文章来源：中国脑血管病杂志,2023,20(1):41-48.
作者：李宪东 裴轶丰 张楚潍 陈会生
基金项目:国家自然科学基金(82071477);辽宁省科技计划项目(2019JH2/10300027);沈阳市科技计划项目(20-205-4-007)
通信作者:陈会生,Email:chszh@ aliyun. com
摘要:除了再灌注治疗,急性缺血性卒中(AIS)仍缺少足够有效的治疗方法｡经颅直流电刺激(tDCS)能够调节脑部神经及血管等组织结构的生理功能,成为AIS后神经功能恢复的潜在治疗手段｡近年来的一些文献初步探讨了tDCS在AIS中应用的可行性及有效性,本研究对相关基础及临床研究进行了综述,旨在为tDCS在AIS中的合理应用提供有价值的信息｡
近年来,卒中患病人数显著增长,已跃升至我国成人致死､致残性疾病的首位,给家庭及社会带来了沉重的负担[1]｡尽管静脉溶栓及机械取栓等血管内再通技术能够有效地恢复脑血流,在一定程度上改善了急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者的预后,但较窄的时间窗和严重的并发症限制了这些手段的应用[2-3]｡而化学药物在神经保护方面也未显示出良好疗效[4-5]｡因此,开发新的有效的手段来减轻患者的神经损伤､改善其生活自理能力已成为卒中研究领域急需解决的问题之一｡作为一种基于电生理的治疗技术,经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)因其广泛的神经调节作用引起了研究者们的兴趣,其非侵入性､安全､低成本和便携的优势使人们对tDCS在AIS中的应用充满期待｡我们以“Transcranial Direct Current Stimulation”“Ischemic Stroke”为主题词检索了Web of Science数据库､PubMed数据库,以“经颅直流电刺激”“卒中”“脑缺血”为主题词检索了中国生物医学文献数据库､中国知网和万方数据库,年限限定为近10 年,并对感兴趣的文献进行了引文检索｡此外,我们也检索了美国临床试验数据中心(ClinicalTrials. gov)中相关的临床试验｡现将tDCS 的相关知识及在AIS 中的应用综述如下｡
1 tDCS概述
tDCS是一种非侵入性神经调节技术,通过向脑部输入微弱的恒定直流电流增加或降低神经元兴奋性,从而引起脑功能改变[6]｡与经颅磁刺激等其他脑刺激工具不同,tDCS不能直接诱发神经元产生动作电位,而是通过阈下刺激改变了神经元放电的阈值,影响其放电的可能性[7]｡近年来,tDCS 在认知障碍､癫痫､卒中､抑郁､头痛等诸多方向的应用逐渐展开,并显示出良好的疗效[8-12],使得研究者对tDCS的兴趣逐渐增加｡
tDCS设备主要由直流电源和电极组件构成｡电级组件包括导线､金属或橡胶电极､电极海绵及电解质等部件｡直流电源的正极输出恒定电流,通过阳极电极进入脑部,等量的电流从人体流出后再经阴极电极流向负极,构成了一个闭合的电路系统｡阳极电极和阴极电极之间产生正向的电压差,这可以影响神经元的静息膜电位[13]｡
电流强度､输出时间､电极尺寸､配置方式及刺激位置等参数控制着进入脑组织的电流密度和电荷密度,是影响tDCS安全性及有效性的重要可调控因素｡多数临床研究使用的tDCS参数较为一致,通常将电流输出设置为1 mA 或2 mA,刺激时间多在40 min内,采用的电极尺寸为25 cm2 或35 cm2,平均电流密度(电流强度与颅外电极面积的比值)通常不超过2 A / m2[14-16]｡与此不同,动物实验采用的tDCS强度往往更高,多项研究表明,当平均电流密度小于142.9 A / m2 时,tDCS不会引起大鼠的脑组织损伤[17-20]｡由于人体应用的tDCS电流密度比动物低数十倍,因此,在人体应用更高强度的tDCS可能存在一定的安全空间｡