2022-08-14
大柴胡汤的经典解读与临床应用
敏求轩说
病是指疾病的特点，可以是现代西医体系定义的疾病，也可以是中国古代医书中提到的疾病。
在《黄煌经方使用手册·汉英双语版》中，黄煌教授对每一首经方（共计91首），均做了简明精练的定义。比如，大柴胡汤是经典的宿食腹满病方，传统的和解清热泻下方；半夏厚朴汤是经典的情志病方，传统的理气化痰方；甘草泻心汤是经典的狐惑病方，传统的清热解毒利湿方……。从中可以看出，黄煌经方学说对疾病的重视。
黄煌教授在《南京中医药大学国际经方学院特色教材》的总前言中说道：经方是古老的，但能治今天的疾病。经方只有和现代临床结合，才能显现经方的独特魅力和不朽的临床价值。
在讲座中，黄煌教授强调：我们主张方证相应，而方证相应包含了两个方面，一个是方人相应，一个是方病相应。两者合而为一就是方证相应。方-病-人思维模式其实就是方证相应的一个延伸，提示我们对人和对病都不能忽略。
黄煌教授开场白
2022·SUMMER
以上的举例，用来说明大柴胡汤的适用人群，是对人。同时，我们要知道，对病也很重要。大柴胡汤既对人又对病。接下来我们看一下，临床的哪些疾病可以用大柴胡汤。
经方的应用，我们要伸出两只手，一只手要抓人，一只手要抓病。抓人，能够保证我们用药的安全和精准；抓病，能够保证我们用药的有效与快捷。
对病用药，我们可以百人一方，千人一方，甚至万人一方，能够进行群体化治疗。所以对病用药我们也要强调，它能够使我们的思维变得更快。有什么样的病，就用什么样的方。
很多西医同道都擅长这种思维。不要以为中医就不对病，中医也有对病治疗。
当然我们最好从两个维度来考虑，这样既安全又有效，既精准又快捷，这样就达到了一个我们中医所希望的临床效果。
我们一直在呼吁要建立经方的主治疾病谱。因为经方的主治疾病，有很多现代医学诊断的疾病。它主治的病可能很多，并不是一个病。所以要把谱系给建立起来，这个非常重要。当然这个工作非常困难，需要大量的数据，而且要高质量的医案。
随着经方慢慢深入人心，我们的临床医生们都能开出比较好的、比较规范的经方。你们这些案例、你们这些信息，含金量就很高。将这些信息纳入到一个大系统以后，我们国家每年可以发布白皮书，来指导我们临床运用经方。我想这个愿景也不是太久远。
现在我给大家说一说大柴胡汤适用的疾病。对此我进行了大量的文献调查，并结合自己的临床研究，得出来一些经验，供大家参考。
方证相应
黄煌经方
方证相应包含了两个方面，一个是方人相应，一个是方病相应。那么这两个合起来的话就是方证相应。
所以我讲方-病-人思维模式其实就是方证相应的一个延伸。对人和对病都不能忽略。
大柴胡汤的适用疾病谱
黄煌经方
大柴胡汤的主治疾病谱非常多，像感染性疾病、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃及食管反流症、高血压、高脂血症、支气管哮喘、肺炎、代谢病、过敏性疾病、精神心理疾病……太多太多。
这是一张适用范围非常广的经方。我下面就适用疾病逐个给大家说一说，加深印象。
01
发热性疾病
首先推荐大柴胡汤治疗发热性疾病。
《伤寒论》中大柴胡汤的条文不少。流行性感冒、肺炎等等引起的反复发热、汗出热不解，出现了腹胀、大便不通、舌苔厚，都可以用。
很多发热性疾病为什么会发热不退呢？
