骨折AO手术指南：锁骨骨干骨折（切开复位＆加压钢板内固定）

儿童锁骨骨折一般保守治疗，大龄儿童手术参考成人版AO手术指南原文来源：https://surgeryreference./orthopedic-trauma/adult-trauma/clavicle-fractures/diaphyseal-simple-transverse/orif-compression-plate#fixation切开复位内固定 – 加压钢板31-D/4.1 锁骨骨干，简单横行骨折主要适应证短缩和移位超过 2 cm次要（支持性）适应证高功能需求患者合并肩胛带疾病、肩胛骨骨折或肩胛带悬浮损伤（LSSS，floating shoulder）优点疼痛较轻，功能恢复较快（可尽早返回工作）缺点手术内固定物可能引起不适有明显瘢痕感染风险再骨折风险（移除内固定物后）技术要求较高1. 引言治疗目标锁骨干简单的两段骨折的治疗目标是解剖性地恢复长度、对线和旋转。在锁骨干横行和短斜形骨折中，使用拉力螺钉并不总是可行的。然而，可以通过加压钢板获得轴向加压效果。注：这是最常见的骨折类型。骨折内侧端的移位力是肌肉牵拉作用，外侧端的移位力则来自上肢自身的重力。特别注意锁骨中段下方存在重要的神经血管结构，应避免损伤锁骨下血管和臂丛神经。其他类型的畸形可能发生于喙锁韧带断裂时（例如，外侧骨折块向上移位）。钢板的替代选择我们将在此展示一种预塑形锁骨钢板的操作方法，该钢板本身带有一定的弯曲和扭转角度。然而，如果没有预塑形锁骨钢板，也有其他选择。可以使用直型钢板，如果它适合锁骨的解剖（常规或角度稳定钢板）。如果不合适，可选择使用重塑性较好的重建钢板进行内固定，特别是在患者体型较小、钢板受力不大的情况下。从生物力学的角度来看，前上方或前方放置钢板能够提供更强的固定力。钢板的确切位置取决于骨折类型和骨折端的位置。2. 患者准备与手术入路患者准备本手术通常采用沙滩椅位或仰卧位。手术入路本手术通常采用前方入路。3. 复位以复位钳分别固定近端和远端骨折块，通过轻柔的牵引并施加去旋转的力量（通常针对外侧骨折块），利用这些方法获得骨折端的解剖复位，并以骨折端解剖对位的情况作为复位的依据。4. 内固定将钢板放置于一侧的主要骨折块上，并使用一枚双皮质位置螺钉进行固定。然后在对侧骨折块上放置复位钳。在对侧骨折块内偏心置入第二枚螺钉。为进一步增加轴向加压，可以偏心置入第二枚螺钉。当第二枚螺钉拧紧时，应将第一枚螺钉适当松开，以实现进一步的加压。所有其他螺钉均应居中置入，不再提供额外的加压作用。5. 术后护理1）第1阶段：损伤后至第3周末（炎症期）第1阶段原则：保护受伤（手术）肢体，以促进平稳愈合。第1阶段目标：在无并发症情况下愈合，同时促进早期活动。外部支持 – 全时段最佳的肩关节固定是将上臂和前臂固定于胸壁。传统上采用吊带托住肘关节和前臂，以对抗上肢重量。最简单的吊带是一条三角绷带系于颈后。额外的支撑可通过一条环绕肱骨和胸部的带子实现，限制肩关节活动，确保手臂牢固地置于吊带中。市售的固定装置可提供类似的固定效果，带或不带胸部环绕式支撑。外展支具对于喙突骨折、肩峰骨折和肩袖手术病例，可尝试通过抬高和外展肢体减轻张力。此目的可通过所谓的飞机夹板或外展枕实现，如图所示。上肢一般适应症的活动练习必须保持未受影响关节的最佳活动度，以鼓励静脉回流和淋巴引流，减轻手臂肿胀。未受累关节的主动活动可促进本体感觉保持，进而保持最佳关节活动范围。建议如下练习：手掌的张开与闭合挤压一个柔软的球腕关节前后屈伸及环形运动。张开的手掌左右移动。肘关节屈伸活动肩部放松情况下，肩胛骨后缩颈部轻柔的左右侧屈、前后活动及旋转运动患侧肢体动力链的活动，且无锁骨-肩胛骨主动活动理疗师的指导与监督可能有助于最佳的康复，或在患者康复不顺利时尤为重要。