Chhatbar 等[21]采用了4 mA的电流密度刺激AIS患者30 min,患者未出现严重的不良反应｡tDCS设备包含作用电极和参比电极｡作用电极可能会对大脑功能产生调节作用,常置于目标脑区;而参比电极不会影响神经调节,一般放置在头部或身体的其他部位[22]｡作用电极可以为阳极电极或阴极电极,通常将阳极电极置于靶区上方称为阳极tDCS(anode tDCS,a-tDCS),而阴极电极置于靶区上方则称为阴极tDCS(cathode tDCS,c-tDCS)[23]｡部分研究将阳极和阴极电极对称地置于脑部靶区及非受累侧相应区域的方式称为双侧tDCS(bilateraltDCS,bi-tDCS)[24-25]｡当改变电极的极性时,可以实现对皮质兴奋性的反向作用[26]｡电极放置位置的不同也会影响传入目标区的电流,有研究显示,电极位置移动1 cm,则能明显改变大脑电流的分布,以及特定脑区的刺激强度[27]｡因此,对最佳参数的探索已经成为有关tDCS研究的重要问题之一｡
2 tDCS的生物学作用及机制
目前,tDCS促进AIS后神经功能恢复的确切机制仍不清楚,但多项研究结果表明,tDCS可以调节脑内神经和血管等组织结构的生理功能,这可能与tDCS减轻AIS引起的神经损伤密切相关｡
2. 1 tDCS对神经元的影响
作为神经系统最基本的结构和功能单位,神经元的活动直接影响着大脑功能｡tDCS 产生的电流能够引起神经元静息膜电位的变化,对其兴奋性进行调节｡当阳极电极应用于靶区时,神经元的细胞膜去极化,神经元自发活动增强;而当阴极电极用于靶区时,神经元的细胞膜发生超极化,神经元的兴奋性减低[28]｡由于AIS 会导致半球间抑制失衡,因此,一些研究将阳极电极置于患侧半球,阴极电极置于非受累侧半球,以重建平衡,帮助患者改善运动功能[29-30],而另一部分研究尝试使用c-tDCS降低脑缺血期的耗氧量,以减少神经元的死亡和凋亡[31]｡几秒钟的tDCS即可短暂地改变神经元的兴奋性,被称为tDCS的即时效应｡而持续数分钟的tDCS可以使神经元兴奋性的改变维持较长时间,即tDCS的后效作用｡在此过程中,tDCS 改变了N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受体和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)受体的活性,触发了突触可塑性过程[27]｡有研究表明,5 min的tDCS刺激可产生约10 min的后效作用,而9 min的c-tDCS刺激或13 min的a-tDCS刺激能够产生约1 h的后效作用[32-34]｡tDCS对大脑活动的后效作用并不局限于受刺激的区域,Jang 等[35]使用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)评估了tDCS对初级运动皮质(M1)的影响,在远处功能相关的脑区同样检测到了皮质兴奋性的增加,这表明tDCS可通过大脑间的功能连接发挥调控作用｡
2. 2 tDCS对神经胶质细胞的影响
神经胶质细胞约占人类脑细胞的50%,在维持正常的脑功能和促进神经元的损伤修复中起重要作用｡胶质细胞对电压变化同样敏感,也会在tDCS作用下发生功能变化｡已有研究观察到tDCS可以在生理状态下诱导星形胶质细胞激活,改变大脑皮质的可塑性[36]｡除了对星形胶质细胞的影响,tDCS也可以通过抑制小胶质细胞的激活来调节神经炎性反应｡有研究表明,在小鼠脑缺血后早期给予c-tDCS治疗,可使半暗带区小胶质细胞密度显著降低,且向非活化形态转变[37-38]｡此外,tDCS能够促进神经发生,加速神经干细胞向脑受损区的迁移以及向神经元和少突胶质细胞的分化[39]｡
2. 3 tDCS对脑血管的影响
