《金匮要略》第57讲（240——244条，防己黄芪汤，越婢汤，防己茯苓汤）

《金匮要略》第57讲2025.12.16日师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分。这一段不讲，不是仲景先师原文，后世谁加上去的。【240】问曰：病有血分，水分，何也？师曰：经水前断（闭经或不正常停经，会引起瘀血而掉头发），后病水（水肿-肝之水，甘遂半夏汤证），名曰血分（瘀血变质而形成各种多发性肿瘤、斑块、积瘤、结节，柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散，大黄䗪虫丸，鳖甲煎丸），此病难治；先病水（水肿：利水利尿，发汗，强脾），后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？祛水，其经自下（甘草麻黄汤，越婢汤，越婢加术汤，防己茯苓汤，防己黄芪汤）。【倪师】血分与水分的辨证区别： 1）血分：经水前断（月经先停）→ 后病水（水肿），难治；病机：瘀血堵子宫（寒凝血瘀），影响水液代谢，属实证（如子宫肌瘤引发水肿）；案例：45 岁女性，月经停半年后脸肿、脚肿，需先活血（桂枝茯苓丸）再利水（五苓散）。 2）水分：先病水（水肿）→ 后经水断（月经停），易治；病机：水肿压迫经络，月经暂时中断，属虚证（水停致经停）；治法：去水即愈（如五苓散），无需专门调月经；案例：25 岁女性，脚肿 1 月后月经停，五苓散利水后月经恢复。学生问：老师病有血分有水分是啥意思？老师回答说：经水指例假，例假先停，后来开始水肿，这是因瘀血造成，这种病比较复杂，难治。因瘀血而造成的水肿，一般都是肝之水，即肝腹水。肝腹水患者走掉前腹部青筋即静脉血管会看得清清楚楚，甘遂半夏汤证，肝腹水最开始就是连续几个月不来例假，女士例假各种问题都要调养。经常例假不准易引发肝腹水，有瘀血会阻挡水的气化，瘀血不仅不能输送营养带走废物，还会成为细菌病毒的培养皿，造成体质下滑，易多发斑块，多脏器同时结节，形成肌瘤囊肿结节皮下脂肪瘤等。都是瘀血带来的水肿，多发性斑块结节肿瘤，同时人水胖，就要活血化瘀同时祛水，用当归芍药散。体质干巴瘦，贫血貌，头发黄稀少，唇瘪，干燥综合症，用柴胡桂枝干姜汤合并当归芍药散，这是轻证；再严重有疟母，往来寒热，持续性打摆子，用鳖甲煎丸；持续几十年掉干皮常用大黄蛰虫丸。这是肝之水，比较危重很容易走人。先停经后水肿：甘遂半夏汤（肝腹水）：甘遂3-5g，半夏15g，白芍5-10g，炙甘草5-10g，蜂蜜100ml。柴胡桂枝干姜汤（干巴瘦）+当归芍药散（活血化瘀，健脾祛湿），贫血冒：柴胡40g，黄芩15g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜10-20g，天花粉20g，生牡蛎10g。+当归芍药散：当归60g，川芎120g，白芍240g，白术60g，茯苓60g，泽泻120g。打粉5g/3次/天 +阿胶10-15g（止血）；善后：培元固本散：红参100g，五灵脂50g，琥珀50g，三七100g。打粉3-5g/3次/天。蜂王浆早晚各5g。大黄䗪虫丸（各种干皮掉得历害，时间很长，内有瘀血）：大黄(蒸) 37.5g，黄芩 30g，甘草45g，桃仁100g，杏仁120g，芍药60g，干地黄150g，干漆15g，虻虫16g，水蛭 150g，蛴螬 100g，䗪虫 25g。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。