大多数人在发病之前有伤食的诱因，吃多了。先伤食后伤风，发烧就不容易退。这个时候可以用大柴胡汤。要退烧，柴胡的用量要大，因为柴胡就是非常重要的退烧药。
柴胡用量要多少？一般来说退烧的话，要用到30克。
为什么？
在《伤寒论》的原方中，柴胡用量是半斤。汉时半斤是八两，八两按照我们教科书最保守的换算标准来折算的话是24克。
我经常按照一两等于5克来折算，那么是40克。
如果按照现在大家说是汉代一两是等于15.65克的话，要120克，那是非常大的量了。
名医们用药的经验
黄煌经方
很多名医们的柴胡用量在退烧的时候都是非常大的。
浙江的沈其庸主任，柴胡30克，配黄芩60~80克，用来治外感高热不退。
上海的黄吉赓老先生，柴胡用量也要10~120克。
北京的梁贻俊主任，治发热病一日可达50克。
只要药证相符，效如桴鼓，并没有见到什么柴胡劫肝阴的现象。
以上是在《方药传真》这本书上的记录。
在《方药心悟》里，江苏省名中医严冰主任用于退烧39度以上时，柴胡最大用量是40克。
江苏的韩如章主任，治疗外感高热用柴胡30克，配黄芩30克。
剂量都比较大。所以如果碰到发烧，生柴胡用个5克、10克，那是没有用的。
举例说明
1
案例1：持续发热4月的女青年
2020年6月，我在省中医院接诊一个从病房过来的患者。持续低烧4个月，有时候烧也蛮高，达到38.2度。
这个女子身高1米60，体重53公斤，中等身材。食欲不振，有恶心，大便也不是很通畅，有段时间大便五天才解一次。
一摸肚子，两肋弓下有抵抗，而且她还有胆病，有胆汁瘀积。容易生胆病的人，或者生胰腺病的人，一般用大柴胡汤的机会非常多。
根据她有腹证，她有发烧这个病，我毫不犹豫处方：
柴胡30克，黄芩15克，姜半夏15克，枳壳20克，白芍25克，制大黄10克，干姜5克，红枣20克。就是这八味药。
结果，药后大便一拉拉了六七次，身体的灼热感一下子减轻，体温没有再超过37度，头痛没有了，恶心也没有了，第二天出院。
这就是我开的药方。当时患者还有昏睡的问题，每天要睡15个小时。
这个昏睡说明什么？说明身体有内热。有内热的青年男女往往会出现这种嗜睡。要清热。
2
案例2：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征
这是我和深圳坪山区中医院重症监护室的杜主任一起治疗的。
去年12月16号12:00，杜丽娟主任给我一个短信。她说：我们ICU病房有一个重症肺炎患者，出现了急性呼吸窘迫综合症。这个患者是一个卡车司机，河南人。可能一路奔波累了，结果感染上一种病原体叫“惠普尔养障体感染”，情况非常严重。
杜主任他们的中西医结合治疗一度情况好转，但是这两天又有反复，氧合指数下降。她说，这个病人的危重程度不亚于新冠肺炎。因为考虑到这个病人非常年轻，还有两个幼年的孩子，所以他们非常想帮助他，希望我提供一些思路。
当时我看到传过来的照片，舌苔焦黄，引流血水，人很虚弱，处在一种昏迷状态，确实情况非常危重，上了呼吸机。
当时一看这个情况，我当即说大柴胡汤要上，并合上桂枝茯苓丸，还加上了芒硝10克、生大黄15克。柴胡用40克。
第二天杜主任回信说：昨天服用了一剂。本来让他一天服两剂，上午一剂下午一剂，要大剂量用药，如果这样的话，柴胡就要达到80克，大黄也达到30克。但是昨天只服用了一剂，大便已经排了两次，体温下来了，其他也改善，氧合指数由100上升到220。