适宜的脑灌注对维持正常的脑代谢至关重要｡tDCS能够通过神经血管耦联或直接作用于血管对脑血流量进行调控[40]｡合理地调节tDCS参数可能有助于改善AIS患者脑部的血液供应,提高皮质缺血的耐受性｡通常情况下,a-tDCS 引起血管扩张,c-tDCS使血管收缩[41]｡有研究使用600 μA的c-tDCS刺激大鼠大脑中动脉区15 min,可使脑血流量较基线水平减少50%,持续时间长达90 min[42]｡然而,也有研究观察到了在c-tDCS 作用的早期,脑血流量出现一过性增加的现象,这可能与tDCS对谷氨酸的调节有关[43]｡tDCS不仅能够调节血管的舒缩活动,还可以影响内皮的通透性｡Shin等[44]使用a-tDCS刺激大鼠脑部,结果显示,tDCS 增加了内皮细胞的间隙,导致血-脑屏障的通透性增加,且这种影响与一氧化氮的生成有关｡
3 tDCS在AIS中应用的研究
卒中患者因脑神经元大量死亡,通常遗留严重的肢体功能障碍｡如何增加神经元的存活能力､促进神经功能恢复是临床面临的重要挑战｡近期,研究者们开展了一系列基础研究和临床研究,以探索tDCS对AIS的神经保护作用｡
3. 1 卒中动物模型tDCS的应用
部分研究探索了在脑缺血后数天开始应用tDCS对动物模型卒中后功能恢复的影响｡2010 年,Kim等[45]观察了SD 大鼠永久性大脑中动脉闭塞(permanent middle cerebral artery occlusion,pMCAO)后2 d开始应用a-tDCS或c-tDCS(电流强度:100 μA,30 min /次,1次/ d,连续14 d)对大鼠脑组织和功能的影响,作用电极位于耳间线左侧3 mm及其前方2 mm处,参比电极位于胸腹部,研究结果表明,只有a-tDCS有助于减少神经元轴突损伤和恢复卒中大鼠的运动功能,而不同刺激方式组间的梗死体积差异无统计学意义(χ2 = 1. 884,P > 0. 05)｡为了进一步了解a-tDCS的作用,Longo等[46]对局部场电位进行了记录,以确定卒中C57BL / 6小鼠在a-tDCS后大脑连接性的变化,结果显示,造模后72 h应用a-tDCS(电流强度:250 μA,20 min /次,1次/ d,连续3 d;作用电极位于梗死侧运动皮质,参比电极位于非受累侧运动皮质)增加了脑源性神经营养因子的表达和半暗带区树突棘的密度,同时增加了运动皮质与感觉皮质之间的功能连接｡Yoon等[47]则对不同干预时间应用a-tDCS 治疗SD 大鼠大脑中动脉闭塞再灌注(middle cerebral artery occlusion / reperfusion,MCAO /R)模型的疗效进行了比较,将脑缺血大鼠分为假刺激组､早期组(造模后1 d开始a-tDCS)和晚期组(造模后1周开始a-tDCS),a-tDCS 作用参数为电流强度200 μA,20 min /次,1 次/ d,连续5 d;作用电极位于MRI 定位的缺血边界处,参比电极位于胸腹部;结果表明,3 组治疗后水肿指数和梗死体积差异均无统计学意义(均P > 0. 05),但行a-tDCS治疗的两组大鼠治疗后的认知表现和运动功能评分均较治疗前有改善,且治疗后晚期组的运动功能改善略好于早期组｡
与上述有关a-tDCS 改善卒中后肢体功能的报道不同,其他的一些研究认为,在动物造模数天后开始应用c-tDCS同样可以改善脑缺血大鼠的运动表现,发挥神经保护作用｡有研究同时观察了a-tDCS和c-tDCS对Wistar大鼠MCAO / R模型运动功能的影响,于缺血后第3天开始行tDCS(电流强度:500 μA,15 min/次,1 次/ d,5 d tDCS—间断2 d—5 dtDCS)治疗,作用电极位于前囟后2 mm 及其右侧2 mm,参比电极位于胸腹部,结果表明,a-tDCS和c-tDCS均可以加速卒中大鼠的运动功能康复,且tDCS可以诱导神经发生,这种作用并不依赖于极性[48]｡