蔡长顺老师乃江南蔡市经方创始人蔡长福的四弟，因排行老四，所以蔡氏弟子都称其为四叔，四师叔，四叔秉承家学，旨宗仲景，勤于临床。疗效显著。行医于安徽淮南田家庵巨树堂中医门诊部，经过多年临床总结出四方加术汤，验之临床，疗效颇佳，治好了许多西医和时方医治不好的疾病。我们拜师于蔡氏门下临症。兹将耳濡目染的心得介绍如下，以飨同道。
1.四方加术汤基本组成和使用指征。四方加术汤中的四方，即葛根汤，麻黄附子细辛汤，大、小柴胡汤和桂枝茯苓丸，术即生白术，此四方，可以四方合用，亦可三方或两方合用，还可同其他经方一起使用，临床使用起来灵活且十分有效，大家如能把握用药指征即可以灵活使用，如果自身有一定伤寒论基础，可在短期内使疗效倍增。
其临床使用指征主要有以下几条
1.1 葛根汤由表证或表证携带者如外感，畏冷汗，少打喷嚏，流鼻涕，发热，鼻炎，头痛，痤疮，皮肤病，颈椎不适，双目流泪，畏光目眶胀痛。小便清长脉象弦长浮，以上症状不必悉具，要以整体辨证为准，现在大部分人都有表证携带，可以参考蔡长福《经方锦囊》表证携带相关章节，
1.2麻黄附子细辛汤，有少阴证阳虚表现者，如嗜睡易疲劳，畏冷，周身乏力，腰疼易饥，（先天易饿，后天能食）夜尿多，抑郁症，焦虑症等，舌淡脉沉细，以上，症状不必悉具，要以整体辩证为主。
1.3大、小柴胡汤有少阳症，表现者有口苦，头晕，胆囊炎，胆结石，肝胆系统疾病，脾气急躁，大便干燥。舌淡红脉弦，细或弦，左，关脉大。只要病人吃饭正常即可用大柴胡汤。如果病人纳差，即用小柴胡汤，如果症状有夹杂纳差的同时又有肝胆火，大便不畅，即可大小柴胡汤合用，以上症状不必悉具，要以整体辩证为准。
1.4桂枝茯苓丸，在临床中我们体会到本方并非单纯治疗症假淤血，更可对营卫的调和。正虚邪实之症候给予实质性的治疗作用，根据久病多瘀的说法，久病者亦可使用本方，老年性疾病及妇科疾病多配合使用此方，此方中桂枝、白芍合用有桂枝汤之意。又加入桃仁、丹皮活血，共奏解表活血之功。可见仲景十分重视表证。时时不忘解表。此乃治病必求于本，解表要配合活血药物使用，乃仲景首创，后世各式各样的活血药，总不及仲景之桂枝茯苓丸切中肯絮。足太阳膀胱经乃多气多血之经。温照全身，一手桂枝汤辛温解表，祛风散寒，气行血行。
1.5白术，即生白术，体内湿气重者，即可食用，一般舌体胖大，舌苔较厚，大便黏者可以使用。此方生白术的加入实乃点睛之处，四方加入白术，又变化出多少处方，如真武汤、苓桂术甘汤。便可以更好地解决水湿为患的问题，如湿邪较重，亦可将生白术改为苍术。以增祛湿之效，四方加术汤常用剂量：野葛根25~30克，麻黄6克，桂枝12克，生白芍12克，炙甘草6克，熟附子10克，细辛3克，桃仁15克，云苓15克。丹皮12克，柴胡叶20~30克，黄芩12克，枳实10克，生大黄12~15克，党参10克，半夏10克，生白术15克，生姜25克，大枣4个，水煎服，每日一剂，此为蔡长顺老师一天的常用给药量，为了方便患者煎药，蔡老师一般将两天的量合在一起煎分两天服用。
关于半夏、附子是否可以同用的问题，在此一并说明，首先在仲景伤寒论中有一起使用的记载。其次现在很多医生也一起使用并未出现毒副作用，但因目前医患关系紧张且药典规定不能同用，部分医院也规定不能同用，为避免造成误会，方中半夏附子同时存在时，笔者一般不用半夏，仅供同道参考。
