王文龙老师讲《伤寒论》第二十九讲学习记录
王文龙主讲
昨天的时候讲到了这个结胸和脏结以及这个第一张方子大陷胸丸，大陷胸丸呢我们介绍了它的发病位置，就是管控的那个发病位置是在我们的从心下，也就是胃这个位置，就是脊柱这个位置，然后呢往上走一个桃形状，走一个桃形，然后包含着我们这个后脖颈全都是覆盖在内，有的时候甚至包括我们的肩膀在内，我们看到它有一些问题的时候呢，可以考虑大陷胸丸，大陷胸丸跟我们的葛根汤，或者是桂枝汤加葛根是有着有着非常强的重叠之处。所以说我们就有必要做一个间接比较葛根汤，或者是这个桂枝加葛根汤，它那个是什么呢？那个柔痉，柔痉指的是都出汗，所以说它更多的是没有葛根汤症，而是桂枝加葛根汤症，是在桂枝汤的基础之上加了一味粉葛根。我忘了哪天的时候有同学问我说我用过葛根汤我感觉好像不是特别好使，然后我看到他的那个症状表现的话呢，应该是对路的。那么我想请他回去再检查一下你用的那个葛根是粉葛根还是柴葛根？如果是柴葛根的话它不好使也是理所当然的，这个粉葛根才能够起到这个作用。今天下午被空调吹了一下子，那会儿的时候正忙着不知道出了什么事儿，然后明明知道空调吹的事就是很难受的，但是想着要先把这个事处理完，然后再把空调关掉，后来把空调稍微出一点点汗，现在应该没什么问题。不过没关系，我喝点甘草干姜汤应该就好了，那个水不够烫，待会儿的时候在那个待会就行了。然后这个是我们讲到的大陷胸丸。大陷胸丸昨天的时候，实际上我有意识地给他控制一点点内容，就是它的现代适应症。那么我们首先来看一下，今天我给大家稍微的补充上去，但是我还是会控制一些，留在以后咱们大家自己去发现，或者是你去发散思维，然后去对号入座。首先第一个大陷胸丸适应症，它是起自于这儿，然后呢到这儿的后果等他都是觉得很难受的。所以比如柔性状跟桂枝汤加粉葛根是有着很强的症状重叠之处，那么它的这个鉴别比较应该是如何去进行鉴别呢？那么同样是感觉好像这块儿就不对劲儿，那么我们怎么去判定他该用哪一张方子呢？大家要知道桂枝加葛根汤，它是有颈项强急同时怕冷怕风吹，而且有头痛，这就是典型的太阳表症，所以它叫做太阳之为病，头项将痛而恶寒，这个时候实际上它是会出现颈部的和头部的这种疼痛，然后项强急觉得不舒服肩膀肩背开始出现一些问题。那么他在什么情况之下会加重呢？碰到风吹得过来的时候，或者是碰到寒凉的这个气的时候，它会加重。所以这个是属于典型的桂枝加葛根汤症。但是这个大陷胸丸症它相对来讲没有头痛，他头完全没事儿，就是他也不怕风吹，风吹过来就吹过来了，他也不会因此而加重，这个是我们讲到的它们的鉴别比较。而且这个结胸证它会出现我们的前胸和后背，尤其是后背肩膀这一块的异常，什么异常呢？它会导致我们出现一些小儿的龟背啊小孩子那种龟背就是天生的罗锅。我们看在我小的时候看过一个电视剧，叫做宰相刘罗锅，就是那个刘墉天生驼背，他那个驼背，实际上就是大陷胸丸证了，这个他祖上又不是祖传的驼背，为什么从小莫名其妙的一直是驼背的呢？它实际上它那个是属于大陷胸丸证，它属于天生的从娘胎里边带出来有胎毒或者有淤血的那个血块儿，导致他开始出现了驼背。还有一些人呢，是会出现那个白了肩膀啊，就是一边高一边低，高低肩，像这种情况的话一般都是大陷胸丸结合小柴胡汤，这个是我们讲的小儿龟背，包括老人的异常佝偻。老人们提到的就是可能真的低着头走，你感觉到好像他有点像是好像被魔鬼压制一样，就是他怎么了？就是以前的时候年轻的时候那个精气神没有，他那个背上是畸形的，是在真正鼓起来的，而且鼓起来的时候并不规则，你一摸的话，它可能一边高一边低的那种鼓起来的，这个是属于里边是有那个痰涎，还有一些淤血的血块儿，所以我们这个也是适合用大陷胸丸。那除此之外的话呢，还有一种就是所谓的强直性脊柱炎，强直性脊柱炎咱们大家第一个能够想到的名人就是张嘉译先生，他是演员，所以出镜率比较高，咱们大家看到他那个形象，他演的悬崖挺乐意看的，就是走路的时候摇摇摆摆，然后老是这样端着肩膀，趁着活儿这样去做，他那种就不适合用大陷胸丸。为什么呢？因为他曾经有一次接受采访的时候讲过，他因为这个事儿非常的痛苦，所以导致他就是每天都比别人要早起一个小时，甚至更长的时间，起来之后拿那个热水去冲背，然后慢慢冲了20分钟，甚至更长的时间，慢慢给它暖开了，就是化开了，它才能够把我的劲伸的稍微直一点，然后背上能够稍微的舒展一点，就即使是那样，我们看到他的那个在影视作品当中的表现也都是属于那种苟蒌着的，那我们可以去分享，但没有经过这个热水器给他冲背，然后给它稍微叫做缓解化这一点的话，它将会是一个多么可怕的或者多么凄惨的一个场景，所以像这种就不适合用这个大陷胸丸，因为它是寒性的，大陷胸丸里边，你看我们用的芒硝，大黄等等这些，包括葶苈子，除了杏仁是偏于温之外，剩下全都是寒性的，所以它寒性病就不能用寒性药，应该用热性药，所以应该用桂枝汤加葛根，或者是纯粹的葛根汤，然后再加上白术附子，才能够把他的那个强制性脊柱炎给它消除掉。这个因为他是没有碰到经方派的大夫，所以可能没有治好。