Zhang等[39]的研究进一步支持了SD大鼠卒中模型建立后数天行c-tDCS 的有效性,其在MCAO / R后2 d 开始对大鼠行c-tDCS(电流强度:500 μA,15 min /次,1 次/ d,5 d tDCS—间断2 d—5 d tDCS),共刺激10次,结果显示,c-tDCS显著地加速了卒中大鼠的运动康复过程,这可能与c-tDCS促进了神经干细胞向缺血区迁移及分化有关｡其进行的另一项研究使用了相同的tDCS参数,发现c-tDCS能够减少卒中大鼠的梗死体积,降低炎性反应因子水平,并抑制神经元的凋亡[49]｡
缺血事件的早期阶段(几分钟到几小时)是挽救半暗带的最佳时间窗口｡另一部分动物研究探索了脑缺血数小时内开始应用tDCS 对缺血脑组织或缺血后再灌注损伤的神经保护作用｡Peruzzotti-Jametti等[50]使用小鼠MCAO / R 模型,于再灌注后30 min或4. 5 h开始a-tDCS或c-tDCS(电流强度:250 μA,20 min tDCS—间断20 min—20 mintDCS,共2次),作用电极位于前囟后0. 5 mm及其左侧2. 5 mm,参比电极位于胸腹部,发现与假刺激组比较,早期应用c-tDCS 能够减少大鼠脑梗死体积,并减轻炎性反应,而再灌注30 min后应用a-tDCS则增加了梗死体积,加剧了血-脑屏障的破坏及出血转化｡这表明在缺血性卒中的早期阶段应用c-tDCS而非a-tDCS可以获得更好的功能预后｡另有研究将阴极电极和阳极电极对称地置于缺血皮质的上方与非受累侧皮质,观察了再灌注后3 h给予电流强度100 μA (10 min tDCS—间断3 min,共8次)的tDCS对SD大鼠MCAO/ R模型的作用,发现与假刺激组相比,tDCS 治疗组的行为学评分较好,且梗死体积较小,Cezanne依赖的沉默信息调节因子信号通路可能介导了c-tDCS 对缺血神经元的神经保护作用[51]｡Notturno 等[52]进一步研究了时间因素对tDCS减轻AIS 后神经损伤的影响,结果显示,与对照组比较,在对SD 大鼠闭塞同侧大脑中动脉后45 min 开始行连续4 h的c-tDCS(电流强度:200 μA,15 min tDCS—间断15 min,连续4 h;作用电极位于前囟后1 mm及其左侧2 mm,参比电极位于胸腹部)可使局灶性脑缺血大鼠梗死体积减少20%,在闭塞同侧大脑中动脉后即刻行连续6 h的c-tDCS(电流强度:200 μA,15 min tDCS—间断15 min)使梗死体积减少30%｡与这些研究结果不同,一项研究在Cx3CR1GFP/ +小鼠光化学栓塞型局灶性脑缺血模型造模成功后6 h开始行c-tDCS(电流强度:250 μA,20 min tDCS—间断20 min—20 min tDCS,共1次;作用电极位于前囟后0. 4 mm及旁开1.6 mm,参比电极位于胸腹部)治疗,未发现梗死体积缩小｡然而,c-tDCS改善了卒中小鼠前肢功能障碍,同时降低了缺血周围区的小胶质细胞密度,并诱导小胶质细胞向抗炎型转化[37]｡
Kaviannejad等[31]研究了脑缺血期间给予tDCS(a-tDCS或c-tDCS,电流强度:400 μA,15 min,共1 次)对Wistar大鼠的神经保护作用,该研究将活性电极放置在Lambda点和Bregma点之间,对抗电极置于大鼠胸腹部,分别将活性电极连于阴极或阳极刺激卒中大鼠,结果显示,仅c-tDCS 减少了海马区神经元的死亡和凋亡,这可能与c-tDCS可下调氧化应激､减轻神经炎性反应､降低一氧化氮合酶和NMDA受体1水平等机制有关｡此外,作者还探索了分别在脑缺血及再灌注期使用不同极性的tDCS组合对减轻缺血神经元损伤的作用｡该研究共设计了4种刺激方案,分别为在脑缺血期及再灌注期均给予c-tDCS或a-tDCS､缺血期使用c-tDCS联合再灌注期使用a-tDCS以及缺血期使用a-tDCS联合再灌注期进行c-tDCS,电流强度均为400 μA,缺血期间15 min tDCS,再灌注期间为30 min tDCS,2 次/d,连续5d,作用电极位于Lambda 点和Bregma 点之间,参比电极位于胸腹部,结果表明,缺血期给予c-tDCS联合再灌注期a-tDCS刺激在改善卒中大鼠的感觉和运动表现方面更为有效[53]｡