鳖甲煎丸（疟母，持续性把子，往来寒热） “先病水，后经水断，名曰水分，此病易治”，这是肾之水，经水就是经血，先水肿，后例假就停，这种病比较好治。只要去掉水肿，经血自然就恢复正常。利水无外乎发汗、利尿、强脾，不管什么病名，先水肿后才有瘀血，利水利尿发汗强脾就够了。如越婢汤【麻黄30g、石膏40g、生姜15g、炙甘草10g、大枣15个】、防己茯苓汤、防己黄芪汤、甘草麻黄汤【麻黄10-15g、甘草10-15g】、越婢加术汤【麻黄30g、石膏40g、生姜15g、炙甘草10g、大枣15个、白术30g】等发汗利尿，不用管例假，自己就能恢复正常。肾脏的全身性水肿好治，肝腹水难治。【241】问曰：病者苦水（水肿病很长时间，水行于脏而引起的老人心脏病），面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛（胸闷胸痛），气上冲咽（先是脚踝水肿↑冲于咽喉，引起咽喉发紧），状如炙肉（像梅核气），当微咳喘（前降支堵塞，而小便不利）。审如师言，其脉何类？ “当微咳喘”后应该是句号，已改。学生问：患者苦于水肿病很久，头面部、躯干部、四肢全身都水肿，又小便不利，是典型的水气病。老师给号完脉，没提水肿，反而一直再问有没有胸中痛？有没有气上冲胸、冲咽喉发作欲死？有没有咽喉梅核气？是不是经常微咳喘倒不上气？胸闷甚至胸中痛？您问的这些果然存在，这是咋回事？全身水肿，小便不好，按理利尿发汗不好，您号脉为什么会问到这么多症状？这种情况是老年人常见病，老人心脏病，有一种表现是胸中痛，气上冲咽，喉头紧，咽喉发紧是冠心病重症发作前的典型征兆。冠心病容易出现四肢手脚、头面肿，全身肿说明冠心病到了晚期，要马上住院。早期只是脚肿，到一定阶段气上冲咽会嗓子难受，直接顶到心脏，好像有东西捏着心脏，前降支堵塞，全身肿，尿不出尿，还容易喘。果然是老师说的这种情况，“其脉何类”您摸到什么脉象？就知道他有这么多问题？师曰：寸口脉（寸关尺）沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元（少腹部），始时当微，年盛不觉，阳衰之后（女35岁以后；男40岁以后），营卫相干（桂枝汤），阳损阴盛（阳不化气），结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛（奔豚汤）。医以为留饮而大下之（不可下，只有里实证才可下之），气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水（胃的津液亏），小便不利（脾土能制约肾水），水谷不化（胃阳无法腐熟食物），面目手足浮肿（水的代之谢失常）（宜茯苓杏仁甘草汤，苓桂味甘汤）。又以葶苈丸下水（误用，不可攻），当时如小差，食饮过度（吃得太过而又伤了脾胃），肿复如前（复发了），胸胁苦痛，象若奔豚（奔豚汤证），其水扬溢，则浮咳喘逆（心衰晚期，冠心病的中后期）。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。【倪师】误诊操作：误判留饮，大下（如甘遂半夏汤）→ 气冲不止，病不除；再用吐法→ 伤胃津，致胃虚烦、咽燥、小便不利、水谷不化；又用葶苈丸→ 暂愈后食多复肿，胸胁痛如奔豚，咳喘加重。正确治法：先止冲气（温肾，如金匮肾气丸）→ 再治咳（润肺，如加杏仁）→ 最后治水，遵循 “先治新病（误诊伤津），后治旧病（水病）”。