然后这个如果是长期顽固性的，在葛根汤加白术附子的基础之上，我们可能还要给它加一些虫类药来活血化瘀，同时给它祛风，所以加上一些虫类药，虫类药的话，我们大家非常熟知的，像那个抵挡汤里边的虻虫，包括这个水蛭包括土元等等，这些都可以去考虑使用，这个对于顽固性的长年累月的，我们都可以去这样的去用一些虫类药去给他把那个淤血给它化解掉。这个是我们讲到的小儿有一些龟背，然后这个天生的罗锅，包括有一些这个强直性脊柱炎，我们可以考虑使用它，包括老人的异常的佝偻，我们就可以考虑去使用它。那么还有一些其他的呢？我们暂时在这儿先给大家卖个关子，我要保留一部分。然后先不跟大家讲，以后找机会的时候说，因为我发现咱们大家这个在研究伤寒论的这个过程当中，这个有点研究偏了是什么呢？光记着说王老师写的这个说的哪张方子，它是怎么一个辩证要点，然后就开始写他是因为现在什么症什么什么病，然后列出一个表格来，这个如果是作为健康管用，可以因为它就是单独的一张方子，拿出来之后，我们就是要给它扩展去使用。但是学习伤寒论的过程当中的话，我们如果采取这种学习方式是不够聪明的。为什么呢？因为伤寒论它是一条线整个贯穿下来的，他的这个读伤寒论的过程当中，你会能够明确能够感受到这股浑然之气，是从上到下的瀑布一样，就节节贯通的，你越读越觉得说明白了，这种你能明白了。所以如果大家把它弄成刻板的，一张一张的照片儿，那就成了机器人了。大家愿意看到王老师在这儿是一个活生生的，有血有肉的人呢，还是一个ai 那种机器人那种的。就是你不要把伤寒论弄成那种机器人似的片段，那样的去记录的话是完全不够的。所以我更期待咱们大家把伤寒论真正的就是记载的过程当中，最好是结合的条文，然后结合着我们对它的解释是按照条文去进行记笔记，而不是按照方子去记笔记，这个是我给大家一个提醒，那么咱们大家如果是做这方面的笔记做得非常好的，后边我出书的时候都要去参照。为什么呢？是因为我没有时间，我想出书，但是我没有时间一个字一个字地去校对，现在这个事情是需要大家帮我的。那么如果咱们大家把这个笔记或者说看我们的就是蓝海星何的那个公众号上，他不是有那个回放吗？大家把自己的笔记重新再整理一下。整理成按照条文形式的这样进行一个讲解，这里边还包括但不限于方剂的应用，方剂的应用那个是应该包含在里边，但是那个还远远不够，就是我说的这个表格，我们不是要把它剔除掉，而是要在这个表格之外，条文那个一个一个的解释，那个也是很重要的。那个咱们大家这个请帮我做一下这个笔记。如果有谁也是正在做这个事情的话，这个非常非常感谢。因为我讲出这些内容来，这都是我脑子里边的东西，但是如果让我去写出来的话呢，需要消耗大量的时间，我如果去做那个事情就没有办法做眼前现在正在做的这个事情，就是持续不断的输出，持续不断的在两个平台这样的去高强度的输出，这个我的经历时间所有的这些达不到，所以需要大家来帮我。您自己呢？在整理的过程当中也一定会发现，实际上伤寒论不是仅仅这几张方子，这个一二百张方子，它实际上整个条文，它对我们的生理病理的这种研究是非常透彻的。
我们上一讲的时候已经讲到了134条，我们稍微的复习一下，太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。这个话指的是什么呢？就是太阳表证感冒了，然后脉浮而动数，我就稍微有点不满，但是没有重视，重视的话呢，通常来讲的话就是属于重型感冒，这个数代表的是有热象，而且它这个跳动快的话，代表的是不仅仅容易起高热，而且还特别容易这个病史传变，像我这个脉跳得并不快，应该是不会有什么转变。关于甘草干姜汤这个的拦截应该是差不多的。然后如果明天我没事了，我就会在我的那个视频号里边儿发个动态，好长时间没有发发那个那个视频号了，然后这个也发一个朋友圈儿，如果明天没有发的话，那证明可能是这个最近这段时间身体可能比较劳累，晚上就弱不禁风，空调风一吹就惨了。好，我们看浮则为风，数则为热，动则为痛，动的话，就证明他那个脉动的会有一点点抖，有点跳跃式的，就是发现这个人走开不是正经刀啊，这感觉好像有点脉相的波动起来的话有点儿不太规则，那么顺则为虚。头痛发热，微盗汗出，稍微有一点点盗汗，这代表的是盗汗，代表是病入少阳，一般都是小柴胡汤症，咱们平时的时候有很多人自汗，那我们用这个桂枝汤加上黄芪或者是桂枝汤结合一平衡，然后如果是盗汗，晚上的时候老是盗汗的话，应该怎么办呢？小柴胡汤，我们在介绍柴胡剂的时候给大家去详细讲说，就不在这里重复了。而反恶寒者，表未解也。就是它怕冷，出汗一般都是热，但是他出汗同时又怕冷，这是典型的就是在说这个人是感冒发烧了。所以这句话有很多人把它理解得太深奥了，它实际上就是张仲景先生在这儿讲这么一句话，他在提示我们叫不忘初心，是吧，别忘了这种实际上就是桂枝汤症，柴胡汤症，或者是柴胡桂枝汤，这就是典型的那个普通的外感。下一句，医反下之，就是他感冒了，感冒了应该用汗法呀，或者最起码是给他温暖一点，你看我现在用的是这个甘草干姜汤，对吧，甘草干姜汤，那这个陈皮相当棒，但是如果现在给我两块大黄芒硝，吃完了之后我就马上开始拉稀了，有些大夫还是喜欢这样，你这有积食，感冒也好，或者怎么样，然后你这有积食，给你清一清积食，用点泻药就完了，那个推动的芒硝啊或者是什么鸡内金啊山楂啊这些东西，它反正一一大串儿里边儿有的是对证的，有的是不对证的，山楂鸡内金啊白术这些东西无伤大雅，其实没什么关系，但是一旦要有泻药，芒硝大黄这些东西，然后拉稀了之后，动数变迟，就是说这个本来是动脉的，一直在跳动的脉，跳动的脉是什么呢？