从上述动物研究中可以看出,tDCS能够对卒中动物模型产生神经保护作用｡在缺血后早期应用c-tDCS有助于缩小再灌注损伤的梗死体积,缺血后数天开始应用a-tDCS或c-tDCS可能有益于卒中后功能恢复｡然而,由于使用的电流强度､刺激持续时间､电极放置位置等作用参数并不一致,这可能会导致不同研究的结果差异｡如何在合适的作用时间更合理地配置这些参数,以更好地实现临床转化,值得进一步探究｡
3. 2 tDCS用于AIS的临床研究方案及疗效
鉴于tDCS在卒中动物模型中应用的优良效果,tDCS在AIS患者中应用的研究也相继开展,这些研究主要聚焦于tDCS对AIS引起的肢体运动功能障碍的影响｡一项单中心､随机对照试验纳入了50例AIS患者,美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分6 ~20分,于卒中后第2 天开始连续5 d 给予a-tDCS(电流强度:2 mA,20 min /次,1 次/ d)或假刺激,阳极电极位于梗死侧M1区,阴极电极位于非受累侧眶上区,未观察到明显的副作用;与假刺激组比较,a-tDCS组卒中后3个月的Fugl-Meyer运动功能评分[(13.6 ±11. 2)分比(15. 2 ± 9. 3)分,P = 0. 82]､NIHSS评分[(8. 1 ± 4. 9)分比(7. 1 ± 4. 6)分,P = 0.75]､Barthel指数(70. 6 ± 15. 8 比65. 2 ± 20. 3,P = 0. 91)及改良Rankin量表评分≤ 2 分的患者比例[40%(10/ 25)比60%(15 / 25),P = 0. 15]均未能显示出优势[54]｡Di Lazzaro等[14]研究了单独使用bi-tDCS或bi-tDCS联合强制诱导运动治疗(constraint-induced movement therapy,CIMT)对AIS 后神经可塑性及功能预后的影响,在卒中后48 ~96 h开始tDCS(电流强度:2 mA,40 min/次,1次/ d)治疗,连续5 d,通过经颅磁刺激对脑兴奋性的变化进行测量,并评估了卒中后1周(短期)或3个月(长期)的运动功能改变｡结果显示,对于NIHSS评分､改良Rankin量表评分以及手臂动作调查测试(action research arm test,ARAT)､九孔柱测试(9 hole peg test,NHPT)､运动活动记录(motor activity log,MAL)等指标,组间因素与时间因素均不存在交互作用(均P > 0. 05),表明与假刺激组相比tDCS单独使用或是与CIMT联合使用均不能改善功能预后｡一项随机对照研究纳入了32 例并发中至重度上肢运动功能障碍的AIS患者,于卒中后48 ~72 h开始应用连续5 d 的bi-tDCS(电流强度:2 mA,15 min /次,1次/ d),tDCS组与假刺激组在治疗结束后第2天以及6个月的时间点上的手握力､运动力指数､NIHSS 评分､Barthel 指数差异均无统计学意义(均P > 0. 05),同样未能证明tDCS对AIS患者预后的改善作用[25]｡