1985年，NSABP-B06研究论证了早期乳腺癌保乳手术联合放疗的临床价值。至此，保乳手术以及SLNB得到认同，并成为早期乳腺癌外科手术的主流术式。 知识点链接 乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺构成。乳腺约占整个乳房体积10%～20%。 乳腺每一个乳管分支及其所属的腺泡构成乳腺叶，解剖学上也称为乳腺的区段。乳腺约有15～20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列。 乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单位的上皮性恶性肿瘤。据统，乳腺恶性肿瘤发生率较高的部位在乳房的外上象限（即左乳12点钟到3点钟的区域，右乳9点钟到12点钟的区域）。 保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及ALND或SLNB。适应症：① 临床Ⅰ-Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm（或新辅助降期）；② 肿瘤距乳晕≥2cm，乳头乳晕复合体未受侵；③ 术后可获阴性切缘（推荐术中快速冰冻及立体定位全切片病理评估）；④ 具备放疗条件且患者保乳意愿强烈。手术内容：(1）乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组组及深部的胸大肌筋膜。（2）部分乳房重建：采用乳腺肿瘤整形手术（OPS），既往专指全乳切除的重建，现也运用于部分切除，即刻或延期实施局部组织重排/远处皮瓣转移。（3）OPS ★手术方式分容积移位和容积替代。 容积移位：应用剩余的乳腺腺体移位来填充肿瘤切除后的残腔； 容积替代：应用腺体以外的自体组织来填充残腔以达到美容的目的。(4) 腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性（即腋下触诊无肿大质硬的淋巴结，影像学检查显示无淋巴结转移癌等）者，需行SLNB；根据其活检结果决定是否进行ALND，腋窝淋巴结临床阳性者直接行ALND。(5) 若术中或术后病理学检查报告切缘阳性，可行全乳切除，或尝试扩大局部切除范围以达到切缘阴性。部分切除的范围：（1）局部切除 SLNB阴性（2）局部切除 腋窝淋巴结清扫（SLNB阳性，临床常称之为保乳改良根治术）（3）象限切除：切除包含肿瘤的乳房象限，即乳腺的1/4区域，可更好地保证切缘阴性，适用于肿瘤较大或位置特殊的患者，需清扫腋窝淋巴结。（4）次全切除：范围更大，略小于乳房全部切除。适用于非浸润性癌、瘤体过大等情况（临床应用较少）。注：就外科术语而言，一个器官的部分与次全切除的范围是不同的。两者容易混用造成混淆。如果切除范围小，应尽量描述该器官具体部位。 编码分析主导词“切除术”-病损–乳房（节段的）（楔形） 85.21“乳房象限切除术” 85.22核对类目表85.21 乳房病损局部切除术85.22 乳房象限切除术（1/4）类目85.2 乳房组织切除术或破坏术♥︎分类轴心是部位/范围❶85.21、85.22、85.23按切除的范围且越来越大（病损、象限、次全）；❷85.21～85.23、85.24、85.25按切除的部位（腺体、异位乳房/副乳头、乳头）♥︎容易出现的混淆 ❶编码库“乳腺局部扩大切除术”85.23，属于乳房次全切除术，范围比象限切除术更大。 ❷编码库“单/双侧保乳乳房根治术”85.34/85.36，属于保留皮肤和乳头的乳房组织去除。（1）乳腺肿块局部切除 若肿块有被膜，将肿块及其被膜完整切除；若肿块无明显被膜，连同肿物周围的部分正常乳腺与肿块整体切除。（2）乳腺癌局部扩大切除 即乳腺区段切除，将病变组织与周围约0.5～1.5 cm部分正常组织一并呈楔形切除，切缘送快速冰冻切片病理学检查。腋窝处理与乳房切除相互独立1、前哨淋巴结活组织检查 40.11 纳米炭示踪 40.192、腋淋巴结区域性（扩大）切除 40.3 腋下淋巴结根治性切除 术 40.51 案例分享案例1手术名称：右乳肿块切除术 右乳癌保乳术 SLNB 1.患者取仰卧位，右侧上肢外展90’，气管插管麻醉，肩胸侧部置薄布垫垫起，术区常规消毒、铺巾，探查见右乳9点钟方向距乳头约4cm处可触及一大小约1.5cm肿块，质硬，作梭形切口约5cm。2.以肿块为中心，连同周围约1.5cm腺体完整切除及相应胸大肌筋膜，标记标本切缘并送检冰冻，冰冻示：（右乳肿物＋切缘）浸润性乳腺癌，癌肿长径约1.3cm；线标上方切缘、下方切缘、内切缘、外侧切缘、底切缘及顶切缘均未见癌组织，于右乳晕注射亚甲兰约1ml，取腋窝顺皮纹切口约4cm，寻找到并顺蓝染淋巴导管，分离并找见蓝染淋巴结数枚，取之送冰冻，术中冰冻示：（右腋窝前哨）淋巴结未见癌转移(0/6)。……编码：乳腺局部扩大术 85.23 ×修正：乳房病损局部切除术 85.21 前哨淋巴结活组织检查 40.11案例2手术名称：经腋窝腔镜下左乳癌保乳术＋侧胸壁脂肪膜瓣成形术＋左腋窝前哨淋巴结活检术1.患者仰卧位…于左乳晕周围多点注射亚甲兰1ml。2．在左侧腋窝取一长约5cm切口，切开皮肤、皮下，分离皮下组织至胸大肌外侧缘。顺蓝染淋巴导管，钝性分离找见蓝染淋巴结多枚，循管找到并确认为SLN，取之送冰冻，冰冻检查示：（左腋窝前哨淋巴结）找见淋巴结8枚，均未见癌转移（0/8)。3.进入腔镜及手术器械，沿胸大肌表面分离腺体，探查见左乳外下象限可及一大小约3.0cm*2.5cm大小包块，左乳内下象限可及一大小约1.5*1.5cm包块紧贴胸大肌筋膜，均质硬，腔镜下沿美兰标记切缘进行肿物扩大切除，同时切除与左乳内下象限肿瘤紧贴的部分胸大肌组织，沿标记切缘处切除左乳包块和腺体，缝线标记各切缘，送冰冻结果示：（左乳肿块及切缘）浸润性癌，长径约2.7cm；标本（上、下、内1、内2、外1、外2、底1、底2及表面1、表面2）切缘均未见癌累及，并取左乳头后方腺体送检术中冰冻示（乳头后方腺体）呈腺病改变。4．钛夹标记保乳切缘，分离左侧侧胸壁脂肪筋膜瓣大小约10.0*8.0*5.0cm，转移至腺体残端行倒刺线连续缝合，乳房外形满意。……手术编码：乳房病损局部切除术 85.21（腔镜下乳房腺体区段切除术） 肌瓣移植至乳房 85.85前哨淋巴结活组织检查 40.11案例3手术名称：右侧保留乳房的乳腺癌根治术＋腋窝淋巴结清扫术1.取右乳9点放射状切口，长约5cm逐层切开皮下及肿物周边腺体，沿肿物周围扩大切除1.5cm，送检周围切缘未见癌累及。2.右腋窝淋巴结清扫：取右腋窝皮纹方向切口，保护神经及血管，清除肩胛下、腋静脉周围、胸大小肌间、胸小肌后方及内侧脂肪组织及淋巴结。……手术编码：乳房病损局部切除术 85.21腋区域性淋巴结切除术 40.3综上： 临床医师填写的手术名称及编码库提供的编码需要与工具书核对，根据手术切除的部位和范围准确分类。
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