正邪交争搏斗非常激烈，而且说就是邪气很盛，但是正气也是寸步不让，他可能在失败，但是在失败的过程当中也一直与其交战，就是非常勇猛的，我可以这个战死沙场，但是绝不后退，这个才是动数之脉，但是动数之脉，现在变迟为什么呢？这个他自己就懵了，然后这个后路被人抄了，好吧，我这是遇敌于国门，但是老家里老婆孩子被人给欺负了，而且家里边老宅子被强拆了，这个时候他就会蒙在那儿，动数就变成迟脉，一下子就等于是内忧给干掉了，我们常常会是这样，就是我们在历史当中，无论是岳飞也好，还是谁也好，常常是面临这样的情况，所以我们看到的名将，到最后的时候会出现各种各样的一些问题，其实在人身上也是这样，原因在哪儿呢？原因在于指挥的实际上是愚蠢的，他也想的帮忙，但是他那个帮忙就是帮了倒忙发叫医反下之，这个时候你不去帮助他，你不作气，鼓胀有力给他排出点汗，就润润汗就好了，是不是啊？结果你先把他老婆孩子干掉了，你想想看，他可能再去保护你呢，对吧，那么膈内就会出现剧痛，然后头痛及全口苦，咽干目眩，这个膈内还有剧痛，这个时候就是典型的小柴胡汤症。胃中空虚，所以才会用参草枣，而不是不能吵到了，就把生姜换成人参，因为它空虚了，胃中空虚，客气动膈，这个时候就开始要严重，客气直接指的是邪，客气不是跟你客气，客气是主客之分，主指的是我们身体自然的正气，克指的是外来之邪气，这个客气动格指的是开始动我们的横膈膜，在我们的横膈膜，然后短气躁烦，为什么会短气呢？这个短气不是少气，短气指的是这个里边因为有水和热交织到一块儿去了，交织到一块去之后，就会造成它里边儿有一些堵，这个邪气动膈就是它已经不是在体表，而是进入到胸腔，甚至顺着胸腔往下打，打到了我们的这个横膈膜这个位置上，所以导致我们的水和热邪气，全部交织在这个位置上，短气而躁烦，就是你吸气只能吸到这儿，没有办法往里边去真正的深入的呼吸，导致我们会觉得这个产气一样会有一点躁烦。心中懊恼，这个如果没有实质性的东西的话，那它就是这个栀子豉汤，如果有实质性的东西的话，就应该是大陷胸汤，中间的鉴别标准就在于它是否拒按，你看他有没有疼痛拒按，如果你心中懊恼，过来我看一下，按一下，一按按完了之后怎么样啊？没什么事，就栀子豉汤，如果一按的话，不行，还挺疼的，甚至如果是你靠近他，你不要按摩，那这个时候就代表里边是有实有东西，所以就是大陷胸汤，要把里面的水和热这种湿给它清除掉才可以。那这个是心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之，那么这个是我们讲到的这个，心下指的是胃这个位置。所以大陷胸汤大陷胸丸，我首先提纲挈领的给大家去做一个解析，大陷胸汤它有点像大家没见过那个沙漏，沙漏是腰细，两边粗大一些，大陷胸丸就是沙漏的上边儿，到脖子这个位置上，甚至到头上去，有些人脑膜炎都可以用这个大陷胸丸。然后这个大陷胸汤，它更多的是从这个位置，然后往下走，一直抵达少腹部，少腹部就是我们的脐下为少妇，就到了我们的盆骨这个位置，就是整个的这一线全都是，所以他囊括了我们的那个大承气汤的那个扶正的范围，打击这个一旦出现这个大陷胸汤的适应症的话呢，你用承气汤都解决不掉它的问题，只能减轻，但是解决不掉，因为承气汤只管肠，只管小肠大肠，然后这个肾功肠是从胃开始，它主要的定位实际上是在为斜高而痛下，它有没有影响到我们的少腹部呢？有影响，但是它的主要的主要的激励是在胃，它不仅影响下面，而且影响上面，甚至还影响他的这个外围，就是这里边儿它是纯粹的一股子脓一样，就是化脓的那种，这个水和热泡到一块去之后会变成脓。就是我们想想看那个脏水很热，没有冷冻没有冷藏，反正这个是那个泔水，就是那个刷碗那个水，我就是泔水的桶就在外边放着，它是不是过了几天就开始冒泡，然后逐渐逐渐变臭，然后我们想想看，大陷胸汤如果一旦使用上之后，我直接告诉他，结果就是排出来的是那个皂荚汁一样的，就是像黑的，大家都知道柏油便哈，它不是柏油便是柏油颜色的那个浓汁，排出来之后就好了。其实这个属于真正意义上的那个腹膜炎，急性腹膜炎，弥漫性的腹膜炎，这个在西医范畴里边儿的话，得马上开刀，而且是在他的这个 icu 里边进行抢救，各种抢救措施全部都要及时跟进的，否则很容易走人，这个是非常凶险的一种疾病。急性腹膜炎或者是急性发作的胰腺炎，这个急性的胃穿孔，急性的12指肠穿孔，急性的胆囊穿孔，只要是穿孔，它就会怎么样呢？穿孔之后就会开始形成脓，而这种脓在整个腹腔里边就开始弥漫，所以你用大承气，它只是在肠管里边有一些这个宿便，你可以用大承气汤，那个它只是在管道里边儿，而大陷胸汤它适应的是不仅仅是胃里面，肠里边，甚至是外边儿的那个已经穿孔了，胃已经穿孔了，导致有一些食物都跑到那个胃肠道和腹腔中间的这些夹层，这个位置的里边开始腐烂了，开始造成了剧烈的腹膜炎了，这个时候中医都有办法，你说他强不强？大陷胸汤它就是干这个活儿用的，所以我先把这个结果告诉咱们大家，你就知道了它有点像是一个沙漏上面是大陷胸丸症，然后在下边的话是主要是大陷胸汤证，直达到我们的躯干部最底下到少腹这个位置，少腹就是肚脐眼下边的这一片儿的膀胱这个位置都是全部都给覆盖了。当然了，他那个大陷胸汤它有的比较严重，因为它的基地是在胃，有的比较严重的，它也会影响到上面的心和胸这个位置上也马上扩散到一多半的这样的一个位置，整个你会感觉到他的胸腹部全都是一片狼迹，痛不可及，在这一宿一宿的不想睡觉，不是他失眠，是疼得完全睡不着。当出现这种情况的时候，一个治疗不及时，我们明明知道是大陷胸汤证，而这个人已经走了，他根本不等你给他用药，就这么快，这个是非常非常快的，急性弥漫性的那个腹膜炎要走人是很快的。