这个方子用了以后很好。大家可以看他的舌苔，最早是这种焦黄色，后来慢慢舌苔就薄了，最后变成白苔了。
后来没有几天，这个患者就已经脱机了，气管插管也没有了，病人开始进食了，非常好。
还记得一开始我讲大柴胡汤的时候，谈到了胡希恕先生吗？他治疗单玉堂教授的心衰、肾衰、肺炎、高烧，用的是大柴胡汤合桃核承气汤。我这个是用大柴胡汤合上桂枝茯苓丸，再加芒硝。治疗方法差不多。
（注：以上是我在新浪网读到的这则报道截屏）
3
案例3：来自基层医生的经验
我非常喜欢和基层医生交朋友，也非常喜欢听取他们临床应用经方的经验，因为他们的经验非常实在。我也非常希望更多的基层医生用经方来解决你们身边群众的痛苦。只有基层医生把经方用好了，经方才能真正地被推广。
这里我举的案例来自甘肃的董晓兰，这是一位基层医生，她那边小孩子的病例相当多。她在微信上和我交流，说在用大柴胡汤退烧方面有丰富的经验。一般在那些营养过剩的、壮实的、烦躁不安、脾气暴躁的孩子身上，她用大柴胡汤比较多。
这些孩子脸烧得通红，嘴唇也是红红的，有的高烧可以达到近40度。舌苔厚，口气臭，眼睑很多发红的，肚子鼓鼓的、胀胀的，有的需要用开塞露才能排便的。这种用大柴胡汤很有效。
大柴胡汤是一张非常好用的退烧方，大家不要光想到退烧用小柴胡或者退烧用白加黑、美林……
02
胰腺炎
我给大家讲的第二个病是胰腺炎。
可以说胰腺炎是大柴胡汤的主治病症之一或者之二，很有用。不管是急性的还是慢性的，只要碰到胰腺炎，一般都要考虑大柴胡汤。这是一张必效方，这是一张对病的专方。
甚至有的时候我们不看体型，不是说体型一定要很壮。因为有的胰腺炎患者到你这里边来的时候，已经经过了住院，住了院禁食以后他体型可能瘦了。但是一看他的舌苔厚的，就好用；或者有的一摸肚子，肚子还有点硬的，甚至有的摸了肚子不舒服的，也好用。
举例说明
黄煌案例：急性胰腺炎并大面积脑梗
大柴胡汤治疗急性胰腺炎也是往往立竿见影。
2021年2月20号，我接到河南胡大夫的信息，胡大夫也是一名基层医生，他原来是西医儿科大夫，后来就转为全科了。他用经方用得很好。
胡大夫的哥哥患急性胰腺炎合并胆管结石住院。刚一住院，突然出现昏迷，不认得人了。一查是大面积脑梗，非常危险，住在重症监护室。
当时我说，像这种情况大柴胡汤要用。结果他和我商量以后开出了这个方：柴胡30、黄芩18、姜半夏20、白芍18、大黄20、枳实30、厚朴30、桃仁20、芒硝12、生姜15、红枣10，是颗粒剂。因为他有脑梗和有瘀血，大柴胡汤要加桃仁。
一开始，ICU病房使用灌肠法，效果不明显，病人仍然处在昏迷中。我说大柴胡汤一定要口服，他不能喝就鼻饲，这是我们传统的进药途径。后来经过沟通，在2月23号下午一点钟，给他鼻饲了稀释了的大柴胡汤加桃仁、芒硝颗粒剂。八小时以后开始大量排便，第二天意识就迅速恢复，可以睁开眼睛，而且慢慢语言能力也恢复了。
大家可以看到，一开始在2月19号非常危险，2月24号是排便第二天。以后情况就好转，到第三天神志就恢复了。
所以，真是“方对证，喝口汤；不对证，用船装。”
只要对证下药，效如桴鼓，奇效立显。
03
胆石症、胆囊炎
第三个病我们提推荐胆石症、胆囊炎。
大柴胡汤有排石作用。中西医结合治疗胆石症的报道非常多，大柴胡汤是一张基本方。
一般来说，绞痛厉害、大便又干结的话，要加芒硝或者玄明粉。5克玄明粉量偏小，量要大一点，泻了以后疼痛就能缓解。如果有黄疸的话可以加上茵陈蒿。
