高三学生课业繁重，精神不济、上课瞌睡者颇为常见。此类症状往往归咎于“学业压力大”“睡眠不足”，然中医辨证则常从脏腑气血、痰湿郁阻入手。本案患者嗜食肥甘、夜寝加餐，痰浊内生，上蒙清窍，以致昏沉嗜睡。笔者以化痰开窍、升清降浊为法，辅以通鼻软坚之品，幸收佳绩。现整理如下，供同道参酌。李宁临床验案实录李某，男，19岁，高三学生。就诊时间：2026年3月13日。 主诉：上课容易瞌睡1年余。 现病史：患者平素喜食肉类，每晚自习课后常食“方便面”而后就寝。日常运动量少，睡眠时间偏多。纳食尚可，无口干口苦，二便调。 查体：腹诊未见异常，舌质红，苔白厚。 辅助检查：副鼻窦CT示“鼻甲肥大”。 诊断：嗜睡（痰浊蒙窍证）；鼻鼽（鼻甲肥大）。 治法：化痰降浊，开窍醒神。 处方：化痰醒脑汤陈皮10g 茯苓15g 郁金10g 石菖蒲12g 焦三仙各10g 白芷10g 麻黄5g 竹茹10g 麸炒枳壳10g 紫苏子30g 王不留行30g 夏枯草30g 牡蛎30g 辛夷10g 炒苍耳子15g 浙贝母10g 用法：7剂，每日1剂，开水冲服。 复诊：2026年3月25日。家长代诉，患者间断服药7付后，自觉精神转佳，上课已无瞌睡，老师亦反馈其课堂专注度提升。予原方7剂巩固。按语 本案患者嗜睡年余，观其饮食起居，颇合《素问·奇病论》“肥者令人内热，甘者令人中满”之论。长期嗜食肥甘，加之夜寝前进餐，脾胃运化不及，水谷不归正化，反酿痰浊。痰浊上蒙清窍，神明失展，故见昏沉欲睡；舌苔白厚，正是痰湿内蕴之象。此即《丹溪心法》“痰迷心窍”之属，治当化痰开窍、运脾消积。 方中取沈绍功先生“六味温胆汤”化裁（陈皮、枳壳、茯苓、竹茹、郁金、石菖蒲）。此方去原方半夏、甘草，加郁金、菖蒲，专于涤痰开郁、醒神益智。茯苓健脾渗湿，竹茹清胆和胃，陈皮、枳壳理气化痰，郁金解郁清心，石菖蒲“开心孔、通九窍”（《神农本草经》）。合而用之，旨在涤除蒙窍之痰浊，复其清阳之升降。 患者夜食方便面，食滞碍脾，故加焦三仙（山楂、神曲、麦芽）消食化积。此乃“治痰先治脾，治脾先消食”之思路，俾中焦运化复常，痰浊无以续生。 方中麻黄最为关键，仅用5g，取其轻扬升发之性，振奋阳气、醒神开窍。麻黄在《伤寒论》中为发汗解表要药，然其“通九窍、调血脉”（《本草纲目》）之功常被忽视。近代亦有报道，小剂量麻黄可提神醒脑，用于痰湿困阻之嗜睡。本案痰浊壅遏，清阳不升，加入麻黄，犹如离照当空，阴霾自散，与诸化痰药相配，共奏升清降浊之妙，权且称为“化痰醒脑汤”（组成：沈氏六味温胆汤、焦三仙、麻黄，功效：升清降浊，化痰醒脑）。 因患者鼻窍欠畅，且有鼻窦炎病史，CT提示鼻甲肥大，故合入苍耳子散（苍耳子、辛夷、白芷）宣通鼻窍。更配刘绍武先生“四味软坚汤”（夏枯草、王不留行、紫苏子、牡蛎），取其软坚散结、化痰通络之力，以期缩小肥厚之鼻甲。其中紫苏子降气化痰，王不留行活血通经，夏枯草清肝散结，牡蛎咸软坚结，四药相伍，对于痰瘀互结之有形之结颇具良效。 该案方药的选用均有所来源的。《黄帝内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”痰浊阻遏，阳气不升，神失所养，故昏沉嗜睡。麻黄升发阳气，正是“阳升则神旺”之体现。 张仲景《金匮要略》有“痰饮”专篇，倡“病痰饮者，当以温药和之”。本方虽未用姜、辛、味，但以茯苓、陈皮、枳壳等温化痰湿，亦合仲景“温化”之旨。 沈绍功先生六味温胆汤，乃从《三因极一病证方论》温胆汤化出，去半夏之燥、甘草之滞，增郁金、菖蒲开窍，更贴合痰浊蒙窍之证。 刘绍武先生四味软坚汤，本用于瘿瘤、瘰疬等结聚之证，笔者常移治小儿腺样体肥大、扁桃体肿大、结节增生类疾病。本案以之治疗鼻甲肥大，乃“异病同治”之灵活运用，体现“痰瘀互结”病机下软坚散结之思路。 用药经验浅谈 1.痰浊为患，重在运脾：治痰非独化痰，更需运脾消积。本案用焦三仙即是此意，脾胃健运则痰浊自消。 2.开窍需分层次：石菖蒲开窍醒神，郁金解郁清心，二者合用，针对痰浊兼有气郁之机；麻黄升阳开窍，则侧重阳气被遏。三者同用，窍开神醒之力倍增。 3.软坚散结需配伍气药：四味软坚汤多为沉降之品，佐以陈皮、枳壳理气，紫苏子降气，使气行则结散，避免呆补壅滞。 4.麻黄宜用量服法：本方麻黄仅5g，且与他药同煎，既可缓其发汗之峻，又存升阳之效，用于痰浊嗜睡颇为稳妥。因其有兴奋、升压等药理效应，故服药时间应选在上午和中午，尽量在下午3点之前分服，以免影响睡眠。 结语 本案以化痰开窍为主，佐以消积、软坚、升阳，诸法并施，标本兼顾。方中融汇沈绍功、刘绍武等前辈经验，又参合经典之理，故能收效迅速。然中医临证，贵在辨证精细、用药灵活，此案仅为一隅之得，不足之处，尚祈同道指正。 提示：案中所涉方药仅为个案记录，读者请勿盲目套用，临证须遵医嘱。 作者：李宁 首届灞桥区名中医 金扁鹊中医百强奖（全科）获得者 陕西名老中医韩世荣学术经验传承人 陕西成氏外科流派传承人
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