李雅琴老师用黄芪桂枝五物汤加减治疗下肢动脉狭窄闭塞案

谢某，男，81岁，2023年10月10日初诊。右下肢疼痛行走困难20余天。患者20余天前开始出现右下肢疼痛，行走困难，至医院住院，诊断为：1．下肢动脉狭窄闭塞2．慢性心房颤动 3.心功能不全III级。住院半月，症状未见明显好转，建议择期血管再通术，家人考虑年纪大，有心脏病；手术风险太大，故请老师中医药治疗。刻下症见：家人推车进诊室，精神差，纳食减退，右侧小腿筋脉浮现突出，色紫，形如蚯蚓，伴肿胀明显，不能站立，大便数日一次，舌质暗淡，苔薄白而腻，脉结代而涩。检查肢体动脉CTA示：双下肢动脉多发粥样硬化表现，右侧髂总动脉，右侧髂外，双侧髂内动脉及右股动脉重度狭窄，近闭塞。

中医辨证属：脉痹—气虚血瘀，脉络痹阻，治则：补气活血，温经通脉，

方宗：黄芪桂枝五物汤加减（《金匮要略》）。处方：黄芪30g，酒当归15g，桂枝10g，生姜9g，红枣10g，赤芍12g，桃仁10g，水蛭4g，水红花子15g，枳壳10g，独活10g，怀牛膝10g，丹参20g，生麦芽30g；服10剂。2023年10月20日二诊：药后，下肢疼痛消失，肿胀已退，右下肢静脉明显消沉，已能行走，纳食精神均好转，大便已解。效不更方，上方连服40剂。二月后复查，饮食起居正常，复查右下肢血管超声：右侧股总动脉内膜线毛糙，见多枚强光斑，未见管腔明显狭窄，右股浅动脉中上段内充满中等及偏高回声团，内见断续点状血流信号，下段见细窄条状血流信号，右腘动脉内膜线毛糙，内膜线上见多枚强光点，血流信号通畅。按语：“脉痹”首见于《黄帝内经》，在《黄帝内经素问注证发微》注：“心气衰，则三气入脉，故名之曰脉痹”。《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰微……而众痹生焉”。本例患者，年老体虚，有心衰病史，心气不足，心阳虚衰，无力推动血脉运行，气血凝滞，瘀阻脉络，致下肢脉络痹阻而发为脉痹，不通则痛。又《血证论·肿胀》云：“瘀血流注，亦发肿胀。”治当益气活血，温阳道脉，与仲景血痹病重证相似，《金匮要略》曰：“血痹阴阳俱微……如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪通阳益气为主药，桂枝温经通痹，与黄芪相配，益气温阳，和血通经；芍药养血和营而通血痹；生姜辛温，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪，芍药之力；下肢痛加独活，牛膝；更以大队之桃仁，当归，水红花子，丹参活血化瘀行滞；老师破血独钟于水蛭，破血而不伤气，张锡纯赞此药：“破瘀血而不伤新血，于气分丝毫无损，而血瘀默默于无形，真良药也。”合用为方，10 剂得以收效，原方续服1月余，血流信号通畅,病情得以控制，定期随访半年病情稳定。