引用格式：张乐乐, 袁爱红, 叶敏, 等. 杨骏教授基于疾病要素针灸综合治疗神经性耳鸣经验［J］.中国针灸, 2024, 44（10）: 1172-1176.
神经性耳鸣（NT）是耳鼻喉科常见疑难病症，其主要表现为在无外界声源或刺激存在的情况下，主观感受到患侧耳内不同程度的嗡嗡声、蝉鸣声等异常声音感觉，常伴有患侧听力衰退。据指南报道，成人耳鸣患病率为10%~19%，经治疗约10%的耳鸣可以消失，约86%的耳鸣可以减轻，约1/3的老年人对耳鸣存在长期感知，耳鸣已成为危害老年人健康的常见疾病。耳鸣患者多伴失眠、焦虑和抑郁，严重影响其生活质量。研究显示，耳鸣患者中伴焦虑和抑郁的比例分别约26.1%和25.6%，且症状越重，出现焦虑、抑郁的可能越大。焦虑、抑郁等负性情绪又会进一步加重耳鸣，两者相互影响，缠绵难愈。目前，药物治疗是NT最常见的治疗方法，如改善微循环、抑制听觉传导通路活动等，但长期服药患者多不能接受。认知行为疗法是《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗》唯一强推荐的治疗方法，因需要具备心理治疗资质的医生，较多患者不接受NT是心理问题，因而在国内应用很少。
杨骏教授从事针灸临床及研究40余年，穷究古今医籍，博采众长，提出具有学科特色的针灸辨证体系，对针灸的传承、创新和发展有独到见解。杨教授以中医经典理论为指导，吸取现代科学技术，治疗针灸科常见病症，现将其治疗NT的经验介绍如下。
1 审病求因，明疾要素
NT归属中医学“蝉鸣”等范畴，对其病因认识最早出自《黄帝内经》，如《素问·气交变大论》载“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪……嗌燥，耳聋”，《素问·通评虚实论》述“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。后世医家对病因也有阐发，如《诸病源候论》言“风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”，《脾胃论》载“脾胃不足，皆为血病……故令人头痛耳鸣”。纵观经典和后世医家对病因的阐述，不外乎内外两类。《灵枢·口问》载“耳者，宗脉之所聚也”，经脉气血会聚于耳，耳窍得养，则听觉灵敏，若气血运行受阻，耳窍失养，则听力减退或耳鸣耳聋。杨教授认为不论内因外因，均会影响气血运行，血脉不畅则留滞成瘀，阻闭耳窍致“蝉鸣”，气滞血瘀为其致病关键，患者多伴焦虑、抑郁，情志异常亦不容忽视，由此总结出中医疾病要素——气滞血瘀，神匿窍闭。
从局部解剖角度看，迷路动脉是内耳唯一供血动脉，其由基底动脉的分支小脑下前动脉分出，分布至乳突内侧的内耳道周围，内耳道上缘有耳蜗、前庭等神经走行。因迷路动脉血管较细长，且是内耳唯一供血动脉，病毒感染、自身免疫病变等所致的血管痉挛、血液黏稠、微血栓形成等血流障碍均会影响内耳血供，内耳缺血缺氧，则神经受损，影响听力功能。综上，杨教授认为耳鸣产生的关键要素为血供不足、神经受损、免疫炎性反应，三者相互影响，核心要素是内耳血液循环障碍，关键在于神经受损。
《素问·至真要大论》言“谨守病机，各司其属”，病因病机是疾病发生发展的关键，是解决问题的重要切入点。杨教授根据中西医病因病机提炼出疾病要素，依据疾病要素确立活血通络、宁神开窍的治疗原则，确定改善耳蜗血供、控制耳内神经免疫炎性反应和促进神经修复的针灸治疗目的。
2 执简驭繁，解疾要素
《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。”杨教授认为解决疾病关键要素是提高针灸疗效的重要途径。杨教授以中医经典理论为基础，结合自身临床经验和现代研究发现，充分认识NT，临证从解决疾病要素出发，精简选穴，妙用听宫、重用哑门、远近配伍和通督调神等直击要素，共奏通瘀滞、开耳窍、宁神志之功效，配合冰片灸、中药和电针等的协同作用，量效叠加，竭力提高针灸治疗NT的疗效。
2.1 去关启闭，妙用听宫
