的古代的文献上“象”字的解释，归纳一下，可以归纳出来4方面内容。“象”通“像”，有相像、类同、联系、规律的意思。相像、类同有外在表现的意思，但更多反映出联系和规律的意思。“象”这个字呢，在古代也是一种哲学概念，真正用在表达你我相像、外在表象这种含义的时候相对少一点。所以古代夜观天象，就是看天上的星星那么简单的吗？观天象发展到星象学，这个象，表现它内在的规律性。象的概念，还包括了事物内在的联系和规律，这个一定要搞清。所以象和藏在一起以后，是一种从外看里的内在规律。里边的内在规律很重要。
藏，里面五脏，象，外在表现。中医之前就有藏象这种应用，譬如在《管子·地数》里边谈到：“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、锡、赤铜；上有赫者，下有铁。此山之见荣者也。”这一段写了地质学的一些成果。《管子》一书成书在战国时代，这里面反映出来的就是藏象在地质学上的运用。在地面看到什么，下面就会有什么，是“藏于内，形诸于外”的思想。所以当时藏象思想的运用不是只在中医方面，其他学科也在用，例如地质、天文、农业等领域。《灵枢·刺节真邪》提到“下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也”。上面有芦苇的地底下有一种稀泥，也就是渐洳，上面就会长芦苇。上面长的东西我们可以知道下面土质的情况，《黄帝内经》也有这个思想，跟前面的《管子》是一脉相承的。所以从古代来讲，这种思维方式，以表知里，以象测藏。这个象包括规律性，不要把它单看做一个外在表现。
直接谈到藏象的，大家可能很熟悉《素问·六节藏象论》，《六节藏象论》是古代研究中医藏象最可靠的依据了。我先谈一下它的概念。广义的藏象，系古代哲学概念，指通过对外在现象的把握，可以揭示事物内在整体性联系和规律。狭义的藏象，指中医的藏象学说。脏腑：以五脏、六腑为代表的生理、病理概念。具体到脏腑就是五脏六腑，涉及人体内的具体脏腑。所谓藏象，即是以五藏为中心的人体内外环境的整体性、系统性联系，以及这些联系规律反映于外的可察征象。从外面看到里面的，不仅仅是内在的脏腑的运动变化，还包括脏腑和天地的整体性、系统性联系。《素问·六节藏象论》黄帝问曰：“藏象何如？”藏象是什么呢？岐伯对曰：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”如果藏是五脏，象仅仅是外在表现，岐伯是不会这样回答的。岐伯讲了多少东西，心在生命功能中的地位：主神志、主神明、主血脉。其华在面，反映外在表现仅此一项，主要反映整体功能，为阳中之太阳，通于夏气，反映了包括在天地阴阳系统中的地位，这说明什么？说明藏象，是放在整体性、系统性联系里边考虑的，也就是说，把人纳入整个自然里面去观察，包括了自然界中的方位、气候等多个因素。所以看出来藏象的规律性。
那我们归纳一下，中医藏象学说还有什么特点呢？我认为有3个：
①五藏的定位是以功能定位为主，结构定位为辅的。
②五藏系统概括人体内外环境的整体性、系统性联系。
③通过对外在表现的诊察可以把握五藏系统及内外环境间生理、病理的综合变化规律。
详细说来，五脏的定位是以功能定位为主，结构定位为辅的。这一点内容，在后面讲到病因病机学说的思维特点时要具体讨论。因此中医对治疗很多功能性病变，没有发展到结构性病变阶段的，非常擅长。即使在结构阶段，很多到疾病的晚期，在结构已不可逆的情况下，中医药对功能的维持，在延续生命，减少痛苦，维持功能代偿和恢复方面，也有它的优势。我们上次讲过，中医临床辨证为什么是多种模式的。有些本科同学经常也问到，西医为什么是一套模型，中医这个老师用六经辨证，那个老师用卫气营血辨证，那个老师用脏腑辨证。往往外感热病，用卫气营血辨证好，伤寒用六经辨证好，内伤杂病用脏腑辨证好。是不是单是这样呢？脏腑辨证能不能用来辨治外感呢？其实也可以。实际上它本身的差别，应该说是定位造成的。由于中医跟西医不同，中医用的是功能定位。功能定位就可以有多种模型，角度可以不同。以脏腑功能定位产生脏腑辨证；用温热病邪侵犯人体伤及气血的浅深轻重不同层次来定位就是卫气营血辨证；寒邪侵犯人体，由浅入深、由实转虚，这样一个浅深轻重的不同层次辨证就是六经辨证，这些都跟定位有关系。所以第一点讲的，中医藏象学从《黄帝内经》开始就建立在功能定位上。藏象学说特点的第二点，五脏系统概括了人体内在环境的整体性、系统性联系。第三点，通过外在表现的诊察，可以把握五脏系统以及内外环境之间生理病理的综合变化规律。