往下走，若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大家想想看，这个话是什么意思呢？他的意思如果给了我们现在的现在的这个表达方式，那经常顺着往下理解，若不结胸，但头汗出，但是只有头上出汗，别的地方没有汗，剂颈而还，就是使得脖子往上有汗，小便还不利，身体还有点发黄，必然发黄，那这个时候应该用大陷胸汤，错。这个是我们现代的表达方式，但是在东汉时期，他们喜欢用倒装句，倒装句是什么呢？就是他会先把一个事儿给他说完，然后再最后的时候给你体现出来大陷胸汤，就是他们当时的那个表达方式，所以我们注意去理解，因为读原文的时候，如果没有我给你这样去解释，这个不光是我了，就是所有的我们其他的一些老师啊先生啊也都会这样告诉咱们大伙儿，就是这个并不是说什么身体发黄黄疸的用大陷胸汤，不是这个意思，他大陷胸汤对标的是这一句话的前面，就是那个心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之，然后后边这个所谓的若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，对标的应该是茵陈蒿汤主治，或者茵陈五苓散主治，或者要是真正要写的话，要按照张仲景先师的那个笔法的话，应该叫这个宜茵陈蒿汤就行了，就不要说什么什么主之，你自个儿琢磨去吧。茵陈蒿汤也行，你看它是暗黄茵陈，这个五苓散也可以，你看看这个其他的方面好像都还好，但是稍微有点皮肤上的问题，有点水肿，而且还有点外感怕冷，麻黄连翘赤小豆汤也可以。你看了就是这个，反正宜把他这一组的这一类的就都包括了你就自己掌握就行了，就是我不教你某句话，你反正把这个意思带到就可以了。这就是说你想怎么去表达？那个就是你自己灵活掌握了，这就是称之为宜某某汤。那么当仲景先师他讲到某某汤主之的时候，那就是毫无疑问，斩钉截铁，就非此方不可。这个是他的表达习惯。
我们来看下一段，大黄六两去皮，去皮也行，不去皮也行，没关系，就是这个大黄，我到现在也没有去注意过它去不去皮，都可以用啊。芒硝一升，甘遂一钱匕，上三味，以水六升，先煮大黄，取二升。谁说大黄一定是后下的？你看这它就是先煎的，因为除了它之外，剩下的都不不如它。我们看这个大黄用量还是很大的，如果是按照一两为15.615克的话呢，它应该在90克以上，我们就即使按照一两按照五克来去计算的话也是30克。那么我们再小一点，即使是一两按这个3克以前的话，三六也是18克呢。那它比大承气汤里边的大黄用量要更大一些。这个时候我们讲到说用将军之前在这个地方是非常猛烈的，而且用芒硝用的一升，一升就相当于现在的200毫升，200毫升的芒硝大约在180克左右，芒硝是很沉重的，然后180克除以三，那是60克，60克芒硝敢用吗？这个我是没有用到过这么重，我会再给它减半，怎么30，30是用过的，那个大黄用了18是可以的，这个大黄最多的一次也确实也用到30，平时用18就可以了，甘遂一钱匕，就是用到这个一克就行。那我们现在往下看，先煮大黄，取二升，用1200毫升水煮，剩下400毫升，把大黄滓给它去掉，这个时候放进去30克的芒硝。然后煮开一两沸，跟煮饺子煮面一样的开锅开一开，再两开儿等等这些，基本上就是开锅之后再待上一两分钟就可以了。这个时候关火，把这一钱的甘遂末给它放进去，然后温服一升，得快利，止后服。你看它取出来实际上是400毫升，那真正喝的时候呢？只喝一半儿，只喝一半儿的意思就是说只要这个人拉了稀，因为这个大黄芒硝都是非常猛的药啊，包括甘遂，没有一个是墨迹的，那他只要用上之后，那基本上就是半个小时之内肯定就立见分晓了。如果吃下去半个小时，他的那个腹膜炎还没有什么反应，还没有好转，还没有往外拉那个皂荚汁就像是美式咖啡，没有拉这么浓稠的那个汁，而且很臭，没有把这个脏水浊液给它排出来的话，这个人也就没救了，就说明你下手太晚了。所以说我们用的时候要注意，一定要掌握好时机之后当下不下啊，这个急性弥漫性腹膜炎是很快死人的，这几个小时可能抢救不及时的话就会走掉，是非常非常危险的，而且如果抢救不及时，以现在的医疗手段还是给他保住性命，这个倒是真的能保住性命，但是也会留下剧烈的这个腹腔里边的那个腐蚀，就像是一场洪水过后，之后房倒屋塌，然后到处都是一片人间惨象那种感觉，你想再恢复他的体质就非常非常困难，所以一旦出现这种腹膜炎的时候，就是霹雳手段大陷胸汤主之，就是舍此无它，没有其他的办法。