《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理。”耳鸣病位在深层耳中，针刺治疗时，耳周穴位不但要重点刺激，更要深刺。听宫为手足少阳、手太阳三经之交会穴，一穴连三经，杨教授认为深刺此穴，相当于一针透三穴，可激发三经经气，调三经气血，导气循行，使气至病所，疏耳内瘀滞，力专效宏。杨教授从解剖角度分析，听宫穴针刺深度为35~40mm时，其结构由浅至深依次为皮肤、皮下组织和外耳道软骨，其周围布有耳颞神经、颞浅动静脉耳前分支，针刺不会损伤大动脉或神经等重要组织结构，而且因耳鸣的病位在深层耳中，深刺听宫直达外耳道软骨周围，更接近病灶局部，可直接刺激局部，激发耳部经气，改善局部血液循环，促进气血畅通，如《灵枢·经脉》所载“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。杨教授在深刺听宫至内耳使耳内有放电般感觉传导后，常微捻轻提其针，其意有二：一则聚气，《素问·评热病论》载“邪之所凑，其气必虚”，使针下经络之气聚集，邪气不能触犯，同时改善局部微循环；二则提气，在聚气的基础上行提气，助力内陷的鼓膜回缩，与发蒙针法有异曲同工之妙。
2.2 通关开窍，重用哑门
《医学原始》云：“耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而剖之，而存之也。”七窍感知均由脑主司，五官七窍之生理作用是脑功能外在表现，脑与七窍在经络循行与生理病理上相互联系和影响。哑门，本意指发音的门户，擅长开口窍，临床较少用于治疗耳疾，杨教授治疗耳鸣重用哑门，原因有三：其一，杨教授将哑门称为“脑之门户”，认为该穴近脑髓，脑与七窍联系紧密，针刺哑门不仅可开口窍，还可通其余六窍之闭塞；其二，耳鸣病位在深层耳中，证属清窍不利，杨教授认为哑门邻耳窍，近治可调动诸经之气直达病灶，启闭利窍；其三，哑门与百会配伍，两穴同属于督脉，一上一下，均可调节血液循环，有“醍醐灌顶”之妙。杨教授分析解剖结构发现，哑门穴深部近椎基底动脉，其分支分出迷路动脉，与前庭、耳蜗等神经伴行，入内耳道，分布于内耳，故刺激哑门，针感直达内耳，能有效地调节、改善患耳的血液循环和神经功能。现代研究发现，针刺哑门可使前列环素合成能力增强，抑制血小板凝聚，降低全血黏度，增强纤维蛋白溶解系统活性，使纤维蛋白原含量减少，发挥舒血管、促血循、通神经的作用。因哑门穴位置特殊，浅刺不易得气，深刺又易出现危险，所以针刺深度和角度非常重要，杨教授在临床针刺哑门时，常针尖朝向下颌，刺入约1.2寸，手法稍重，至局部重胀，不强求最深得气深度，以免发生意外。
2.3 多穴配伍，协同增效
《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”全身气血直接或间接会聚于耳，耳功能与气血变化联系密切。杨教授临证常选用头窍阴、翳风、中渚、外关四穴调节疏通经络气血，《针灸大成》载此四穴均可治耳鸣、耳聋。根结理论始见于《灵枢·根结》，强调经脉中四肢与头面五官的纵向联系，为针灸临床治疗远端取穴及上下配穴提供了理论依据。杨教授针灸治疗NT常耳周局部和上肢远端穴位同取，意在同时调节经气的起源和结聚处，激发、沟通和调节经气，畅通经络、沟通气血，增强经脉腧穴间的协同效应，犹如浇灌树之根营养树之枝叶，取之少而收效良。
《素问·阴阳离合论》言“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳介于开阖之间，为变化之枢纽。杨教授治疗NT取手足少阳经之头窍阴和翳风，其意有二：其一，调气血，《读素问钞》载“少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常”，胆的宣通、升发和疏调功能与三焦主持诸气作用相配合，能够调节营卫气血畅行，解耳鸣致病关键；其二，调阳气，少阳介于阳气开阖之间，可调节阳气的释放和收敛，《素问·脉解》曰：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”针刺手足少阳经腧穴可疏调阳气，治疗耳鸣。从现代解剖角度看，头窍阴位于乳突后上方，翳风位于茎乳孔处，乳突与中耳鼓室相通，茎乳孔与鼓室相邻，针刺两穴使针感传导至乳突及鼓室，可激发其功能，调节通气程度，改善患耳功能。此外，两穴位之下还有耳动、静脉和神经分布，针刺可调节局部血液循环和神经活动，激活听觉系统。