在这里面有两个临床我们经常碰到的问题：
第一个，胆囊炎有胆结石，但处在发作静止期，这个时候能不能用？
一般来说，肚子越痛，用大柴胡汤效果越好。如果说，虽然不痛，但是按压上腹部有抵抗感的，依然可以用。
第二个，胆囊手术以后，胆囊被摘除了，不便秘，反而是拉肚子，能不能用？
这个时候我们还是要摸肚子，如果上腹部按之满痛，依然可以用。并不是说胆囊拿掉了，我就不用了。关键看证，“按之心下满痛”是关键。
举例说明
案例：胆结石术后腹泻的油腻男
我们可以看一个案例。
这是2020年6月份我接治的一位病人，55岁，干部。他是在2019年下半年做了胆结石切除术，之后出现了严重的腹泻，一天要十多次，很痛苦，找到了我。
怎么治？并不是说他腹泻十多次就是脾虚，我们还是看病人。哪里不舒服呢？腹胀，睡不好觉，鼻腔里面有灼热感，甚至鼻腔还会出血，口干口苦，和我讲话的声音嘶哑。
我一看，这个人的舌苔发黄；一摸脉，脉部滑脉；咽喉、眼睑都是充血的，脸也是红红的；一摸肚子腹肌紧张。大柴胡汤加黄连。
结果这个方子一吃以后，大便改为一天3~4次，鼻子出血也没有了，口干口苦也减轻了。
大柴胡汤加黄连，我常用来治疗患有胆囊炎或胆结石，出现大便不成形，大便腹泻，大便粘腻，大便以后肛门灼热等一系列临床表现。这是一张常用方。
大便稀，加点黄连就可以。有的大便粘滞，大便冲不干净，都可以加黄连。
这是患者的舌苔。这种黄腻苔，是不能用补的。补中益气汤啦，什么健脾药啦，都不能用。不能说手术了以后就是体质差了，要大量补了，要吃甲鱼了，要吃老母鸡了。错！这些患者体内都是热的，内结在里。
患者后来继续来找我，我继续大柴胡汤。还是这样，每天只吃一顿。
04
胃食管反流病
胃食管反流这个病非常多见。台湾有一项调查，反流性食管炎的发生和年龄增长相关，60岁到70岁达到高峰，而且男人比女人多得多，2.4 : 1。男人会吃，男人都是狼吞虎咽，胖人普遍存在胃食管反流。所以我们说肥胖的人容易出现嗳气反酸口苦，而大柴胡汤是一个胃动力剂。
考虑用大柴胡汤的抓手
黄煌经方
根据我的经验，有胃食管反流诊断的，对我们会更方便。如果没有怎么办？
首先，临床上，凡是进食以后症状加重的一些病，要注意它有胃食管反流的可能。比如说胃胀、胃痛，进食以后加重；还包括胸闷、心慌，进食以后加重；甚至出现咳嗽、喉咙痛，进食以后加重。
第二，问患者夜里是不是起夜，特别要确认起夜时间，是不是在一两点钟那个时候。病人会说“有”，原因是口干口苦，舌头都转不过来了，迫切地要喝水。注意这就是有反流。
第三，还要问醒了以后喉咙里有什么不舒服。不少病人会说早晨起来经常喉咙里有口黄腻痰，要吐掉才舒服。注意这种有反流。
第四，就是口气大、口臭，这些人往往有反流。
像这样的反流我们就要用大柴胡汤了。
举例说明
1
案例1：反流性食管炎的壮汉
患者是30岁的壮汉，身高1米73，体重75公斤，有反流性食管炎，经常反酸，运动的时候心跳快。前面我们讲大便不成形，我要加黄连；心跳快，我也经常加黄连。
病人脸宽宽大大的，脸油光光的，头发浓密的，上腹部充实的，脐下腹肌也是紧张的，我处方大柴胡汤加黄连。吃了以后脸红就退了，胸闷、反酸消失了，心率也恢复正常。慢慢地，人也会变瘦下来。
黄煌教授临床经验
黄煌经方
临床上我发现只要有反流，只要有按之心下满痛，即使这个病人的主诉不是胃病，也可以用大柴胡汤。