这个的快递之后，我曾经有一次我给人开出来甘遂以前人家问我能不能用芫花1000来代替，或者是再加上那个大戟，我说你没有甘遂，没有。但是我只是想问你一下，我说你知不知道你问我这一下完了之后，中间的时候还得再打字，然后这个措辞这个等等这些花出来这几分钟都有可能这个病人会命悬一线。那这个时候不要去琢磨那些投机取巧的事儿，也不要琢磨那时候我想知识扩展的事儿，听话照做，日子好过。就是这个时候，你就是用原方，就是这个该用甘遂就是用甘遂，芫花大戟的力量不够的，在这个地方它们是取代不了甘遂的。甘遂我们在上一讲的时候我重点说过，它去水的力量，尤其是去浊水的力量，是这个锐不可当的，遂是隧道的隧，它不是一个小水沟，而是一个大的隧道，所以它会快速的把所有的这个脏水给它清除掉。大黄刚才已经讲过多少课了，不用再赘述。
我们现在往下走，伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。在讲这个条文之前我先说一下，大陷胸汤刚才我们讲了它的那个用量和它的用法，然后它的适应症，我们刚才只是讲了一个弥漫性的急性发作的腹膜炎，然后这也是非常非常凶险的一个疾病，包括还有急性的坏死性的胰腺炎，现在有很多的医生都死在这个病上，不能说是不是很多医生，就光我知道的，最起码不下五个人都是死在急性发作的胰腺炎上面。这个胰腺炎坏死之后，整个的烂掉，烂掉之后，整个腹腔里边也跟着出现了急性的发炎，所以等于是急性坏死性胰腺炎合并了弥漫性的腹膜炎，这个腹膜炎它的表现是什么呢？我们大家这样去描述啊，就是我们给他进行复诊的时候，你不要光号脉，这个时候光号脉号不准的，是需要结合腹诊，你问他这个是什么问题？急性胰腺炎已经确诊了。好了，马上我们就要做的不是号脉，而是要给他按按肚子，你去按他的这个上下左右腹腔这一块儿，然后呢最好是拿听诊器来按，按的过程当中能够听到里边的声音，当然了，要是没有听诊器也没关系，你去按的时候，它这个是属于板状，就是你见过门板，就摸上，你看我这个肚子，现在你怎么去弄它是有弹性的，包括我们你就再怎么它这是有弹性的，那个时候呢，就是如果出现急性腹膜炎的那个状态啊，它是板状腹，就是你摸上去是纯硬的，连里边的那个脂肪都变硬了，对吧？就是说唉我这个肚子是软的，疏松的那种软的，现在你知道吗？就是一旦出现腹膜炎的话，连那个软的那个肥肉都会变硬。为什么呢？因为你那个黏膜就是里边的那个脓液这个炎症已经是穿透了，胃穿孔了，胰腺穿孔了，然后里边的脓汁倒出来了，然后整个腹膜里边也全都是发炎的，全都是脓的，就有渗透性，而不仅仅让它胀起来，而且有渗透性，让它的表皮的黏膜都会肿起来，所以这一块痛的你一宿都没有办法睡觉，知道吧？就是一两天的功夫，可能这个人就会没了。所以说这个就是我们讲到说这个腹膜炎我们都是用大陷胸汤给他去解决。还有一种就是急性的心包积液，如果出现了这种腹诊，就是板状腹，你一摸他，不想让你摸，但是你还是要摸，就是去碰一下，再碰到整个过程当中极其痛苦，越是痛苦越能够确诊他就是大陷胸汤证，就是让他疼就疼那么一下子吧，长痛不如短痛，就不给他使劲搓了几下，确诊了，反正定好了，大陷胸汤主之，别无他法，没有别的做法，就是你用那个西医的办法我不太清楚，这个我还不是谦虚，也不是会做人什么的，就说我是真的不清楚西医是怎么去急救这个胰腺炎或者腹膜炎，以及这种情况呢？我们是只用大陷胸汤，所以我在大陷胸汤的治疗领域这一块是反反复复的研究了很久，比苓桂术甘汤的时间还要久，就是反反复复的琢磨这一章大陷胸小陷胸汤，这个是用的比较熟练的。那我们再来看还有一些像急性的渗出性胸膜炎，包括急性化脓性的梗阻性的胆管炎，包括重度的肺炎以及胃穿孔，胆管穿孔，胃溃疡，包括会出现一些结核性包裹性的胸腔积液，以及外伤导致的胸腔积液，腹腔积液，术后的胸腔积液和腹腔积液，这是我们见过最为明显的，就是他在这个术后开完刀之后，这个人身上的积液越积越多，越积越多，别人打个洞，然后给他挂个导量，这基本上就能够给它倒出来。但是后来它就出现了全部的化脓，所以整个腹腔疼痛无比，这个吃饭都吃不进去了，就是水饮不进了，喝水都喝不进去了。那在这种情况之下，我们还是考虑给他用大陷胸汤，大陷胸汤用完了之后，它是因为便秘好多天了，他都不怎么吃饭，肯定也便秘啊。然后排出来，先是前面是个塞子，后面就排出了大量的脓，黑的脓。然后同时他那个腹腔右侧这块儿挂那个袋儿里边儿也快速的那个脓就满了。然后给他换了一个袋子，又接了三次，然后这一下下去之后，他就能够正常吃饭了。虽然是用这么猛烈的药，但是对他身体完全无害，你知道为什么吗？就是这个大陷胸汤，当我们碰到这种大陷汤症的时候，要注意，这里边有一句话就是他不是煮取两升嘛，要喝一升，只要是得利，就是他已经开始有这个利之后止后服，就是只要开始泻下了，就不再喝剩下的半碗了，那个就不再喝了，就像大青龙汤，只要得汗就止后停下来了，就不再用了。所以大家一定要记准了，千万不要恨病服药，或者是务求全功，我必须得拿后面再接再励，接着办法喝了，然后你喝进去之后，对他的身体就会产生剧烈的打击。为什么呢？