2.4 调神为要，提高疗效
《类经》载：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。”针灸治疗能否产生较好的临床疗效，在乎机体神的功能状态］，故在疾病治疗中，治神思想需贯穿始终。杨教授临证治疗NT常选取百会、大椎通督调神，其意有三：一是提效，通过调整神的功能状态，使得当升则升、当降则降，利于针灸取得更好的疗效；二是缓解焦虑抑郁，较多NT患者伴有不同程度的焦虑抑郁，调节患者情绪对治疗有益，可促进疾病的康复；三是通窍，《会元针灸学》云：“百会者……百脉之所会。”百会网络诸经，可调节全身气机，国医大师程莘农曾言“百会是一窍通而百窍通”，配合“诸阳之会”大椎宣通阳气，可以增强通窍之力。此外，《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗》强推荐的认知行为疗法与调神也相契合。有研究报道，针刺百会可以激活认知情绪调节相关脑区，调节情绪和行为，与大椎连用可抑制炎性相关细胞因子表达，减轻免疫炎性反应，保护神经功能。
2.5 针向病所，辨证配穴
《灵枢·九针十二原》述“刺之要，气至而有效”，明确指出针刺取效的关键在于“气至”，而“气至”具有“气至针下”与“气至病所”的双重含义。气至针下后针刺部位会产生经气感应，即针感，气至病所指针感向病位方向扩延和传布，最终或能到达病位，达到“效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”的效果。杨教授强调，在取穴针刺治疗NT时，一则要有针感，二则针刺穴位时要将针尖朝向或直达病所，以针尖领气或导气到达病所，使气至，把握住针刺取效关键，提高疗效。
《诸病源候论》言：“劳动经血，而气血不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”指出耳鸣是因外感风邪致耳部气血失常而发病，可见辨证寻找致耳部气血失常的原因并予以治疗同样重要。杨教授临证治疗NT时常辨证配穴，外感风邪配合谷、风池，肝胆火旺配太冲、丘墟，肾精亏虚配太溪、肾俞，体现“治病必求于本”之意。
2.6 用方巧妙，气血同治
《临证指南医案》述“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，指出久病、顽病多瘀。杨教授秉承古训，对于部分NT患者，常投汤药以加强活血化瘀、通窍活络之功。遣方以通窍活血汤加减，方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、红花活血通络，葱、姜通阳，麝香功专开窍通闭，黄酒通络，佐以大枣缓和药性，诸药配伍，大大加强行气活血通络功效，使耳窍得开，耳鸣得消。杨教授临证还常加地龙和（或）全蝎两味虫类药，二者性喜攻逐走窜、无处不至，功擅通行经络、搜剔逐邪，可引药入孔房之中，加强攻邪通结之力。药理学研究显示，地龙能够通过调控多种信号通路，调节多种细胞因子分泌，预防血栓形成，保持循环畅通。《医林改错》载：“晚报此方，早服通气散，一日两付，三、二十年可愈。”杨教授勤求古训，对于耳鸣耳聋年久的患者，恐其病情严重，气血瘀滞难解，单独的通气或活血恐不能取效或取效缓慢，常嘱其早服通气散，晚服通窍活血汤。通气散方中柴胡升阳达郁、川芎引气调血、香附开郁散滞，三药配伍，疏调行气、条达郁滞；气为血之帅，通窍活血汤得通气散为帅，可加强活血行气通窍之力，解瘀滞之气血，提高临床疗效。杨教授认为通窍是治疗五官科疾病的主要方法之一，但通窍不应仅表现在祛除病理产物，恢复血管、孔窍等管腔的畅通上，更应体现在促使阴阳的衔接转化，经络气血的沟通联络。
2.7 多法并举，量效叠加
