抗肿瘤药物（放化疗、靶向、免疫治疗等）所致腹泻，在临床中较为常见，可将其归结为“药毒”内侵范畴。这类药毒性质猛烈，最易伤及脾胃，导致泄泻，不仅影响抗肿瘤治疗的进程，亦降低患者的生活质量。
上海中医药大学附属市中医医院主任医师田建辉，以“扶正治癌”为学术指导思想，致力于中西医协同诊疗。笔者有幸跟师学习，现分享其辨治“药毒”导致慢性泄泻医案一则，以飨同道。
张某，女，54岁，2025年8月21日初诊。主诉：靶向、放疗治疗后泄泻一年余。现病史：2022年8月，患者因出现血尿于上海某三甲医院检查，腹部B超提示右肾增大，肾内结构不清，下极探及低回声，大约113mm×191mm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀。腹部核磁提示右肾巨大肿块，边界不清。2022年8月23日行开放性肾癌根治术。术后病理：大小11cm×10cm×7cm，肾透明细胞癌，2级癌组织坏死，脉管内癌栓（+）。免疫组化：Ki-67（5%）。后定期复查。2023年8月复查CT提示肾上腺结节，进行卡度尼利单抗（临床试验）单药治疗。2023年11月因心肌炎停止免疫治疗。2024年2月开始口服阿昔替尼片靶向药治疗。2024年5月于肿瘤医院行8次放疗，末次放疗时间2024年5月24日。患者自诉放疗后出现腹泻，时如水样，时如糊状，每日3~4次，多则6~7次，足底疼痛，纳寐可，夜尿频，3~4次，多经治疗，未见好转。
中医诊断：泄泻（脾虚湿盛证）。
西医诊断：慢性腹泻。
治则治法：健脾益肾，祛湿止泻。
方用黄土汤加减：蜜麸炒党参18g，制山茱萸9g，泽泻12g，茯神30g，制半夏18g，北柴胡12g，丹参30g，酸枣仁27g，土茯苓30g，蜀羊泉15g，白花蛇舌草30g，黄芩12g，姜竹茹10g，蜜麸炒枳壳9g，煅龙骨27g，煅牡蛎27g，太子参12g，制五味子9g，生薏苡仁27g，锻磁石30g，蜜制甘草12g，淫羊藿15g，麸炒白术27g，黄芪30g，远志9g，蛇莓9g，伏龙肝45g，木槿花12g，石榴皮27g，粉萆薢18g，槐米碳9g，秫米27g。14剂，制丸剂，早晚口服。嘱其忌食生冷油腻及辛辣刺激之品，保持情志舒畅，规律饮食起居。
9月4日二诊：服药2周，大便欠实，较前成型，每日2~3次，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脉细，舌下溃疡。患者证情好转，效不更方，舌下见溃疡，加金银花27g、淡竹叶27g，继服两周。大便转实，每日1~2次，夜寐尚调，舌下溃疡较前好转。后定期于门诊随访。
按 本案为肾癌术后，“药毒”伤脾导致的顽固性腹泻，病程1年半余，迁延不愈，其核心病机可归结于“体虚”和“药毒”两个方面。患者年迈，正气素虚，虽有形实积已除，但余毒未尽，为“正虚伏毒”之态，再经免疫、放疗、靶向治疗，药伤脾胃，肾有疴疾，气化不利，故夜尿频，火不暖土，纳运无力，出入失司，升降失常，水谷不化，清浊不分，俱泻于下，舌脉均为佐证。治以健脾益肾，祛湿止泻。
本案以黄土汤为底方，重用伏龙肝，《本草汇言》言其“温脾渗湿……性燥而平，气温而和，味甘而敛”，专入脾胃，可达温阳健脾之效。麸炒白术、黄芪益气健脾，田建辉强调，治疗肿瘤患者顽固性腹泻以运脾化湿为核心，李中梓治泄九法，“一曰燥脾，土德无亏，水邪不滥，故泻皆成于土虚，实脾为治水之良法”，脾运得复，腹泻即止。淫羊藿温肾助阳，肾主二便，封藏之本，温肾以化饮，肾藏相火，少火生气，火为土母，亦可助脾之功。柴胡疏风升阳，风生则湿化，亦可借助风药上行之力助脾之清阳上升，类补中益气汤升举中气之用，辅以枳壳一升一降，通达上下，复气机之升降，暗合升清降浊之意。薏苡仁、木槿花、泽泻利水渗湿，下之以从小便，可达利小便以实大便之功。石榴皮、粉萆薢、槐米碳涩肠止泻，制半夏、竹茹和胃降浊，佐以黄芩制其温燥，煅龙骨、锻牡蛎镇静安神，制五味子、制远志、茯神宁心安神，酸枣仁滋阴养血。患者夜寐欠佳，不易入睡，多思易恐，神不守舍，一则宁之敛之，二则补之养之，辅以半夏秫米汤和胃安神。蜀羊泉、白花蛇舌草、土茯苓抗癌解毒，党参、太子参益气扶正，以合“正虚伏毒之态”，为田建辉之常用药对。炙甘草调和诸药。制丸剂吞服，《神农本草经》所言“药性有宜丸者”，用其缓图补益、持久固涩之效。诸法合功，效如桴鼓。
《黄帝内经》载：“谨守病机，各司其属。”黄土汤虽为治疗便血之常用方，但却切合本案“药毒”伤脾的核心病机，取其温阳健脾之性。本方疗效显著，源于其紧扣脾虚湿盛的核心病机。具体而言，方中治法从“脾”与“湿”两方面入手：通过益气、升阳、温中等手段补脾之虚，通过化湿、利水、祛风等方法祛湿之实，标本兼治。（程振洋 罗斌 上海中医药大学附属市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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