商某，男，47岁。初诊时间：2015年4月27日。
主诉：反复脐周发凉、疼痛3个月，加重4-5天。
现病史：患者3个月前出现脐周发凉、疼痛。近4-5天脐周发凉加重，严重时伴有呕吐，脐周、胃脘部疼痛，经常用70-80℃的热水袋温敷于脐周方稍缓解，遂就诊于我处。
刻下症：脐周发凉，自觉脐周冒凉气，喜热水袋温敷，严重时伴有呕吐，脐周、胃脘部时有疼痛，晨起口干，眼干，咽部不适，喜热饮，大便1日1次，成形，不干不稀。
查体：形体中等，舌淡红，苔黄浊，脉弦滑。
方证辨证
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中说：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。”笔者临床体会到乌头煎的方证为：脐周发凉、疼痛，遇寒加重，手足厥冷。本案中患者脐周发凉，喜热水袋温敷，严重时伴有呕吐，脐周、胃脘部疼痛。符合乌头煎的方证，故方证辨证为乌头煎证。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证为：口干、口渴。本案患者晨起口干，眼干，咽部不适，符合瓜蒌牡蛎散方证，故方证辨证为瓜蒌牡蛎散证。
诊断与治疗
诊断：寒疝 乌头煎证 瓜蒌牡蛎散证。
治疗：方用乌头煎合瓜蒌牡蛎散。
川乌10g，天花粉20g，生牡蛎20g。
10剂，水煎服，煎煮之前加入蜂蜜，日1剂，分早、晚2次服用。
二诊：患者诉口干、眼干好转90%，脐周、胃脘部疼痛仍有，每次服药2-3小时后即不觉疼痛，舌淡红，苔黄浊，左侧有液线，脉弦沉滑。
治疗：继服原方，将3药加量。
川 乌15g 天花粉30g 生牡蛎30g
7剂，水煎服，煎煮之前加入蜂蜜，日1剂，分早、晚2次服用。
三诊：患者诉口干、眼干已愈，脐周发凉好转80%。若无劳累，则基本无脐周发凉，脐周、胃脘部疼痛出现。随访2周，症状全无。
按语
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中说：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。乌头大者五枚，熬，去皮，不㕮咀。上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，穷人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。” 清·尤在泾《金匮要略心典》中解其方说：“弦紧脉皆阴也，而弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气不行而恶寒者，阴出而痹其外之阳也。卫阳与胃阳并衰，而外寒与内寒交盛，由是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，所谓邪正相搏，即为寒疝者也。绕脐痛，发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧，皆寒疝之症。白津，汗之淡而不咸者，为虚汗也，一作自汗，亦通。大乌头煎大辛大热，为复阳散阴之峻剂，故云不可一日更服。”清·黄元御《长沙药解》中说：“大乌头煎，大乌头五枚。水三升，煎一升，去滓，入蜜二斤，煎令水老。治寒疝，脐痛腹满，手足厥冷。以水寒木郁，不得发越，阴邪凝结，冲突作痛。乌头破寒气之凝，蜜煎润风木之燥也。”笔者临床体会到乌头煎的方证为：脐周发凉、疼痛，遇寒加重，手足厥冷。本案中患者脐周发凉，喜热水袋温敷，严重时伴有呕吐，脐周、胃脘部疼痛。符合乌头煎的方证，故用之散寒止痛。
笔者临床体会到乌头煎临床使用的技巧在于：一是：煎煮时配以蜂蜜同煎，而不是临服用时与蜂蜜同时服用，这与现代人服用蜂蜜方法完全不同，切记。煎煮时配以蜂蜜同煎，可以明显降低乌头的毒性，这一点在动物实验上已经得到了证实（见：刘茂林，苗明三，李玉香，等.《金匮》用乌头必用蜂蜜之谜——蜂蜜解乌头毒的实验研究.河南中医，1991；62（11）：41）。二是：乌头有毒，必须久煎，并注意用量，可先予少量（开始用5-10g），视其效果，逐渐加量（每次增加5-6g），以防中毒。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》说：“百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。栝楼根，牡蛎（熬）等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》：“病变成渴，与百合洗方而不瘥者，热盛而津伤也。栝蒌根苦寒，生津止渴，牡蛎咸寒，引热下行。”清·高学山《高注金匮要略》：“洗之而渴不瘥，是中焦之营阴涣散，不能上供喉舌，而阳独亢之应。牡蛎静藏水底，有收摄真壬之象。栝蒌滋阴清热，且根性上蔓，是又升其清润于廉泉舌本者。加之服以米饮，则引入胃中，而胃液立起。”笔者临床体会到瓜蒌牡蛎散的方证是：口干、口渴。本案患者晨起口干，眼干，咽部不适，符合瓜蒌牡蛎散方证，故用之以滋阴清热，生津止渴。
方证总结
乌头煎的主要方证是：脐周发凉、疼痛，遇寒加重，手足厥冷。
瓜蒌牡蛎散的主要方证是：口干，口渴
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