治水关键知识点：（1）喉咙问题与肾相关：肾津顺冲脉濡喉，肾气上冲（阳衰阴盛）致喉堵，需温肾（如金匮肾气丸），忌单纯清热；（2）水病分虚实：虚证水肿：上吐下泻伤津、误吐误下伤胃，补津液（稀粥、人参甘草）即消；实证水肿：表实（汗不出）、里实（水寒结），需发汗（越婢汤）或利尿（五苓散）；（3）饮食伤胃致肿：吃坏东西（死猪肉、不洁便当）上吐下泻，先补胃气（理中汤加人参），再治水。 “寸口脉”指桡动脉寸关尺全面“沉而紧，沉为水，紧为寒”，沉代表有水，水往低处流，水的天然会变凉且往下沉降，才会沉而紧，轻取摸不到脉，往里按才有点感觉，使劲才能摸得到，沉而紧还很有力，是有寒水，寒水很容易进入少腹部，躯干部最底下膀胱小肠大肠的位置，瘀血也容易堵塞在这。 “沉紧相搏，结在关元”，脐下少腹部关元这里出现寒和水，“始时当微，年盛不觉”，一般年轻人察觉不到，只感觉怪怪的，病邪不盛，体质尚且健壮，因正值壮年盛年。“阳衰之后，营卫相干”，胃气不足阳气不振手脚就会冰凉，很容易外感，营卫彼此不协调。营血行于脉中，卫指行于脉外的一层剽悍之气，当营卫不调和就是荣为相干，这时就会出现阳损而阴盛，结寒就开始微动。阳气损耗来自于水不能化气，变成一潭死水就显得阴盛。阳气损耗上面就是干的，心脏缺血，胃就不能运化，痰饮咳嗽等全都来了，结寒开始微动。上边心脏热能输出无力，而底下就易结寒，年老体衰后会水气上犯凌心，就会“结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎”，水气直接冲到这来。这时可以采取如下方式：如果是纯水气上冲，应该用苓桂剂，在脐下刚开始要动，即结寒微动，关元就在脐下，水动欲作奔豚，这是苓桂枣甘汤证，注意要用甘澜水；肾气上冲到胃，头晕眩，苓桂术甘汤主之；如果上冲到肺，喉咽塞噎，苓桂味甘汤主之；有一种是气往上顶，用桂枝加桂汤；如果胸胁胀满，用奔豚汤。纯水气上冲：苓桂剂：苓桂枣甘汤（水在下焦，脐下悸-腹静（动）脉瘤，静脉曲张）：茯苓60g、桂枝25g、炙甘草15g、大枣15个；用甘澜水煮汤有奇效。苓桂术甘汤（水在中焦）：茯苓60g、白术30g、桂枝25g、炙甘草15g。苓桂姜甘汤（水犯胃）：茯苓60g、生姜15g、桂枝25g、炙甘草15g。苓桂味甘汤（水犯肺）：茯苓60g、五味子15g、桂枝25g、炙甘草15g。桂枝加桂汤（气上冲）：桂枝20g、白芍15g、炙甘草10g、生姜15g、大枣12个。奔豚汤（水从两肋上冲）：当归10g、川芎 10g、白芍 10g、甘李根白皮20-30g、（柴胡 10g 、桔梗 10g、栀子10g）黄芩 10g、葛根 25g、半夏 20g、生姜 20g。 “胁下急痛”胁下急痛可用奔豚汤。“医以为留饮而大下之”，这时按理在两侧用奔豚汤泻掉奔豚气，或在正中线用桂枝加桂汤泻掉上冲喉咽之水气，降逆平冲祛水。但庸医认为有留饮，治留饮可本温中散寒，用理中汤加茯苓，但庸医给用了泻药，气机不去其病不除，泻下后仍然气上冲，因胃都虚了，中间一点拦截都没有，直接打到心脏。所以应该先用苓桂枣甘汤或苓桂术甘汤祛水护胃，现在直接泻下，胃肠道虚掉，水气长驱直入上冲于心脏于咽喉，这就是“气击不去，其病不除”，不仅仅不除，可能病势反盛，其人虚弱。 “后重吐之”现在水气冲心脏冲咽喉，会打嗝或嗓子发紧，干脆给用瓜蒂散，或抠嗓子吐出来，还反复吐，导致“胃家虚烦”消化道出问题，虚而烦，而且“咽燥欲饮水”，咽喉肯定干，泻下又吐后胃里没有津液，咽喉干燥想喝水，还不能多喝，多喝会成为留饮。这种情况下“小便不利”，因为上虚不能治下，常用甘草干姜汤。“水谷不化”，胃气不行自然就会拉稀，“面目手足浮肿”，脾主肌肉，没有胃气，水无法气化，就是死水，手脚肌肉会浮肿。茯苓杏仁甘草汤：茯苓50-30g、杏仁20g、甘草10g 。