一
什么是术后谵妄？
术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后1周内出现的急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性，也就是时好时坏，同时发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24~72 h。这种患者在常人看来要么为“沉默寡言、表情冷漠”，要么为“胡言乱语、放飞自我”。 虽然只是短时间的精神意识障碍，但术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院费用增加。目前接受外科手术的患者年龄越来越大，外科医生、麻醉医生以及重症监护医生都逐渐认识到术后谵妄防治在日常工作中的重要性。 术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素和促发因素，谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
术后谵妄常见的易发因素：
1. 老年 高龄是术后谵妄的易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，且随年龄增长而增加。
2.认知功能损害 术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。
3. 活动能力降低 术前存在自主活动受限、活动耐力下降或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。
4. 饮食摄入减少 术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症及维生素D缺乏等的患者术后易发生谵妄。
5. 内科疾病 脑卒中史是术后谵妄的独立危险因素；创伤和骨折患者多病情紧急，术后谵妄发生率高于其他择期手术患者；术前合并睡眠紊乱的患者术后谵妄发生风险增加约5倍。
6. 药物 酗酒均可增加术后谵妄风险；苯二氮卓类药物（如地西泮、艾司唑仑等）可增加谵妄发生风险；抗胆碱能药物（如东莨菪碱、阿托品等）可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。
7. ICU环境 ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，可能与ICU的特殊环境有关。
8. 术中因素 包括麻醉深度、血压波动、体温过低或过高均可影响神经功能，导致谵妄、意识混乱甚至昏迷的发生。
9．术后睡眠障碍 睡眠障碍是术后常见并发症，可表现为睡眠剥夺、睡眠破碎、睡眠节律紊乱、睡眠结构紊乱等，睡眠障碍可导致谵妄风险增加。
二
术后谵妄临床表现
1.广泛的认知功能障碍
术后谵妄的最主要表现，主要症状有：
（1）知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。
（2）思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯、推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。
（3）记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。
2.注意力障碍
表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起、表情茫然、不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。
3.睡眠-觉醒周期障碍
典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠或完全的睡眠周期颠倒。
4.情绪失控
主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。
谵妄的临床表现有两个明显的特征：（1）起病急；（2）病程波动：症状常在24 h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
三
术后谵妄的诊断
目前使用最广泛、公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM)。
CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：
1.急性起病或精神状态的波动性改变；
2.注意力集中困难；
3.思维混乱；
4.意识状态的改变。
诊断要求必须满足第1条和第2条，并且至少满足第3条或者第4条其中的1条或2条。
术后谵妄的鉴别诊断
1、术后躁动：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松药残留或其他不适（如导尿管、气管导管等刺激）而出现的体动、言语不配合。出现在麻醉苏醒期，常持续数小时，表现为急性起病，兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，给予有效镇静镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。
2、苏醒期谵妄：麻醉结束后在手术间或 PACU 发生的谵妄。可能是麻醉药物残留与谵妄危险因素共同作用的结果，与术后躁动的区别主要是其症状存在波动性。对于苏醒期谵妄的评估及诊断工具，推荐使用 Nu‑DESC 和 CAM，然而也有相关临床研究采用RASS及CAM‑ICU进行诊断。
四
术后谵妄的管理
1.药物管理
（1）诱因治疗：首先需要判断和处理可能导致谵妄的潜在因素，包括感染、疼痛、脱水、代谢紊乱、便秘及尿潴留等。一旦发生POD，立刻针对病因与症状进行处理，可显著缩短其持续时间。推荐强度：A 证据等级：Ⅱ
（2）右美托咪定：对高活动型谵妄患者，可以尝试使用右美托咪定控制患者症状。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
（3）抗精神病药物：在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可谨慎尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。推荐强度：B 证据等级：Ⅱ
氟哌啶醇小剂量口服或肌注0.5~2.0 mg q12 h，静脉使用会引起心电图Q-T间期延长，要慎用。
建议小剂量口服奥氮平：1.25~2.50 mg qd。
（4）苯二氮唑类药物：由于苯二氮类药物可能会加重谵妄患者的长期症状，目前只对于术前酒精滥用者或苯二氮类药物依赖者等特定患者，若发生术后高活动型谵妄，考虑应用苯二氮类药物。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
（5）中医药治疗：根据患者的不同病情及手术方式，可辩证尝试采用补脾养心、化痰祛瘀、逐瘀通窍、滋阴疏肝等方法进行中医药内治。对低活动型谵妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。推荐强度：B 证据等级：Ⅲ
术后谵妄药物治疗原则：单药比联合用药好；小剂量开始；选抗胆碱能活性低的药物；及时停药；持续应用非药物干预措施，主要纠正潜在原因。
2.非药物管理
（1）医疗机构重视教育与培训
医疗机构为在职员工，特别是新员工提供谵妄相关知识培训教育，提高对术后谵妄的认知；
（2）提高患者心理、生理应激耐受力
术前充分评估患者各器官系统的脏器功能和承受力、营养状况、机体免疫力及心理状态等谵妄危险因素，并做好术前宣教，使患者有充分的心理准备；术后制定个体化护理措施，对急诊手术的患者尽量缩短恶性刺激对其机体造成的伤害。
（3）快速诊断、鉴别诊断及处理
针对谵妄的4个特征，使用有效的工具对所有术后复苏室的患者进行筛查，术后5天内进行评估。
（4）加强氧疗、术后疼痛治疗等多元化管理
及时、按需、有效吸氧，按时雾化，给予翻身拍背协助有效排痰；正确评估患者疼痛程度并根据评估结果给予相应处理；识别并管理患者的潜在及合并原因，开展谵妄易感因素及促发因素的多元化管理，降低术后谵妄发生率。
（5）重视心理护理，保证充分睡眠
有效落实整体护理，与患者积极交流，关心患者身心状态，因人而异采取不同心理护理。术后鼓励患者参与自我照护，改善病室环境，应尽可能避免在睡眠时间进行护理和医疗操作，减少夜间噪音，促进生理性睡眠。
（6）发作期护理
观察术后谵妄患者的病情变化，专人看护，拉上床栏，允许患者亲人陪伴，在病情许可的情况下尽早移除导管，尽早转入普通病房，使用语言和非语言技术缓解患者的精神苦恼，避免其伤人和自伤。
随着中国老龄化越来越严重，术后谵妄发生率变得更高，希望通过本次分享，为同仁们提高对术后谵妄的认识和防范提供借鉴。
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