这个人有病的时候这么猛烈的药，有病的时候有病当之，无病的人当之，就是那个病是挡在你前面的，这个要批下来，这个需要。然后就已经好像剩下一点的话呢，自个儿就把他那个绳子什么解开就行了，你就别让他再喝了，再喝你也没砍成两半了。所以说有很多人他用大陷胸汤的时候就瞎用，我感觉好像就是这个光听别人说用大承汤泻心汤把人给搞死了。你不太清楚，大陷胸汤它是救人的，他就是非常猛烈的这个狙击步枪，你已经打穿了之后，下一步就是把劫匪给他爆头，爆完头之后不要再打了，你再打的话人就有人给你爆头了，全完了。就这个狙击步枪，你说它是个什么呢？他是救人的东西好吧？他本来是应该是把劫匪干掉了，如果你乱用，可不就是劫匪也干掉了，人家也干掉，全干掉了。就是我们用大陷胸汤的时候，只需要注意到一个分寸，去下利，止后服，只要你把把握住这个分寸，就出不了问题。所以咱们大家就是不要这个讲的我也想着说啊，我这个药这么好，别浪费了，药也就是要留，留着来起效，起完效之后就是给它扔掉，后边儿就止后服，不要喝了，不要心疼。
我们再继续往下看，伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，指的是啥意思呢？伤寒六七日是应该是从太阳表证伤寒对吧？太阳表证到六七天的时候该内传进入少阳的时候，对吧，它不会一直停在那儿，他一般来讲的话都会内传，所以就是从本来是恶寒发热怕冷发生，然后变成忽冷忽热开始，在我们的胸前半表半里这个位置进行了拉锯战，这个是伤寒六七日隐含的一层意思。而且结胸热实，就是它从胸胁这个位置开始，逐渐逐渐慢慢的侵润进来，但是在这个时候呢，热由邪热开始集结成为集团军，也就是它应该是伤寒到六七日的时候该用小柴胡汤，你没有用小柴胡汤，你可能还是在用桂枝麻黄，或者是用一些什么九味羌活，或者是用一些那个温病派喜欢用的那个银翘散之类的，那个知道的啊？导致他没有在胸胁这个部位就给予以歼灭，所以等错过了时机之后，开始出现了结胸热实，它本来就是在胸胁部位弥漫的，现在凝结起来了，而且热凝结成实，开始形成集团菌了，它不再是一片一片的散兵游勇，而是成为一个有组织，听从号令统一的一个集团军，它是一个邪气，但是在这个时候要开始进攻我们更深层次，开始进攻我们的心下了，所以脉沉而紧，他开始往里边钻了，所以说表证为浮，里证为沉，沉而紧，这个时候就是沉潜下去，就是沉脉的代表，还有一些水，所以说既有热又有水，给它压到里边去了之后开始造成了心下痛，它的进攻方向从胸胁这个位置往下压，压到哪去呢？压到我们的胃，心下指的是胃。经方当中，伤寒金匮当中，讲到心下指的是胃，讲到胃的时候，实际上指的是小肠和大肠。所以咱们大家有这个概念就知道了。就是我再重复一遍，心下在经方里面指的胃，经方当中所讲的胃的时候，它实际上指的是小肠和大肠。那么好了，我们再往下来看，按之石硬者，心下痛也就算了，按之是像石头一样那么硬的，大陷胸汤主之。也就是说错过了中间的时候该用小柴胡汤没用，然后一下子快速的以闪电之势快速的它们集结了，就开始造成了心下痛，胃里边开始疼，而且按的时候像石头一样硬，就刚才讲的是板结构，大陷胸汤主之。
我们再看下一条，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。这句话什么意思呢？就是当我们出现了表症，伤寒，过了十余日，十余日刚才我们讲六七日是邪传于少阳，十余日，按照规律来讲的话，一般是要邪传于阳明，他就开始进入阳明，就进入我们的消化管了。那么热结在里，热结在里的话典型的阳明症，对不对，你这时候开始口渴欲饮白虎汤症，或者是开始出现了这个调胃承气汤中叫承气，大承气等等这些，热结在里对吧，一开始有一些宿食，或者是那个大便燥结了，牙齿袋也热结在里，复往来寒热者，那意思就是他同时又出现了一个往来寒热，那也就是说它既有阳明症热结在里面，是不是？这个同时就便秘了还有口渴，但是同时呢还有一些往来寒热，就是少阳症，那这个时候是阳明与少阳并病，我们应该用大柴胡汤，对吧？一方面从他的胃肠道里边的这个燥屎就是那个宿便给它，羊屎蛋给它推出来。另一方面他的胸胁苦满，往来寒热，忽冷忽热，这种情况也给它解决掉。因为如果纯粹是阳明症的话呢，它不会忽冷忽热，是纯热，但热不寒，不会往来寒热的。所以这个是我们讲到说它到了伤寒十余日该传入阳明经的时候，它有的时候就比较奇怪，它往来寒热，你别光会用承气汤，往来寒热伴随的话，那就用大柴胡汤，就便秘伴随往来寒热大柴胡汤。还有一种情况就是但结胸，就是指结胸无大热者。这好奇怪啊，阳明不知道，阳明为热症，所以这个时候就会应该是蒸蒸发热，蒸蒸汗出，这个时候太热了，热的不得了，恨不得在冬天的时候背心，就是那热极了，但是他只是结胸，无大热者，水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。那意思是什么呢？就是它这个是属于结胸，它不是普通的阳明热实，不是阳明症，阳明是纯粹蒸蒸汗出，你给他解热就行了，通便就行了。但是这个是属于结胸，就是里边本身它有一些水饮，它胃里边有一些脏水，这个时候热又进来了，一下子把你那个泔水桶给它打翻了，然后现在是这个狼狈为奸，就是你的公司里面你的企业里面本身就有的内鬼，那个就是属于那一桶泔水桶，然后现在外邪入侵打进门来了，他给开门，他还给那个作用。