苓桂味甘汤：茯苓60g、桂枝25g、炙甘草15g、五味子15g。这时肯定胸闷，可用茯苓杏仁甘草汤或苓桂味甘汤等温和的药，结果用了霸道凌厉的葶苈大枣泻肺汤做成的丸剂，“又以葶苈丸下水”，葶苈子猛烈且性急，用上当然能够下水，“当时如小差”，当时稍微好了点，食饮又过度，胃气承受不了，恢复不回来，“肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚”，这是典型的奔豚汤证，“其水扬溢，则浮咳喘逆”，现在吃不进也喝不进，全身浮肿，还咳嗽喘，有逆气上顶，是危症，这是心衰晚期，就是今天的冠心病中后期的危象。后面的解决方法很重要，分三步：第一步“当先攻击充气，令止”，先治冲气，可用桂枝加桂汤，也可用苓桂剂，苓桂味甘汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤逐层级的往下降冲气，也可用奔豚汤泄掉奔豚气，就看发病位置及特点，几个方剂择一辨证取之。第二步“乃治咳；咳止，其喘自差”，去掉冲气后再止咳，这时有水导致咳嗽，关元还有寒饮，咳嗽又胸闷，没有心绞痛，用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤来顺气理气止咳祛水饮。第三步“先治新病，病当在后”，新病治完，治痼疾当在后。用苓桂枣甘汤和附子汤加龙骨牡蛎形成联合方组，就可把结于关元的沉寒固冷之水饮病根给拿掉。后续善后可用肾四味，或多脏器衰竭用金匮肾气丸，或用培元固本散，避免再犯，再配合锻炼及饮食节制。【242】风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛加芍药。（防已黄芪汤方方煎湿病中）风水，脉浮而身重，汗出而恶风，用防己黄芪汤。防己黄芪汤的体貌特征：第一就是水胖，没胃口，饭量不好，臃肿腿粗，一动一身汗，还怕风吹，不敢正对着吹空调和风扇，身体笨重。第二其脉象是浮脉，没有感冒出现的水肿可用防己黄芪汤，适用中年水胖体态女士减肥用。防己黄芪汤——有身重，主要是“湿盛肌肉”，所以用白术、防己。（水胖，汗出恶风，身重，腿肿，浮脉，一动一身汗，虚人感冒）：黄芪25g、防己20g、白术15g、茯苓 10g、甘草5g、生姜15g、大枣12个。桂枝汤+白术茯苓：桂枝15g、白芍15g、炙甘草10g、生姜15g、大枣12个、白术20g、茯苓30g。如果感冒时有点肿，脉浮有汗身重，有汗怕风，也常用防己黄芪汤，怎么看都是桂枝汤证，就用桂枝汤加白术、茯苓；如果体貌特征属养尊处优的虚胖，小便不正常，可利小便补气实表用防己黄芪汤，尤其夏天虚人感冒常用，称之为风水。发病特点是腰以下肿下肢水肿。【倪师】防己黄芪汤加减：腹痛+芍药（缓急）；短气+麻黄（宣肺）；咳嗽+杏仁（润肺）。防己黄芪汤临床应用： 1）冷气病：长期冷气房、冷热交替（冷冻库 + 常温），汗不透发致湿积； 2）虚胖：湿盛致小腹微突，服后可减重； 3）淋巴病：防己入三焦，配茯苓（利水）、瓦楞子（去痰积）、牡蛎（软坚），治淋巴肿瘤（良性硬块表面圆滑，恶性粗糙如石，均可用，恶性加重剂量）。【243】风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方（头面部先肿，小便不利，汗出不匀，急慢性肾盂肾炎，肾源性水肿，尿蛋白1~4个+;泪囊炎）——无身重，主要是“热盛”，上焦有热，所以用石膏麻黄六两【30g】，石膏半斤【40g】，生姜三两【15g】，大枣十五枚，甘草二两【10g】。