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作者：董洪涛
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第3881原创内容一作为一个中医人，我在临床工作中追求更高的疗效。那么，如何才能让疗效满意呢？我的观点是，一定要重视辨证体系。换句话说，中医有多种辨证体系，各有其特点，并且各自从不同的角度揭示了疾病本质。其一，八纲辨证。这是所有辨证体系的总纲领，贯穿于其他各类辨证中。通过表里（病位深浅）、寒热（病性）、虚实（正邪关系）、阴阳（疾病总纲）四对纲领概括病情。用八纲辨证的目的在于初步定性定位，为具体辨证提供方向。其二，脏腑辨证。这是适用于内伤杂病的核心辨证体系，以五脏六腑功能失调为基础，结合气血阴阳变化而判断病机，比如肝气郁结、脾虚湿困等等。这是《中医诊断学》课本最推崇的辨证体系，也是临床上最常用的辨证体系之一。其三，经络辨证。其重点在于分析经络循行部位的病理表现，比如头痛，可按经络分布来归属于不同的经络，从而对应经络用方。我在临床上应用经络辨证时，常与脏腑辨证结合，尤其在针灸治疗中，经络辨证最为常用。其四，卫气营血辨证。此辨证体系来源于叶天士的温病学说，适用于外感温热病。此法分层论治：卫分（表浅）、气分（里热）、营分（津伤）、血分（耗血动血），揭示温病由浅入深传变。其五，三焦辨证。来源于吴鞠通的《温病条辨》，用来补充卫气营血辨证。其框架分为三焦：上焦（心肺）、中焦（脾胃）、下焦（肝肾）。我临床在应用三焦辨证时，侧重于治疗湿热病，可以有效分析湿热病的演变与气机升降失常规律。其六，病因辨证。分析病因，为治疗提供思路。主要分析六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、七情、饮食劳倦等致病因素。比如：风湿犯表证、寒凝肝脉证等等。其七，气血津液辨证。重点分析气、血、津液盈亏与其运行的障碍，比如气虚血瘀、津亏痰凝等等。此辨证体系与脏腑辨证密切结合，比如肺气虚、肝血虚等等。以上诸多辨证体系都不是孤立存在的，而是相互补充的，甚至可以结合起来应用，从而更可以更灵活地把握病机，并提升治疗的效果。二那么，哪一种辨证体系的临床疗效最高呢？我选择的是六经辨证体系。在临床工作中我非常重视六经辨证。在我看来，六经辨证体系是中医临床的核心方法，其精髓在于以《伤寒论》为基础，通过系统化的辨证思维精准把握病机、选方用药。进一步说，在治疗外感病以及各种杂病时，如果能用好六经辨证，其疗效更高。六经辨证体系源于医圣张仲景《伤寒论》，其核心框架在于三阴三阳辨证纲领。三阳为太阳、阳明、少阳；三阴为太阴、少阴、厥阴。六经体系以“三阴三阳”为纲，涵盖表里、寒热、虚实、阴阳八纲，形成外感与杂病的统一辨证模型，揭示表里传变与寒热转化的规律。用六经体系可以精确地判断病位与病势。三阳病多属表证、阳证、实证，病势向外、向上；三阴病多属里证、阴证、虚证，病势向内、向下。而且，六经传变是一个动态的过程，用六经辨证体系可以反映正邪交争的动态过程。比如太阳表寒可传阳明里热，太阴虚寒可转少阴阳衰等等。传统以来医家多认为，六经辨证主要针对外感病演变规律。事实上，六经辨证体系既擅长治疗外感诸病，亦可用于内伤杂病的辨证。这个理念已经成为当代中医人的共识。进一步说，六经辨证体系兼顾了时间（疾病阶段）与空间（病位层次）两个方面，从而让我们可以从时空两个角度去把握疾病的病机和变化规律。三在临床应用六经辨证体系时，是有步骤的。大体说来，是从大局到细节，从整体到局部。