第二，四方加术汤加减运用，以上数条简单介绍了一下四方加术汤的临床使用指征，下面再说一下在四方基础上的加减应用，在临床上蔡长顺老师经常根据患者的具体病情或四方合用或三方合用或两方合用，如果患者湿热症状较为明显，如有阴囊潮湿（男），带下黄，舌苔黄厚，小便黄赤，即可加入茵陈五苓散，茵陈栀子大黄汤。生白术换为苍术以增加祛湿之力。如果患者腹胀明显，又可加入厚朴以理气降气。此时方中又有小承气，厚朴七物汤汤之义，如果患者口干口渴，喜冷饮等症状明显，即可加入白虎汤，生石膏、知母，如果患者畏纳凉食，大便稀薄，亦可在四方的基础上加上干姜，如果患者喜纳凉但纳凉后有腹痛腹泻，四叔辨证为胃热脾寒，白虎干姜又可同时使用。
小结：总体来说，四方加术汤的使用灵活机动，疗效显著却又不失仲景原意，纠其原因，个人的体会如下：蔡氏经方对目前中医界最大的贡献有两条，其中第一条便是解表思想的广泛应用，仲景《伤寒杂病论》太阳篇条文最多，113方中十分重视解表药的使用。麻黄，桂枝使用非常频繁，至隋唐最具代表性的著作《诸病源候论》《千金方》，同样使用了非常多的辛温解表药。我们在读隋唐时期的医书时，往往不能理解为何会如此频繁地使用驱风散寒辛温解表之类的药物。事实是自隋唐以后，中医理论便出现了严重的断层后。后世医家特别是金元及明清医家。畏麻桂如蛇蝎。未再有像仲景一样使用辛温解表药的。且明清温病诸家对于外感病的认识出现了重大的偏倚。当代陕西渭南孙曼之老师善于使用风药羌活，独活，防风，并能取得良好疗效，因此类风药能够解表不无关系。现在的生活方式如空调，风扇，电动车汽车等非常容易使人感受风寒之邪。汗后当风，稍有不慎，便容易造成表证或表证携带，可以说现在大部分人都存在表证携带。如果身体好，可能稍微活动或喝杯热水，一出汗即可解表，如果身体条件不好，可能就会出现典型的感受风寒的症状。还有可能直中少阴，出现腰疼嗜睡，或直中太阴出现腹痛腹泻，也可能感寒，表皮化火出现上火，嗓子疼，口腔溃疡等症状。而不出现典型的外感症状。根据以上临床表现，我们可以观察到表证携带患者满大街都是。表证携带时间长了便入脏入腑，根据体质有的寒化，有的热化，不一而足，大病重病就是如此形成的，正所谓病的来路即是病之去路，大病重病还是要从里往外一层一层往外透发，如此便可以理解解表的重要性了，汗法实乃八法之第一大法。
蔡氏经方对目前中医界第二大贡献，便是“清里”思路的广泛应用，仲景《伤寒杂病论》十分重视清热泻下药的使用，厚朴、枳实、大黄。石膏承气汤类方使用非常频繁。蔡氏经方在仲景热结旁流理论的基础上，根据现代社会的生活条件生活方式，总结出热病100问，大大的扩大了热结旁流的疾病谱，现代人民生活水平太高，煎炸炙煿，琼浆玉液，牛奶、咖啡、大量高热高糖的食物摄入体内，加之活动过少、消耗过少、留在体内成为垃圾，时间一长，化热化毒，烧坏脏器，此类疾病从头到脚，哪里薄弱，热毒便流到哪里，轻者形成各类炎症，如头顶生疮，脚底流脓，银屑病，痤疮，蜂窝组织炎，中耳炎，胃炎，肠炎。胰腺炎，胆囊炎，盆腔炎，阴道炎，月经病，高血压，糖尿病，尿毒症，重者形成各类癌症。当今社会生活条件过好，承气汤类方，大有用武之地。
蔡氏经方创始人蔡长福老师常言“气通脏腑顺，汗解一身轻，便通精神爽，阳平阴也静”，蔡氏经芳区别于历代伤寒诸家的地方，就是大量使用合方，与其他经方家用小方不同，蔡氏经方主张解表方与通里方同时使用。使得解表不伤表，通里不伤里，避免了解表药辛温动血伤阴，和清里药苦寒败胃伤阳之弊。正所谓温养不如通阳，滋阴不如通肠，外解里清，内外兼顾，蔡长福老师美其名曰“三阳开泰”，蔡长顺老师之四方加术汤。牢牢抓住了解表通里的。理论精髓，用葛根汤来解表，用大柴胡汤来清里，针对现代社会各类疾病的病因病机溯本求源。异病同治，故而能取得令人意想不到的独特疗效。
临床验案