与此研究结果不同,另一项研究将50例AIS患者随机分为阳极电刺激组和假刺激组,于卒中后48 h开始4 周的tDCS(电流强度:1 mA,20 min /次,1次/ d,5次/周,连续4 周)治疗,阳极电极位于梗死侧M1 区,阴极电极位于非受累侧眶上区,并在卒中后48 h､1周､2周､3周､4周､3个月､6个月及1 年使用Wolf 运动功能测试量表(Wolf motor function test ,WMFT)对上肢功能进行了评估,发现阳极电刺激组在WMFT计时(F = 7. 83,P = 0. 0001)和质量计分(F = 59. 60,P = 0.0001)中均优于假刺激组,且两组间WMFT计时的显著差异仅在卒中后4周出现(阳极电刺激组为平均100 s,P =0. 04),并维持到卒中后1 年,此时阳极电刺激组为平均101 s(P = 0. 02)[16]｡两项研究的不同结果可能与人群的纳入标准差异及tDCS的不同作用参数有关｡
几项研究也关注了其他电极配置方式对AIS后肢体功能康复的影响｡有研究纳入了60 例AIS患者,观察了3种不同电极排列方式对跌倒风险及下肢功能的影响｡这3种电极排列方式分别为阳极电极位于患侧半球M1区联合阴极电极位于非受累侧眶上区､阴极电极位于非受累侧半球M1 区联合阳极电极位于患侧眶上区以及阳极电极和阴极电极分别置于患侧及非受累侧M1 区,结果表明,与假刺激组相比,3种电极排列方式在反映跌倒风险的主要结局指标四格移步试验(four square step test,FSST)和整体稳定指数(overall stability index,OSI)方面均存在显著的时间和组间的交互作用[分别为F(3,56)=19.80,P = 0.001,η2 = 0. 51 和F(3,56) = 73.52,P =0.001,η2 = 0. 79]｡事后分析显示,各电刺激组治疗后的FSST 和OSI 评分均优于假刺激组(均P <0.01)｡此外,在对次要结局指标国际版跌倒效能量表(falls efficacy scale-international,FES-I)和6 min步行试验(six minute walk test,6MWT)的事后分析中发现,阳极电极和阴极电极分别位于患侧及非受累侧M1区的双侧排列方式的tDCS 较其他两种电极排列方式对改善下肢功能评分更为有效(均P <0. 05)[24]｡此外,另一项研究测试了卒中后96 h内a-tDCS刺激(电流强度:2 mA,30 min /次,2 周内共10次)左侧背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)能否增强运动恢复能力｡该研究纳入20例AIS患者并分为2组,一组给予bi-tDCS(阳极电极位于患侧M1 区,阴极电极位于非受累侧对应区),另一组在前一组的基础上联合了tDCS对左侧DLPFC的刺激(阳极电极位于F3上方,阴极电极位于右侧眶上方),结果表明,在Fugl-Meyer上肢运动功能评分和ARAT 评分的增长模型中,假DLPFC刺激组和联合刺激组的Fugl-Meyer上肢运动功能评分每天分别增加平均1. 2 分和1. 7 分(P = 0.003),ARAT评分每天分别增加平均0. 50 分和0. 66 分(P = 0. 006)｡DLPFC 刺激联合M1 刺激较单独刺激M1更好地促进了运动功能恢复,这可能是因为对DLPFC的刺激增加了运动诱发电位,并且改善了患者的认知功能[55]｡