其一，先辨六经。用六经来定病位与病性大方向。太阳病：脉浮、头项强痛、恶寒（表证）；阳明病：胃家实、发热、汗出（里热实证）；少阳病：口苦、咽干、目眩（半表半里）；太阴病：腹满、吐利、食不下（里虚寒）；少阴病：脉微细、但欲寐（阳虚重证）；厥阴病：寒热错杂、厥热胜复（阴阳转化）。在具体应用六经辨证体系时，需要先通过四诊合参，来先确定病属何经，包括是否合病或并病。这其实是抓住疾病的主要矛盾。其二，再辨方证。用六经体系来确定方证相应。当代伤寒大家胡希恕认为：“方证是辨证的尖端”。这话还是极有道理的。证与方一定要相应，疗效才会最高。比如太阳中风证用桂枝汤，少阳证用小柴胡汤，少阴寒化证用四逆汤等等。所谓方证相应，其实就是每首经方都对应着一个特定的病机。比如，桂枝汤调和营卫，针对表虚营卫不和；四逆汤回阳救逆，针对少阴阳衰。其三，抓细节与根源。在辨识六经之后，还要从具体的病情细节上多下功夫。比如已经确定为少阴病，再分析其症状，若见“下利清谷”，需辨识是否伴“手足厥逆”，以判断阳虚程度，从而确定温阳药的用量。或考虑是否兼有其他病机，从而加味或合方。杭州选择中医工作室推出特色民族疗法项目，诚邀您来体验~ 特色疗法包括壮医药线点灸、脐针五行针灸、药蛋美容等项目，安全更高效。杭州选择中医工作室地址：杭州市拱墅区丰潭路712 – 714号。若需要预约，可以通过南宁选择中医馆微诊所、微信或手机号码进行预约，预约微信及手机号15824181229。感谢大家多年来给的诸多鼓励、支持和帮助。祝大家健康、喜乐、顺遂！四如何才能最高效率地应用六经辨证体系呢？我的思考是，一定要做好两个方面。一个是理论上的学习；另一个是临床实践上的磨砺。其一，理论学习。一是深度研习《伤寒论》。要逐条分析仲景的113方，不妨考虑用八纲辨证体系来解读每一方的方证。比如麻黄汤属表实寒证，白虎汤属里热证。同时还要深刻理解方剂配伍与病机的对应关系。比如葛根黄芩黄连汤治协热下利，体现表里双解。二是结合后世温病学来拓展对经方的理解。温病方（比如桑菊饮、银翘散等）都可视为六经辨证的延伸，适用于温热犯卫分，类似于太阳温病。还要掌握“卫气营血”辨证与六经的融合。比如营分证与少阴病热化证其实存在着互通性。其二，临床磨砺。临床才是检验中医理论的终极道理。所以，作为中医人一定要多临床，反复临床，通过大量临床实践来把理论转化为实实在在的医术和疗效。一是对每个病例严格按“辨六经→辨方证”的流程来操作，多记录疗效并不断思考，从而不断提升医术。二是注重“方证”与“药证”的对应。如柴胡证若见“胸胁苦满”必用柴胡，若见“心下痞硬”则配半夏等等。其三，理论与临床相结合。理论再如何高明，也要会用。而会用的要求在于理论与实践相结合。进一步说，要想高效应用六经辨证体系，一定要从生命的整体出发来应用，从而避免机械方证对应。比如“发热汗出用桂枝汤”，这是对的。但还要灵活掌握其兼夹证，如兼湿邪需合平胃散，兼气虚合玉屏风散等等。临床所见，有时应用六经辨证却没有取得满意的疗效，此时往往是辨证不准。源于两个方面的原因，一是八纲未精，比如将“少阴寒化证”误判为太阴虚寒，这样会错过应用四逆汤急救的时机；二是忽略体质与传变，比如素体阳虚者外感易直中少阴，需扶阳解表，用麻附细最为高效。五六经辨证作为《伤寒论》的核心辨证体系，在中医临床中具有多重显著优势，主要体现在以下几个方面：其一，能动态把握疾病传变规律。邪气自表侵袭人体，正与邪交争，此时会形成一个动态的变化过程。而六经辨证能够清晰揭示病邪由表入里、由浅入深的动态传变路径。我认为这是六经辨证最为高明的特点。