《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治,各得其所宜。”杨教授临证治病，为提高疗效，常多法并举、量效叠加。对于NT患者，杨教授常于针刺后在听宫、翳风两穴加用温针灸和（或）电针20~30min，并嘱睡前行冰片灸。艾灸具有温通和温补的作用，两者相互促进和补充，对于气血不畅和不足的病证较为适宜。电针是杨教授临证常用的方法，在治疗NT时常选用2Hz/100Hz疏密波，低强度，以患者能感受到电针刺激即可。电针刺激除可以辅助增强针感、促进局部气血流通外，研究还发现，不同频率电针能影响脑区不同位置，并通过不同的神经化学机制及中枢通路整合产生效应，波型变化可提高刺激敏感性，低强度刺激可以抗炎调节免疫。冰片灸是杨教授总结中药古今研究而提出的特殊灸法，具体方法：睡前取小段葱段，蘸取适量冰片碎末置于外耳道，晨起取出葱段，冰片挥发性强，不会残留耳中堵塞耳道。《神农本草经疏》载：“龙脑香，其香为百药之冠……性善走窜开窍，无往不达。”现代研究发现，冰片能调节中枢神经，改善局部氧供和微循 环，还能减轻焦虑抑郁。《本草纲目》载“葱，所治之症……皆取其发散通气之功”。研究发现，葱白具有改善局部微循环的功效。二者巧妙结合形成冰片灸，葱通气之功助冰片开窍之效，冰片走窜之性助葱通气之力，药简力专。杨骏教授认为疗效应是每个医师关注的重点，提高疗效是临床工作的重点，针刺提高临床疗效的关键在于量效叠加，而量效叠加在于治疗方法的有机结合，各取所宜。
3 典型病例
患者，男，43岁，2022年9月22日初诊。主诉：右耳耳鸣3年，左耳耳鸣2年。现病史：3年前劳累后出现右侧耳内鸣响，声若电流，持续存在，就诊于安徽中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，纯音听阈测定示听力未见明显下降，未予重视及诊治。2年前左耳出现耳鸣，症状同右耳，未予诊治。现患者自觉耳鸣症状持续加重。刻下症：双耳持续鸣响，声若电流，疲劳、情志不畅时加重，无头晕、恶心呕吐，饮食睡眠可，二便调，舌紫、苔薄白，脉弦。辅助检查：双侧耳道通畅，鼓膜浑浊，未见穿孔和充血，耳鸣评价量表（TEQ）评分14分，耳鸣致残量表（THI）评分47分。西医诊断：神经性耳鸣；中医诊断：耳鸣（气滞血瘀证）。治则：活血通络，宁神开窍。取穴：百会、大椎、哑门及双侧听宫、中渚、外关、翳风、头窍阴。操作：患者取坐位，局部常规消毒后，选用0.35mm×40mm一次性使用无菌毫针。听宫张口取穴，针尖刺向内耳，深刺35~39mm，使耳内有放电般感觉传导，微捻轻提针；哑门向下颌刺约30~39mm，捻转至局部痛胀；翳风向内耳刺15~30mm，行提插手法，至耳部酸胀；头窍阴向内耳刺15~30mm，行捻转手法，使胀感放射至脑；百会向前平刺15~30mm；大椎向上与皮肤呈60°角斜刺15~30mm，行提插捻转，使针感向四周扩散；中渚、外关直刺15mm，施提插捻转，使胀感向上传导。两侧听宫、翳风先行温针灸，针柄插入2.5~3cm艾段，灸3壮，约20min，后接电针治疗仪，选择疏密波，频率2Hz/100Hz，低强度，以患者感受到电针刺激即可，时间20min。每次治疗40min，隔日1次，每周3次，10次为一疗程。嘱患者治疗期间每晚睡前行冰片灸，剪取葱段（长3~5cm、直径0.4~0.6cm），一端蘸取适量冰片碎末后塞入双侧外耳道1~2cm，晨起取出。并予中药口服：柴胡9g、香附9g、川芎6g，7剂，水煎服，两日1剂，早分服；桃仁9g、川芎10g、赤芍20g、丹参10g、地龙10g、葛根30g、桂枝10g、当归9g、甘草3g、通草3g，7剂，水煎服，两日1剂，晚分服。治疗1个疗程后，患者自诉双耳鸣响减轻，偶有间断，治疗2个疗程后双耳鸣响明显减轻呈间断出现，治疗3个疗程后，自诉双耳鸣响基本消失，仅情志不舒和过劳时反复，TEQ评分4分，THI评分14分。随访半年，仅在过劳时再发鸣响，休息后可消失。
按语：患者工作繁忙，劳伤气血，气虚则无力推动血行，加之情志不舒，肝郁气结，血行滞涩，共致耳窍气血瘀滞，失于荣养，发为耳鸣，结合舌紫、苔薄白、脉弦，四诊合参，辨证为气滞血瘀。杨教授认为，该患者耳鸣发病的关键在于劳伤、情志不畅所致的气滞血瘀，致耳窍失养。治疗上以听宫、哑门为主穴，辅以耳周局部、上肢远端和调神穴，共奏活血通络、宁神开窍之功。因病程较久，配合冰片灸、电针、温针灸外用和中药内服，加强通气、破瘀、开窍之力。
● 编辑 排版：罗宇婷
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