01 博采众长 ①大半夏与附子粳米汤合方：人参、姜汁炒半夏、茯苓、淡附子、白粳米、木瓜。叶氏方义：胃虚益气而用人参、非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义。木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和附子之刚愎。②白通加人尿、猪胆汁汤化裁
- 《存真》一案：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘦痉已见，厥阳内风上冒。”
以阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便护下焦之阴，清温热之深藏。《伤寒论》315条：少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。
- 《存真》另一案，证见脉微、下利、厥逆、烦躁、面水戴阳，即用白通加人尿汤，处方为泡生附子、干姜、葱白煎好冲入人尿一杯。
对比，伤寒和温病寒伤少阴用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁为引；热伏少阴用阿胶、元参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石喜蒲通窍，童便为引。两相对照，护阴清温之法从通阳温经之方脱胎而出，
- 以阿胶、元参、生地当白通汤中之附子；
- 以川连当干姜，以菖蒲当葱白；
- 叶氏用“碎乡玉屑”方（生苍术、生厚朴、炒陈皮、炙甘草、鸡内金、砂仁、壳丁、香柄丸服）治愈一妪夏月便鲜血，里急后重时或不禁，脉软不数，证属湿伤脾阳，结阴便血。
这个方没有做介绍，当做经验吧。02 阳化内风说 中风和中风前兆的症状包括：眩晕、耳鸣、心悸、失眠、肢麻、舌强、口歪、咽喉不利、汗出，属内风，以及阴虚阳亢。治法为息风，不能用外感风寒的发散寒邪的方法治疗。息风的方法有：滋液、养血、育阴潜阳熄风。肝风内动的机理：①肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，主动主升。②肝体阴用阳，肝体柔和需要多脏器协作。乙癸同源，肾水涵木；肝是血脏，需要血液濡养；木火容易刑金，肺金需要清肃才能承载木火；肝木需要脾土的丰厚才能培养。③治疗本病以滋养肾水为第一义：一方面，滋水以涵木，养肝之体；另一方面，养肾水以胜退心火，心火不犯肺，肺金才能平肝木。④临证中精血内虚，则滋养肝肾用滋腻药，须加动物药以及巴戟、枸杞、苁蓉、川断、牛膝、杜仲等药温通；见肝之病当先实脾，风木过动，累及脾胃，先治脾胃。
- 《指南》中风门刘案，症见肢痿，责之于阳明脉虚，用黄芪、于术、当归等品。
- 眩晕门吴案，症见痰多、眩晕，认为“治痰须建中，熄风可缓晕”，用白术、茯苓、白蒺藜、菊花炭；
- 中风门叶案，风阳上僭无制，竟致痰火阻窍，头目不清，甚则眩晕跌仆，神识昏蒙，急则治标，以至宝丹芳香开窍，或用辛凉清其痰火，灵活运用。
03 理虚大法 虚中有经纬。叶氏理虚劳，以上损、中损、下损为经，以阴伤、阳伤为纬。《金匮》“男子脉大为劳、脉极虚亦为劳”。叶氏“大者之劳是烦劳伤气；脉虚之劳为情欲致损”。也就是说叶天士认为脉大是伤气，脉虚是伤精。烦劳伤气者，多属上、中之损，其治法有用益气补肺；精血内夺者，多属下损，叶氏治用滋阴与填阴之法补肾。治肺，“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉”，根据李东垣“胃为卫之本，脾乃营之源，建立中气即所以调其营卫”，叶氏治上中之损，更多的是用甘温气味建立中宫之法。补肺气用炙绵芪、北沙参、炙甘草、白芨、苡仁、南枣；养肺胃气阴用北沙参、白扁豆、炒麦冬、茯神、川石斛、花粉。叶天士：“脉形细劲，不受温补。”“脉来虚数……形症及脉，难用温暖之药。”叶天士常用小建中汤减姜治虚劳、咳嗽、吐血等症。治肾，滋阴以复脉为主方，填阴必兼治奇经，多用河车、阿胶、龟鹿角胶，猪羊骨脊髓等血肉有情之品，佐以温柔，如苁蓉、枸杞、覆盆、菟丝等药；佐以凉润，如二地、二冬、女贞。治下损兼治奇经是因为八脉利肝肾，下元之损，必累八脉。、04 奇经八脉 奇经八脉不属十二经，临床上可以见到任、督、带、冲、跷、维脉病，叶天士多以通补奇经法，用血肉有情品治疗。