以上是我整理归纳藏象学说的一些特点。当然这些特点不一定全面，但现在教材往往不强调，在总结上不包括这些特点。中医藏象学说以及基本内容，我把它分为5个部分：
①组织（结构）系统；
②功能系统；
③气化系统；
④气机系统；
⑤性质和发病特点。
任何脏腑的组织结构都有它的功能特点，气化特点。气机是物质升降出入的基本形式，这是一个重点。脏腑在五运态势下，有个总体的属性，心属火，肺属金。这种属性往往又与它的发病规律有所联系。我在很多地方讲《中医基础理论》，五脏都按这5个系统来讲。这样可使脏腑本身的一个整体性得以保留。我们现在的《中医基础理论》教材，不太强调这种整体性，各个要点之间是散的，不是一体的。譬如肺主气，肺主一身之气、主呼吸之气，那肺主肃降、主通调水道，肺合皮毛，主表，肺主治节，肺和大肠相表里，一二三四五，学生一个个要点都背下来。背下来考试考出来100分就行了，但是临床没有用啊！中医的理论是从临床推出来，归纳出来的。学生这样背出来，是把整体性的功能给肢解了，整体之间联系不见了。到临床上之后，面对病人复杂的表现，这些肢解的要点很难去指导临床。《中医基础理论》大家都学过了，所以我主要从这几个方面补充说明一下。这几个方面反映角度不同。组织系统反映什么？它有一种功能定位为主，结构为辅，结构方面的一种系统性。功能定位，功能系统非常重要。同时它又有在物质气化、物质代谢当中的气化特点。气机，是具体脏腑自身的升降和它在人体整体升降中是什么关系。而这个关系对病机的把握、对临床用药非常重要。最后，是这个系统的性质和它的发病特点。下面我们将结合具体的脏腑来谈谈这几方面，帮助大家加深理解，看看整体性的联系怎么体现。其中分为5个部分，最后附一个常见病机的举例。中国古代医家很多书，往往生理、病理，从脏腑功能到最后病机，综合类书一起写，反映出这种理论是从临床归纳总结过来的，通过间接综合推导出来的。我们现在完全把生理、病理划分得清清楚楚，这很难，所以有些中医基础老师，讲课当中你让他纯讲生理，一点不结合病理现象，老师讲得很枯燥，学生理解很困难。
我虽然没有在中医基础理论教研室待过，但在讲《方剂学》之前，给理论提高班和附院的进修班讲了5年的《中医基础理论》，中基、中诊、中内、中药我都讲过。我发现中基的教学应该体现一种整体性，不能完全模仿西医学的生理来讲。
第一个是组织系统，包含了五脏、六腑、五体、五官、九窍等，以及自然界的气候方位都在里头，五神脏，这些概念都反映了，形成一个系统。
第二个是功能。既然是功能定位，以功能为主。中医的五脏系统，总体来讲，脾肺肾是生化系统，也就是说，和外界物质交换。从先天到后天，物质化生、代谢交换，这样一个生化系统。心脏是起到统率作用，通过藏神和主血脉起到一个统率作用，我有时候叫它总统系统。肝脏是调节系统，后面讲肝，我还要详细讲这个调节系统。五脏的分工总体就是这样。
心肝脾肺肾每脏，只有一个总的功能，这个功能体现了它在整个大脏腑系统中的地位，既是功能又体现了它的地位。《素问·灵兰秘典论》里就体现出五脏相当于一个古代宫廷的结构，它讲“君主之官”，学中医，要了解这些特点，将来学习方剂，要学兵法，有很多古代军事思想在里面，我有些时候讲君臣佐使要讲古代行军布阵打仗。主神明、主血脉构成了心是五脏六腑之大主、君主之官这个特点。心主神明，主要是指的神识和精神意识。心之所以被称为君火，这个火不是热力来源。所以有些大学一年级的学生，认为这个火，是人体的能量热力来源。古人用火有两个概念，一个火是用来煮东西，热力来源。一个火是照明，所以这个形容心，这个字的形状就像莲花，菩萨都是坐在莲花座上，佛祖心中留，莲花还在含苞待放阶段，它里面有窍，火通过心的窍照出来，烛照万物，烛照万物才能观察到外界，神识就清楚，心藏神。所以涉及神识的有无，神昏就没有神识，或者神识反映得准确与否，这就是主神明。
心主血脉，古人对血非常重视，“血气者人之神，不可不谨养”，人体的物质在丧失过程当中，譬如吐、泻，或者出汗，津液的丧失，有形的津液的丧失和血液的丧失比较，血液在丧失过程中，对人的精神状况，神识、神志发生变化是最快的。古代原始的解剖也认识到心脏和血脉的关系，这样构成了心主血脉，心主血脉和主神明之间有物质和精神的关系，主血脉包括了要养心气、涵心神，营运周身。这些理论，《黄帝内经》和后世医家谈得很多，因此，心脏，五脏六腑之大主，是通过主神明和主血脉来体现的。