近期的一项研究评价了c-tDCS 用于AIS 患者的安全性､可行性及有效性[6]｡该研究纳入了45例符合血管内再通标准的AIS患者,在进行溶栓或血管内再通手术时给予c-tDCS(电流强度:1.5 mA,20 min /次;阳极电极位于非受累侧眶上区,阴极电极位于梗死侧M1)或假刺激,每小时1次,共7次｡未观察到与c.tDCS相关的神经功能恶化或死亡等严重的不良反应,而瘙痒､烧灼感､头痛等轻微不良反应在两组中发生率相似｡与假刺激组相比,c.tDCS组的入院和再灌注后24 h的梗死体积变化差异无统计学意义[中位梗死体积增长:5. 4(1. 8,12. 9)ml 比8.3(1.8,25. 5)ml,P = 0. 28]｡在随后对中重度卒中和大血管闭塞的亚组分析中同样未发现c-tDCS组与假刺激组再灌注后24 h梗死体积变化差异有统计学意义[中位梗死体积差值分别为-5. 7 ml(95% CI:-21. 6 ~2.6)和- 7. 7 ml(95% CI:- 24. 2 ~ 2. 6)],但该结果体现了c-tDCS 有助于降低梗死体积的趋势,表明对于NIHSS 评分大于10 分和大血管闭塞的患者,c-tDCS 治疗有潜在益处｡但该研究样本量较小,时间跨度从2016年持续至2019年,中间入组条件根据指南的变化进行了调整,将发病时间<6 h扩展为发病时间< 6 h及发病时间为6 ~ 24 h且符合缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3(endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke,DEFUSE 3)或应用扩散加权成像(DWI)或CT灌注成像(CT perfusion,CTP)联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo 装置行神经介入治疗(DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo, DAWN)研究的入组标准,行静脉溶栓后桥接取栓的患者扩大为桥接取栓或单纯取栓的患者,NIHSS评分在4 ~ 25分之间更改为不限制NIHSS评分,这可能影响了结果的准确性｡此外,一项关于tDCS对不符合再灌注条件的AIS的神经保护作用的研究也正在进行(ClinicalTrials. gov: NCT03574038)｡
从上述研究可以看出,在合适的tDCS参数配置下,并发肢体功能障碍的AIS患者可能会在a-tDCS作用下获益,这也支持了半球间竞争模型｡而关于c-tDCS能否缩小AIS的梗死体积并改善预后的临床研究过少,暂不能说明AIS后早期应用c-tDCS是否具有神经保护作用｡总体看来,有关tDCS对AIS后神经保护的临床研究仍然较少,且样本量较小｡如何更加合理地设计试验,探索最优刺激参数,仍然是需要解决的难题｡
4 展望
作为一种基于电生理的治疗技术,tDCS能够通过电极的不同极性对神经元､神经胶质细胞和脑血管等的生理功能进行有效调节,而这些细胞或组织功能的改变与AIS的病理生理机制密切相关,因此,tDCS在AIS中的应用极具前景｡现有的文献报道初步表明,在适宜的参数下,tDCS 能够对AIS 引起的神经损害产生保护作用,这为tDCS的进一步研究和应用奠定了良好的基础｡然而,仍然有一些问题值得关注:(1)目前的研究多以动物研究或小型研究为主,尚缺乏大样本的临床随机对照研究的有力证据;(2)由于tDCS 的作用效果受电流强度､时间因素､电极配置方式等诸多参数的影响,且当前的研究结果并不一致,如何更合理地设置作用参数仍然是重要问题;(3)现有的研究主要依据tDCS的神经调节机制进行实验(试验)设计,未来的研究有必要关注tDCS 对血流动力学的调节作用,如利用tDCS对血管舒缩活动的调节以缓解血管痉挛､促进侧支循环和减轻脑缺血再灌注损伤,利用a-tDCS增加血-脑屏障通透性的作用促进卒中治疗药物进入脑组织,更好地发挥治疗作用｡
总之,对于AIS,tDCS可能是一种有效的干预手段｡但如何更好地利用tDCS改善AIS患者的预后,仍需要更多的试验进一步探究｡
参考文献 请见原文
中国脑血管病杂志
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