然后这个就是出现了但结胸，但结胸之后呢？胃家实都实不起来，胃家实是阳明症了。你的整个消化系统彻底的受到打击，它不是说会留下宿便，而且自己的所有的功能全部被干扰到，直接被接管了，也就是说它根本没有消化功能，也没有代谢的功能了，全部就僵在这儿了，而且里边一派的乱象，那个炎症脓液全部在里边。所以说外边儿反倒看不出什么热量，无大热就稍微还是有点烧，我看了好像是退烧了，而不是退烧了，还是全部都记住在里边，肠胃都烂掉了，都泡在这个脏水里边儿，所以水结在胸胁也但头微汗出者，就是只在脑瓜顶上还会有一点点汗，因为沼气容易冲晕了，就是你只要是肚子里边有宿便，它也会发疯，然后这里边有一些上面也会出汗，所以他可能其他地方都不出汗了，就脑袋瓜顶上还会有一点点求救的信号，就是还有一点点微汗出，这个时候大陷胸汤主之，实际上因为它是详于前而略于后，就是在前面说的，那是痛不可言，然后这块胸部板状一样硬，石硬者像石头一样硬，这个地方他没有在重复跟你说，但是一定是有的。如果没有说胸腹部像石头一样硬，而且是不能去按一按，疼得跟上刑一样，只要是这种情况，再结合着说结胸无大热，然后但头微汗出，才是大陷胸汤证。如果只是纯粹但头微汗出，有可能也是什么茵陈蒿汤，或者那个黄疸的也是这样的，是不是？所以当我们看仲景先师原文的时候，你应该是一气呵成这样去看，他们连贯性的我原来是这个意思，刚才说过了，这块就没有再给你重复的重点去说了。所以我们大家去反复读的时候，你就能理解我在说的是什么，我们大家呢可能读到这儿，或者是学习到这儿，我在想到这儿的时候大家都会有一个感受，我感觉好像学习有点深了，有点跟不上了，这说明了什么问题呢？说明了大家读伤寒论读的遍数还不够，这个时候再提醒咱们大家，除了听我进行讲解，你要读原文，读原文两种方式，一种是彻底的通读，另一种方式是什么呢？就是这个只读我们现在讲的这一篇，你反反复复读上十遍，你再来听我跟你讲的时候，你会觉得，唉，王老师说的是这么回事儿，我读了十几遍，我正好到这就卡住到这就卡住，原来是这样，我是给你捅破这层窗户纸的，但是你离那个窗户还离着十里地呢，我给你捅破窗户纸我还是看不清里边，你中间那个距离太远了，你得先到窗户边上去，我给你捅破这层窗户纸，原来里边是这么回事啊。这个是咱们要配合的。所以不要光听我去解释，大家要去反反复复地读原文，这样才能够跟得上，这样才能够把本事学到自己的身上去。
好了，我们再看大柴胡汤，柴胡半斤至14枚，生姜五两切，黄芩三两，芍药三两，半夏半升洗，大枣12枚掰。这个我们之前的时候都已经是这个详细讲过的，小柴胡，大柴胡汤我是详细介绍过的，它是属于祛邪以存正之法，所以针对于心下有一些痞硬。那么大柴胡汤适应症跟这个大陷胸汤适应症，我们有必要做一个鉴别比较了。那大柴胡汤呢？他心下也会有一些疼满，上腹部这个地方也疼满，胃这块疼满，但是它疼满却不硬也不疼，不硬也不疼，这就证明他就没有出现了大陷胸汤，大陷胸汤证那是又硬又疼，你只要一按的话，那就是大陷胸汤证，这个才是它的鉴别比较。有没有胀满呢？大陷胸汤这也胀，但是胀的疼，而且很硬。这个地方不硬，同时它有两侧的这种障碍，还有往来寒热，那个大陷胸汤适应症不会往来寒热的。它是这个一直会感觉到身上有那个炎症的，有那个里边儿憋着好像一个炸弹一样，就是那个脓啊慢慢往外挤渗透出来，到达了我们的脂肪层，到达了我们的皮下，然后全都是变硬，软软的脂肪都会变硬，这个才是大陷胸汤症。那个大柴胡汤症呢，它实际上是属于这种既有便秘，又有往来寒热如此而已。所以鉴别的时候是非常非常明确的。那么现在呢，我们给大家去在鉴别一下这个大陷胸汤和大陷胸丸，大陷胸丸的位置偏高，所以它有这个相对上这一块的问题，甚至有一些脑膜炎，我们都是用这个我先藏着不说，不去这个大陷胸丸。但是大陷胸汤呢一般从胸口往下就是成一个那种位置，这样的一个形状，就是像橄榄球一样的形状，到我们的腹股沟这个位置全部包括。这个是我们讲到的那个大陷胸汤适应症。他的这个治疗上来讲的话大陷胸丸治疗龟背是吧，驼背。大陷胸汤指的是什么？就是前胸膨出这块是鼓起来的。我们看那个马斯克有的时候在视频上有这个跳舞或者怎么就整那些花里胡哨的事儿，你看那个世界首富，天天整那些事儿。完了之后呢，还有一些人发现他在不穿西装，只穿个白色 t 恤或者怎么着出来的时候，他的这个胸这块好像是像鸡胸一样，它是挺起来的，但很多美国人好像都是这样，就是包括我很喜欢的那个史泰龙，史泰龙他演那个洛奇那个就是老是这么挺着胸，你看他任何时候越老了之后，他越是这么挺着胸，好像美国人就很喜欢展示自己很强硬的那一面，他老喜欢这样，实际上不需要了，我们不需要非得挺着胸脯顶着你这样似的。就是反正马斯克跟那个史泰龙这两人都是有点这样。这样情况的时候呢，我都会想着说应该给他用点小柴胡汤，结合了点儿这个轻轻的给他使用一下大陷胸丸就可以了。然后如果再严重的话，它有就会鸡胸的话，像鸡的那个胸鼓起来的话就是胸骨变形的，胸椎骨都开始这种变形膨出的，我们就使用大陷胸汤快速给它拿掉就可以了。