第三，物质代谢当中，心气、心血、心阴、心阳都有关系。当然，每一个都是和一定的脏器相结合的，心并不是自身化生气血阴阳。血液的化生，奉心化赤，应该说是命门之火，对血液生化和五脏的综合关系。过去我根据《黄帝内经》，写过一篇文章——《试论血液生化》，用那篇文章可以解释临床上各类血虚的治法。对于心来讲，气的源头在脾，说到这个，以后我们教师在教学上应该引导学生如何去理解记忆。现在的学生就光死记硬背呀，心气虚有什么表现，肝气虚、脾气虚、肺气虚又都有什么表现，实际上，说到气虚，就要把握基础的气虚见证。医学发展到宋代很大一个贡献，是把很多证逐渐规范化了。大家学过医学史，医学史要为我所用，归纳那个时代的规律。宋代《太平惠民和剂局方》，从两万多首方里面筛选出有效方，特别是有很大一批基础方，比如四君子汤是治疗气虚的基础方。气虚最基础的表现，望、闻、问、切各找一个代表，望，面色[插图] 白、面色萎黄；问，神疲乏力、四肢无力；闻，声低息短；脉，脉来虚软、脉弱。如果加上饮食减少，大便溏泄，就是脾胃气虚，加上心悸，怔忡，是心气虚，加上自汗，易感风邪，是肺气虚，加上两胁不舒，郁郁寡欢，是肝气虚，后面讲到肝还会谈到，肝气虚，转向以实证的形式表现出来，它有肝多实证的特点。那你们要会推理呀，气血阴阳都能用这种基本见证表现出来。血，基本的心肝血虚，血虚不能上荣，造成头晕目眩，女子以肝为先天，可以月经减少，作为心血不足，不能涵养心体、心肌，不能涵养心神，血不足，也能失眠，易惊，心主血脉，其华在面，面无血色，面色无华，舌质淡，脉细，舌为心之苗窍，你们把这些理解了，就能把心肝血虚，基本血虚的表现掌握了。阴虚，心阴不足，跟肾阴有关，肾阴，五脏之阴，非此不能滋，所以往往反映心肾阴伤，阳虚，往往反映在心肾阳虚。它不是生化系统，结合其他系统表现出来，和气血阴阳都有关系。而在补充这些心气、心血、心阴、心阳的治疗中，都针对相关脏腑的治疗。
第四，气机特点，五脏都有升降，那作为心来说，心主血脉，其华在面，荣养头面，开窍于舌，反映的升，其高者，位居胸中，下交肾阴，温小肠，交肾阴，使肾水不寒，反映的降下。从气机来讲，是自有升降，融会到大系统中，还有升降的平衡。古人把人体的气机升降形容成一架车，方向是车前面的两根杠杆，叫升降之根本。根本，就是心肾，决定方向，决定肾藏之精，心藏之神，为生命的根本。第二组矛盾，是升降的中轴，升降之枢，脾胃，脾主升清，胃主降浊，由于在中焦，起到平衡作用。五脏的升降失常，都会影响脾胃，脾胃升降失常又能影响整体。升降还有两个轮子，升降的外轮是肝和肺，肺居上焦，宜肃降，肝居下焦，疏泄升发。肝的升发和肺的肃降对立统一，构成了五脏整体的气机升降，对用药非常重要。心和肾就构成水火既济、心肾相交这种升降。
第五，性质与发病特点。性质，心属火脏，发病特点有4点：①寓君火，烛照万物，多神识病变。所以心的发病，多心神、神识这方面的病变，当然这里还要分寒热虚实，实证分偏痰、偏火、偏瘀的不同。这里就不讲具体学理了，去把握一个大体框架就行了。②由于和整体性联系，五行、五运系统，跟天地万物的联系，它突出反映暑气通于心，多火热、暑热扰心。③诸痛痒疮（阳证），皆属于心。④诸脉者，皆属于心，多心血瘀阻。这是根据火脏的性质，大致的一个发病特点，从生理来推导出来的病理。
第六，是病理，主要参考病机的纲领。这个大体和诊断符合，从生理角度来提示一下。从实证来讲，心火上炎或下移；虚实指的是这类病证有实有虚或者虚实夹杂，实证比如说痰对心的作用，不管痰火扰心、痰迷心窍或者虚证当中阳虚、阴虚这些类型都涉及常见的虚实类型；虚实错杂典型的如心血瘀阻，心血瘀阻可以有瘀和痰的因素，也可以有气虚、阳虚的因素；心脏的虚证包括心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚，但是在治疗上心气虚多结合脾胃，心阳虚多结合肾，心血虚多结合肝，心阴虚多结合肾。一个脏应该分生理上前面5个方面为主，这样一种基本把握的模型，包括了它的系统概念、功能概念、气化概念、气机概念、性质和发病特点概念。比如心，君主之官、五脏六腑之大主，主神明，主血脉，与小肠相表里等，并列的排，看不出它的层次，就是一个五脏六腑之大主，总统系统，然后通过主血脉、主神明，演化出具体的功用。前面系统里的各个部分，譬如开窍于舌、汗为心之液等这些没有全部概括进去，实际上根据它的功能是能够概括进去的。
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