比如说支气管哮喘的患者，心律不齐的患者，肛肠病的患者，高血压的患者……只要有反流的，就要用大柴胡汤，先解决反流问题。
我在临床上发现有一个现象叫“胃疾病圈现象”，就是胃动力不足或者胃动力障碍会影响到身体很多器官，比如肠道、咽喉、呼吸道、心脏、大脑等，这些重要器官都会受到胃功能的影响。所以我经常会用大柴胡汤来解决这些问题。
2
案例2：夜半欲便肛门紧缩的女人
2019年1月接诊一位女患者，身高1米64，体重76公斤。主诉半夜里想大便，但却大不干净，伴有肛门的收缩感。入睡困难，还有重度的抑郁。
怎么治？
我一看，这个人壮壮的，眼睛充血，两肋弓下有抵抗，腹部紧张，上腹部一敲咚咚地响。
大柴胡汤，原方。
患者2020年9月份又来。问她原来的病怎么样了？她说：吃了药肛门就没有那种紧缩感了，便异感也减轻了。这次是来看半夜里咽喉咳嗽。其实还是大柴胡汤，这个也是和反流有关系。
05
反流性哮喘
至于反流性哮喘更是要用大柴胡汤的一种呼吸道疾病。国内发现，中、重度成人哮喘患者，合并胃食管反流的比例高达58%。也就是说，一半以上的哮喘患者会伴有胃食管反流。
原因是什么？
第一种，就是在夜里，胃食管反流以后，液体被误吸到气管引起咳嗽，引起哮喘。
还有一种，通过植物神经之间互相的反射，影响到呼吸道问题，导致哮喘的发作。
黄煌教授临床经验
黄煌经方
我在治疗支气管哮喘的时候，经常会用到大柴胡汤。
我是怎么来识别的呢？
大约有这四个经验，即四个着眼点。
1）哮喘患者，体格非常健壮、非常肥胖。
2）患者的哮喘往往在进食以后会加重。
3）哮喘患者上腹部充实，按压硬满疼痛。
4）患者哮喘发作的时间，一般在半夜或者凌晨。
为什么在半夜或凌晨呢？因为支气管胃食管反流发病的时间段一般都在半夜，或者凌晨，都在一两点钟、两三点钟。
所以在那个时候很多人会口干舌燥、胸闷心慌，有的人会难受得突然坐起来，这就是反流。而支气管哮喘有很多人恰恰就在这个时候发作。
所以碰到这四种情况，我会用大柴胡汤，而且非常有效。
举例说明
1
案例1：哮喘腹胀的胖大妈
这位患者61岁，身高1米55，体重80公斤，是挺着大肚子进诊室的。主诉哮喘，半夜明显，进食以后腹胀，有高血压。我用大柴胡汤20剂。后来过来复诊，气喘明显好转，肚子胀减轻了，血压也正常了。
所以，这样的情况，我们两分钟就解决问题。
有的我还会用大柴胡汤合上桂枝茯苓丸，特别针对那些支气管哮喘患者反复发作，且有瘀血征象的。所谓瘀血征象，在脸上可以看得出来。很多鼻子暗红，或者三角区暗红，或者舌底瘀紫，或者脸潮红，或者小腹部胀满，或者女性的话月经老是不来，像这种都是有瘀血。
2
案例2：面潮红绝经的哮喘女警官
患者是一个女警官，53岁，支气管哮喘四年，加重一年。发作时，爬楼行走皆困难。晨起吐黄痰。绝经有一年。有胃食管反流，有子宫内膜增厚。当时我们一看，除了她体型比较壮之外，两肋弓下有抵抗，鼻头暗暗的，脸也是潮红的，舌底有瘀紫，这个就是有瘀血证了。
我们给她用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，还加了一味桔梗。不仅哮喘得到控制，而且停了一年的月经又来了。人一下子就轻松了，高兴得不得了。
一
未完待续……
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