胸廓发生变形了。所以说一个是背上啊，另一个是前胸这个位置出现了这种异常的膨出，这个很少见到现在为止的话，我个人都没有这方面的实际的临床经验。但是我们看到日本的很多的医家，他们这样去测试过，日本的医家他们很擅长拿这个来治那个佝偻背，然后是前面的那个胸廓膨出，所以为什么我们经常说永远不要小瞧你的竞争对手，就像日本作为邻国来讲的话，他们现在不这样，在以前的时候不是把我们当竞争对手嘛，然后怎么的就快速发展。其实现在我们去日本旅游过，我发现他们人是很友好的，并没有咱们大家都讲怎么怎么着，他们其实哪怕是对于华人也是很友好的，可是人家确确实实在认真的发展自己的国家，认真的去做好每一个各行各业的事情，这也是真事，就是友好归友好，但是人家埋头认真的发展自己也是真的。咱们也应该好好的去埋头发展，不要去老是整那些虚的，飘的东西，好好发展经济，大家都有钱，都过幸福的日子，这是正经事儿。老是整那些没有用的，我们来看，你看到我们国内很少有人，我看到这么多的医学书籍，我们好像没有看到哪个会讲到老师进修正可以去使用大陷胸汤，或者是这个驼背佝偻病这些情况应该使用大陷胸丸，我们没有看到过相关的一家能够给出这样的一个临床的经验，但是这个是我非常尊重的汤本求真先生，他记载他的前辈就是日本的一家有这样去用的，而且他自己也写说我也这样用过，而且的的确确有神验，就是确确实实很有效果。所以这个事儿我就记载下来，就是我自己的脑海当中深深的震惊。他们既然能够把我们的心慌发扬到这种程度，所以咱们大家一定要自强不息。
我们现在来看一下第17班的问题。电话号码是135的这位同学，想请王老师讲一讲抽动症，现在太多的小孩子得这病，邻居的孩子只需要一年了，抽动的部位越多了，记忆力不好，而且上课的注意力不集中。像这种情况一般是两种，一种主动症，是防己茯苓汤症，四肢聂聂动，老是四肢会抖动。另一种，是有气上冲，而且胸胁闷，这种是柴胡加龙骨牡蛎汤症，你看他是在躯干部非常明显的那种，就是有难受的，还是躯干部完全没事儿，只是四肢在抽动啊？你看看是四肢抽动的话就是防己茯苓汤症，如果是心脏部有明显的这种气上冲，而且胸胁苦满的话呢，就是柴胡加龙骨牡蛎汤症，是现在的小孩儿多动症，是很多啊，很烦，以柴胡加龙骨牡蛎汤症居多一些，为什么呢？在2021年还是2020年的夏天的时候，我身边有一个朋友，然后也是他的孩子，就是这个情况，我孩子有点抽动症，老是抽抽，后面这种情况你们都有什么好的办法？我说他这四肢抽搐，还是觉得有一些那个什么啊，问来问去，那现在他有的时候会有一点这个两边跟岔气儿似的。然后晚上睡觉还睡不太好，晚上尝试着先给他用柴胡加龙骨牡蛎汤，就是小柴胡的一半用方，再加上茯苓，龙骨，牡蛎，再加上琥珀或者是那个活磁石，然后这个桂枝加大黄就可以了，这就是著名的柴胡加龙骨牡蛎汤。咱们大家自己从伤寒论上去看，就在前几页，我们刚讲完啊，如果是四肢抽的话是防己茯苓汤症。下一个问题是曹淑英，多发性肺结节用哪个方剂治疗？百合固金汤和桂枝茯苓丸，这个是应对于非活跃期的这个肺结节常用的方式，如果是活跃期的话是千金苇茎汤。房颤中药调理可以治愈吗？答案是可以。下一个问题是徐晓霞，两胁后斜发热，胀脸发热，眼睛模糊，挺痛苦。那像这种情况应该是用柴胡剂，你看看它有没有便秘，便秘的话是大柴胡汤，没有便秘的话，通常来讲是小柴胡汤，再可以再加一点点那个蒲公英，对我们的眼睛模糊，脸发烫就很有帮助了。小柴胡汤的基础之上再加蒲公英。下一个心如止水，肩膀一边疼痛，吃了桂枝汤加葛根为什么没有效果，反而两边都疼呢？这是两种可能，这就是刚才我讲的，我说我看到过这个问题了，刚才在开始之前看了一下，就是第一个可能性就是你可能用的是这个葛根不太对，应该用粉葛根，第二个是一边疼痛的话，不应该用桂枝汤加葛根，应该是用柴胡桂枝汤加上粉葛根。就从小到大记忆力不好，而且不够专注，容易分心走神儿，多思虑，应该用什么样的方剂呢？刚刚学会的东西很快就会忘掉。应该用什么样的方剂呢？那首先刚刚学会的东西很快就会忘，这说明脑髓空虚，应该是去补肾，肾主骨生髓，脑为髓之海，所以用肾四味比较合适。在再确认一件事情，就是如果他的胃口不好的话，那就肾四味合并理中汤，如果胃口很好的话，就是肾四味合并这个四物汤。为什么是这样呢？因为这个脾主思，容易分心走神，没有够专注，这个极有可能是脾胃不够强。但是还有一种可能就是这个在身体里面有淤血，有淤血的话呢，身上就容易起那个肝脾啊，而且呢也容易走神，也容易忘事，爱忘事，老年痴呆的。通常一个是肾虚，另一个就是有淤血，血脉不通，血液流动速度放缓，这个是我们常常会碰到的情况，所以你看看他胃口好不好，用肾四味是肯定的了，胃口好的话就活血化瘀，结合肾脏胃，如果胃口不好的话，那就是肾四味结合了理中汤来强脾和强肾就可以了。这个是我们的第17班的问题。今天我们课程就到这里，我们下一期再见。
注：此乃根据王文龙老师在天津电视台的专题讲座录音整理而成，知识版权归电视台和王老师。希望读者喜欢、收藏、学习和转发文章，为中医的掘起和传播尽自己的一份力量。
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