验案一，患者甲，男43岁，初诊2014年9月。主诉鼻黏膜糜烂，疼痛四至五个月，鼻内黄粘涕，鼻塞鼻腔呼气热。打喷嚏，身有汗，易外感，纳眠可，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉弦，处方：柴胡叶30克，黄芩12克，枳实10克，生大黄15克，半夏10克，生白芍12克，炙甘草6克，桂枝12克，桃仁15克，云苓15克，丹皮12克，麻黄6克，杏仁10克，生石膏30克，连翘10克，茵陈15克，生姜5片，大枣5克，14剂水煎服，每日一剂，二诊服药后有效，鼻腔内疼痛减轻，黄粘涕消，鼻塞减轻，鼻腔出热气减轻，喜冷饮，纳眠可，小便稍黄，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦，处方，守上诊方，加野葛根25克，6剂，用法同上，随访己愈。
按语：此患者经多方治疗中西医并用，内服外用皆宜，使用效果几无。按照经方思路分析辨证为表闭肺热明显。三方加术汤加减，使用麻杏石甘汤以解表清肺，大柴胡汤桂枝茯苓丸以清里热，佐以连翘茵陈祛湿热，现代社会，患外感表闭后，又不注意清淡饮食，大鱼大肉进入体内，化热化毒即出现此类症状。
医案二，患者乙，女40岁，出诊2014年9月28日，主诉痔疮10余年，时轻时重肛门疼痛，时有大便带血，大便干，一天一行，甚至2~3天一行，纳眠可，口中异味重，体型偏瘦，舌淡红苔薄白脉弦。处方：野葛根25克，麻黄6克，桂枝12克，生白芍12克，炙甘草6克，桃仁15克，茯苓15克，丹皮12克，柴胡叶30克，黄芩12克，半夏10克，枳实10克，生大黄15克，生白术15克，厚朴15克，生姜5片，枣5个，6剂，水煎服每天一剂。二诊大便时肛门疼痛，大便稍干，一天一行，纳眠可。口中异味减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：守上诊方，六剂，用法同上，三次大便通畅，疼痛消失，纳眠可，舌淡红苔薄白。脉细，处方手上诊方6剂，用法同上，随诊已愈。
按语：此患者之前医院让其做手术，但告知患者手术后仍有可能疼痛，患者遂经同学介绍求诊于中医，俗语云：瘦人多火胖人多痰，此患者体型较瘦，内热较大。此内热通过两种途径形成，一是表闭后形成内热，二是饮食过剩形成内热，二者相互影响，体内热盛则毛孔易开，更易外感。外感后又能加重内热形成恶性循环，内热形成后，在不同人体内可能表现不一，此人表现为大肠热。故选方用药，仍尊解表清里治之，用三方加术汤，葛根汤以解表闭，大柴胡汤桂枝茯苓丸清里热，加厚朴又有小承气之意，故取效迅速，如果本方单纯使用。通便清里之药，只是治对了一半，表证解不开，还是容易产生内热，治疗病程会较长。
验案三，患者丙，男52岁，初诊2014年9月，主诉腰疼两年，劳累后加重，涉及腹部疼痛，汗多，体力差，阴囊潮湿重，饮酒多，口干，纳眠可，小便黄，夜尿2~3次，大便畅。舌暗红苔黄腻，脉弦细，处方：野葛根25克，麻黄6克，熟附子9克，细辛三克，桂枝12克，桃仁12克，生白芍12克。炙甘草6克，云苓15克，丹皮12克，茵陈15克，栀子10克，生大黄15克，柴胡叶30克，黄芩12克，枳实10克，半夏10克，泽泻10克，猪苓10克，苍术10克，苦参12克，知母12克，生石膏30克，生姜5片，大枣5个，10剂，水煎服每日一剂，二诊药后效佳。腰痛著减，守上诊方，实际用法同上，随访腰疼己无，身体舒适停药观察。
按语：本腰疼在临床常见。但能识别能治者少而又少，一般临床治疗腰疼多偏于寒湿腰疼，用药以祛风散寒，强筋壮腰为主。此患者饮酒多辨证为湿热腰疼，求诊之前曾住院型小针刀，治疗效果点滴未减。我们以四方加术汤和茵陈五苓散白虎汤，治疗解表并清热利湿效果非常明显。
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