开始主动辅助的关节活动练习，在重力消除情况下进行，且根据舒适度：腰部水平的外旋活动腰部水平的内旋活动在前臂由桌面支撑情况下的前屈活动（如图所示），避免肩胛骨前伸根据舒适度，逐渐加强肩袖及三角肌的等长肌力练习若出现意外疼痛，需复查X线以排除骨折二次移位。日常生活活动此阶段日常生活活动限于个人护理所需。鼓励患者使用患侧手进行中线位置的个人护理活动（如进食和如厕）。当动作接近极限范围时需谨慎，在影像学及骨折部位疼痛消失证实骨折愈合前，将手伸到背后可能是不安全的。睡眠患者睡觉时应佩戴吊带，仰卧或健侧侧卧。仰卧睡眠时，应在患侧肩和手臂下方放置枕头以提供支撑。部分患者可能感觉半卧位或坐姿睡眠更舒适。当侧卧睡眠时，可在胸前放置一个枕头来支撑受伤一侧。卫生清洁浴室地板上放置防滑垫提高安全性。洗澡时，手臂可轻柔地垂于身体一侧。腋窝卫生很重要。若无协助人员，可使用长柄海绵清洁背部及腿部。2）第2阶段：伤后第4周初至第6周末（早期修复期）第2阶段原则：继续保护受伤（手术）肢体，并促进定向组织修复。第2阶段目标：受伤组织确立性愈合，具有抗重力肌力。外部支持 – 从全时段逐步过渡至部分时间或无需支撑简单吊带和外展支具在夜间和所有暴露于重力的活动中使用，包括室内和室外。坐位休息或进行练习时，可用枕头支撑患肢。一般适应症的活动练习继续第1阶段的练习。患侧肢体动力链活动，伴随锁骨-肩胛骨的主动活动继续第1阶段所有练习。可开始主动辅助达到肩平面的抬高运动。注意：此阶段避免手伸至背后及极端的躯体内收，以避免锁骨和肩胛骨的不良旋转。日常生活活动继续进行第1阶段允许的所有活动。鼓励进行家务类桌面高度的活动（如短臂距离抓取物品和食物准备）。影像学检查此时应有骨折愈合的影像学证据。联合症状改善明确骨折愈合后，可进入第3阶段。3）第3阶段：伤后第7周初至第12周末（晚期修复和早期组织重塑期）第3阶段原则：恢复患肢的本体感觉功能。第3阶段目标：通过日常活动促进正常组织结构及再神经支配，避免继发损伤。外部支持 – 从全时段逐步过渡至不需要支撑夜间及户外活动时可能更倾向于使用吊带。一般适应症的活动练习继续进行第2阶段的练习。患侧肢体动力链活动，伴随锁骨-肩胛骨的活动继续第1阶段所有练习。可开始主动辅助超过肩水平的抬高运动。注意：此阶段允许将手伸至背后及躯体的内收运动，这将促进锁骨与肩胛骨的旋转。肩袖、三角肌和肩胛骨周围肌群的等长及等速肌力训练可进行。“肩部理疗套装”可能会有帮助。常见设备包括：练习棒：患者可用健侧肩协助活动患侧肩。绳索与滑轮装置：将滑轮置于患者头顶，健侧手臂可用于辅助患侧肩实现完全的前屈被动运动。当被动运动改善、主动辅助练习进展顺利且骨折完全愈合时，可以开始强化训练。最初可通过主动抗重力运动加强肌力。为进一步增加肌力，需逐渐增加肌肉所对抗的阻力。随后是耐力训练。弹力装置（如Theraband）可提供不同程度阻力。运动能力强的患者最终可进展至阻力训练器械和自由重量训练。日常生活活动继续进行第2阶段允许的所有活动，同时增加社交活动，根据舒适度进行患肢主动上举及外展活动。影像学检查此时应有骨折愈合巩固的影像学证据。骨折巩固且无不良征象（如移位、固定失败或异位骨化），并伴随症状消失后可进入第4阶段。4）第4阶段：伤后第13周开始（组织重塑与再整合期）第4阶段原则：在最佳生物力学下本体感觉功能的正常化。第4阶段目标：通过训练及练习恢复正常组织结构与神经支配，达到最佳的耐力。患侧肢体动力链活动，无运动范围限制在监督下开展体育运动或职业强化训练。日常生活活动所有活动，包括需要抵抗性上举及外展的体育与职业活动，均可进行。