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮；风水加术四两。《古今录验》。【倪师】越婢汤证病机：上焦热盛（石膏清），表证未解（麻黄发汗），水湿在表（无身重，湿未入肌肉）。越婢汤证的舌苔：一定是黄且干的，病人会感觉全身燥热。越婢汤是麻黄剂，麻黄用到惊人的六两，甘草用量不大，大枣用量也比较大，因为要祛水，麻黄发越水气是通过提壶揭盖法，把毛孔彻底打开。越婢汤适应证及发作特点：防己黄芪汤是腰以下先肿，到一定程度躯干部、手、脸、眼皮全都肿，但开始发作是肚脐以下、腰以下水肿；越婢汤是头面部先肿，慢慢会扩展到躯干及全身，连腿都会水肿。水肿三大证：水肿、血尿以及高血压。这里有个症状条文中没写，越婢汤证也是有小便不利，针对急性肾炎、急性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎，都属于典型的越婢汤证。肾源性水肿、肾源性高血压用越婢汤或越婢加术汤，祛水肿利尿，尤其针对尿蛋白有1-4个加号、肌酐高，还明显浮肿，从头面部躯干部开始肿，这种肾炎出汗很奇怪，一股一股地出汗，出汗量及部位都不均匀，有汗还仍然水肿，因有部位毛孔闭合，所以就用麻黄彻底打开全身毛孔，再配上石膏，能发汗也能利尿，也能让毛孔该合上就合上。越婢汤也常用来治疗泪囊炎，眼睛肿总流泪，皮肤有水肿，伴随有湿疹。 “上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服”，用法到这就可以了，后边的“恶风者，加附子一枚，炮；风水加术四两”属于纯粹后加的，错误的，宜删之。【倪师】还要延伸说一下：我治淋巴癌、淋巴肿瘤时，也常用防己 —— 防己入三焦，三焦是淋巴系统的通道，防己能通三焦、利水，再加上茯苓（利水）、瓦楞子（去痰积，淋巴肿瘤多是痰凝）、牡蛎（软坚，结石、硬块都能用），效果很好。比如有个淋巴癌病人，淋巴结肿大，表面圆滑（良性倾向），用防己、茯苓、瓦楞子、牡蛎，吃一个月，淋巴结就小了。【244】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动（肌肉不自主的颤动）者，防已茯苓汤主之。【倪师】为什么用防己茯苓汤？是因为水已经从皮肤浅层进入三焦淋巴系统，这时候要调整方子：去掉防己黄芪汤里的白术，换成桂枝和茯苓 —— 桂枝能行阳，把心火导到小肠，同时通全身阳气；茯苓能在三焦里形成 “油膜”，专门利三焦的水，重用茯苓到六两，比其他药剂量都大，就是为了重点利水。皮水和风水的区别还有一个：风水初起不渴，皮水病久了会渴 —— 因为水停在三焦，不能化生津液，所以病人会觉得口干。临床上，遇到尿毒患者，如果有肌肉颤动的症状，也能用防己茯苓汤，有事证用是方。水在不同的位置，方子不一样：风水在表（皮肤浅层），用防己黄芪汤或越婢汤；皮水在三焦（皮肤深层、肌肉间），用防己茯苓汤。防已茯苓汤方（汉）防己三两【15g】，（生）黄芪三两【15g】，桂枝三两【15g】，茯苓六两【30g】，甘草二两【10g】。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。用药很清晰，针对四肢水肿，一直在聂聂动，轻轻的在动，这代表体内的水无法气化。防己茯苓汤它的构成：防己直接用汉防己，祛血管、淋巴管内外的水用防己；茯苓用六两，用量比较大，通利三焦水道；再加上黄芪和桂枝，肢者枝也，枝通四肢，现在四肢水肿聂聂动，等于用桂枝把防己和茯苓的力量有倾向性地引到四肢，没有桂枝就全身上下都管了。而黄芪是保着桂枝，让它能够真正充斥到四肢。