比如 ，太阳病属表证，若未及时化解，可能传入阳明或少阳，进而深入三阴。这种时序与病位结合的框架，使中医人能预判疾病趋势，提前干预，从而取得满意疗效。其二，能整合多种辨证方法。六经辨证并非一个孤立的辨证体系，而是融合八纲、脏腑、气血津液辨证于一体。它以六经为纲，实则贯穿表里寒热虚实等八纲要素，同时关联脏腑功能，比如太阴病对应脾虚寒湿，少阴病涉及心肾阳虚。显然，六经辨证是一个整体性的辨证体系，若能善用六经辨证，可以有效避免单独应用某种辨证方法可能存在的片面性。其三，能指导经方精准应用。六经辨证与经方直接对应，形成了“方证相应”的严谨体系。临床只需明确六经归属，即可快速选用高效经方，且经方组方精简、药效显著，尤其对急症、疑难病常能迅速取效。比如，见少阳太阳合病，即是柴胡桂枝汤；见太阴病即是理中汤；见厥阴病寒热错杂证，即是乌梅丸。其四，能适应病机复杂的慢性病的治疗。今时多种慢性疾病高发，比如心脏病、肿瘤、糖尿病、结节性疾病、失眠等等。这类疾病往往存在着寒热错杂、虚实并见的病机。此时若能善用六经辨证，即能通过多经同辨、综合调治打破单一病机的局限。比如糖尿病肾病，可从三阳病（热盛阶段）辨至三阴病（阳虚阶段），全程动态调整其治疗思路与方法。其五，能强化整体与个体化结合。六经辨证既关注疾病的共性，如六经提纲证，又因体质、宿疾、治疗经历等因素不同兼顾个体的差异。同一种疾病，但发生在不同患者身上，就可能表现为不同经病。比如同样是流感，在体质壮实者身上可能是外感风寒表实证，要用麻黄汤或葛根汤；而在体质虚弱者身上则可能是外感风寒表虚证，要用桂枝汤或桂枝加葛根汤。显然，要想提高疗效，就需要全方位地关注病情、体质等多方面的因此，从而个性化选方。其六，临床操作便捷高效。六经辨证并不复杂，相反却是非常容易学会。只要能详细掌握六经辨证的要点，包括主症、脉象、病机，即可选择正确的经方。而且，六经辨证只分为六个部分，分类极简，若再兼夹痰、瘀、食、饮等因素，亦不过数十个方证。学好六经辨证后，甚至可依托远程问诊（电话或视频）完成初步辨证，这样就能突破传统“四诊合参”的时空限制。显然，这种灵活性在现代医疗中颇具实用价值。临床工作中我就常用六经辨证体系结合网诊来辨治疾病，疗效颇为满意。六作为一个中医人，我非常重视六经辨证。我的观点是，六经辨证的优势根植于其动态性、整合性、实践性，既能系统把握疾病全局，又能精准指导经方应用，尤其擅长处理复杂病、慢性病及疑难病。中医人要想提高疗效，并成为“上医”，建议一定要学习六经辨证，并且在临床工作中持续磨砺，不断精进。另外，六经辨证体系所用的药方，除可用经方外，亦可融合时方。换句话说，六经辨证以经方为基，还可适时选用后世效方。比如李东垣的补中益气汤即可用于治疗太阴气虚发热。再如，太阴脾虚证，可用《太平惠民和剂局方》的四君子汤，若太阴痰湿偏盛，则用二陈汤。那么，如何高效应用六经辨证呢？我的建议是，一是加强量化训练。每日研读1-2条《伤寒论》条文，结合临床案例反推病机。二是参与疑难病讨论。比如少阴病麻黄细辛附子汤与温病加减复脉汤的鉴别等等。三是遵循“大道至简”原则。六经辨证的本质是“扶正祛邪，调和阴阳”，无论外感还是内伤杂病，皆可归入六经框架。结语六经体系是中医辨证的“活水源头”，唯有通过扎实理论背诵+海量临证验证+持续反思优化，才能成长为可灵活应用的经方家。俗话说“饭要一口一口地吃”——从每条条文的理解，到每个病例的复盘，循序渐进，假以时日，终将能积累出“十愈八九”的临床真功夫。
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