阳维病沈案，背寒鼓栗而后发热，二便颇利，并不渴饮。入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。脉空大，按之不鼓，肌消神烁，是烦劳抑郁伤阳，寒热成起丑衰，解时无汗，非外感表病显然。温养营分主方，参入奇脉，宗阳维为病苦寒热之例。川桂枝鹿角霜当归炙草生姜南枣叶天士处理奇经八脉病是讲究虚实的。虚者用血肉有情之品通补奇经，滋填八脉；实者辛润缓通，以苦辛和芳香通脉络，方如交加散，回生丹。05 初病气结在经久病血伤入络叶天士论点：初病气结在经，久病血伤入络。王骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤，三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久列形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹而延症瘕……蜣螂虫䗪虫当归须桃仁川郁金川芎生香附煨木香生牡蛎夏枯草用大酒曲米末二两加水稀糊丸，无灰酒送三钱。 从医案总结叶天士治络病的思想：①初病在经是气分病，胀痛无形；久病入络是血分病，有坚积可见。②治久病入络须遵仲景大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等方用虫类药通络。③虫类药通络，“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血，飞者升，地行者降。”升降搜剔，使血无凝著，气可流通。06 发展《脾胃论》李东垣的《脾胃论》详于治脾，略于治胃。叶天士在《脾胃论》基础上发展了养胃阴法。在脾阳不亏，胃有燥火的情况下，证见舌红，咽干、口燥、肌热、不饥不纳、便不通爽，就需要养胃阴，降胃气，以通为补，用麦冬、麻仁、扁豆、玉竹、甘草、沙参、石斛、粳米、蔗浆，甘凉濡润，津液来复，胃气自然下行。叶天士理论：
- 纳食主胃，运化主脾；
- 脾宜升则健，胃宜降则和；
- 太阴脾土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安；
- 脾喜刚燥，胃喜柔润。
07 通常达变 ①刚柔叶天士认为脏性有刚柔，药性也有刚柔。如肝为刚脏，可受柔药；脾为柔脏，可受刚药。脾阳不运或脾肾阳衰，宜用刚药。一个方子应该刚柔相济，调脾的部分为刚。如黑地黄丸（苍术干姜熟地五味子）中刚药指健脾的苍术、干姜。肝肾同病，肝喜柔、肾恶燥，肾水内寓真火，宜温；肝木相火宜凉。温肾必佐凉肝。②升降叶天士的升降思想来自于李东垣的升降理论。叶天士在《脾胃论》升脾、运脾的基础上加入了降胃养胃的方法。《指南》脾胃门王案：王素有痰饮，阳气已微，再加绳郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食不化，食已欲泻、夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。脾胃门某案：某脉弦，食下膜胀，大便不爽，水谷之湿内著，脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为要。③动静叶天士认为“脾阳宜动，动则能运；肾阳宜静，静则能藏。”如单纯的脾阳不足之证，自以动脾阳为主，“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”，不用守补的术，草，取用流通的参、苓、益智。如进一步见脾肾阳衰，则以藏肾阳为主，“肾阳自下涵蒸，而脾阳始得运变”，藏肾阳须用温肾纳气药，用肾气丸藏肾阳，用参苓白术散平补脾肾，加益智即取其通脾阳。汤丸互用，脾肾分调。叶天士治痢，每用滑涩互施之法，认为“非通不能入脉，非涩无以填精”、“涩固之药必佐以通滑以引导涩味”；“初病可用宣通驱热行血导气之法，久病必伤及肾，以肾司二便，必肛门后坠不已，与初病湿热里急后重不同，治以摄阴液或佐疏补，久则纯予摄纳”；叶天士治崩漏认为“暴崩暴漏，宜温宜补；久漏久崩，宜清宜通。”今天就到这里，本文内容来自学习《叶案初探》。感慨大家总是制定规则的人。叶天士看透疾病的本质，制定了许多治法治则，发展了中医理论。
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