顽固性失眠是临床常见的重症睡眠障碍，主要表现为睡眠时间严重不足和/或睡眠质量明显下降，产生日间功能障碍，包括头晕、头痛、精神不振、记忆力下降等，是经治疗后仍难以改善的一种综合征。顽固性失眠患者伴有焦虑、抑郁概率较常人明显升高，长期不能获得正常睡眠会导致严重的心理负担和精神影响，降低患者的生活质量，甚至诱发心脑血管疾病。目前西医治疗本病多以抗焦虑及镇静催眠药维持，虽起效时间短、应用广泛，但长期服用易产生耐药和成瘾性，不良反应多，停药后易产生戒断综合征。中医药因其个体化的诊疗体系及显著的临床疗效，在治疗顽固性失眠方面独具优势。
国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵从事临床工作50余年，在治疗疑难杂症方面具有很深的造诣，且独创“浊毒理论”。他在总结前人经验的基础上，结合临床实践，提出“心之浊毒”理论，丰富了“浊毒理论”的内涵。李佃贵治疗顽固性失眠经验颇丰，笔者有幸侍诊左右，特将其基于“心之浊毒”理论治疗顽固性失眠经验总结如下，以飨同道。
病因病机
浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，蕴积体内而化生的病理产物。浊有浊质，毒有毒性。浊质黏腻导致浊邪为病，多易结滞脉络，阻塞气机，缠绵耗气，胶着不去而易酿毒性；而毒邪伤人，其性烈善变，损害气血营卫。两者相合则因毒借浊质，浊挟毒性，多直伤脏腑经络。浊毒可侵犯上、中、下三焦，但以中焦最为常见，在中焦又以脾胃最为常见。浊毒有三种，分别是天之浊毒、地之浊毒和人之浊毒。浊毒积存体内，危害人体健康，导致多种疾病的发生，亦是引发顽固性失眠的根本因素。
中医药治疗失眠历史悠久，早在《黄帝内经》中已有记载，书中对本病的描述有“不得眠”“不得睡”“目不瞑”“卧不安”等，可概括为“不寐”范畴。顽固性失眠病因与饮食不当、情志刺激、劳逸失常以及年老体弱有关，其中情志刺激是最常见病因之一。现代社会生活节奏加快，生活压力加大，最易引起情志致病，其中以怒、思过度最为常见。郁怒伤肝，思虑伤脾，情志失调，影响肝脾。肝郁气滞，气滞化火，肝火上扰心神；或肝火耗伤肝阴，日久肝阴虚火旺，虚火扰心；思虑过度，内伤心脾，影响脾胃运化功能，脾运失健，气血生化乏源，不能营养心脾，心神不宁，出现不寐；五志过极化火，心火亢进，上扰心神而见不寐。
顽固性失眠病程短则一年以上，长则可达十余载，临床一些失眠患者可见舌质暗紫，有瘀斑、瘀点，这皆是浊毒内蕴的表现。久病多虚，顽固性失眠患者不仅脏腑气血亏虚，而且脉络亦空虚，依据“至虚之处便是留毒之地”“毒发虚处”的理论，毒发、毒聚于络脉的薄弱之处，造成毒损脑络、神机不宁，昼不冥、夜不寐。浊毒既是一种致病因素也是病理产物，反之，脏腑经络气血亏虚导致机体浊毒不能正常排出而形成恶性循环，临床各种毒邪常常交错为患，积累日甚，使疾病缠绵难愈，成为顽固性失眠。
“心之浊毒”是中医理论概念之一，尤其在浊毒理论中占据重要地位。“心之浊毒”是指由过度思虑、愤怒、悲伤、惊恐等不良情志刺激，或神志不清等因素所引起的人体内部的一种病理状态。它既包括精神上的浊毒，也包括由此产生的对身体上的影响。“心之浊毒”形成原因复杂，长期的精神压力、过度思虑、情绪波动等都可能导致情志不畅，进而形成“心之浊毒”。不良的生活习惯，如饮食不节、起居失常等，也可能影响心神的正常运行，从而滋生“心之浊毒”。“心之浊毒”对人体危害颇多，能够阻滞人体内的气机运行，导致气血不畅，并对脏腑造成损伤，甚至影响人的精神状态，进而引发各种疾病。
辨证论治
李佃贵认为，该病主要病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切，证属本虚标实。他指出导致不寐的主要原因在于脑络受损、心神不安其舍，而引起神机不宁的主要病因则是机体脏腑功能亏虚，浊毒内生，毒聚络损，脑神受扰，心神不宁。究其本源，“心之浊毒”内蕴是核心病机，治疗时当以化浊解毒为本，时刻顾及祛除“心之浊毒”，净化人体内环境。
疏肝泄浊，清心安神
随着生活节奏加快，竞争日趋激烈，人类面临的生活及工作的压力越来越大。《黄帝内经》提倡“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，李佃贵亦倡导“百病皆生于气”。心主宰人的情感、思维、意识等精神活动。心神健旺，则有利于肝气疏泄、情志调畅。若心神不安，则可能导致肝气郁结、情志不畅。肝具有疏泄功能，能够调畅全身气机，通利气血，对精神情志活动发挥着重要调节作用。肝气疏泄有度，情志畅达，则有利于心神内守。若肝气郁结，则可能导致心神不宁、情志失调。长期精神紧张，情志不舒，阴血暗耗，肝之升发疏泄功能失调，导致气机郁滞，此类型顽固性失眠患者临床多伴有胸胁乳房胀痛、善太息、情绪不稳等症状。气郁日久则化为肝火之毒，表现为暴躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦数。思虑劳心太过则心阴暗耗、心火亢盛，表现为心中烦热、口渴欲饮、舌边尖红。
李佃贵临证辨治顽固性失眠患者尤其注重肝气是否调畅，将“木郁达之”的治疗思想贯穿始终，注重畅达枢机、疏肝解郁。李佃贵指出，此类患者病机多为肝气不舒，浊毒内蕴。在具体处方上，李佃贵常选用一些具有疏肝解郁、清火安神功效的中药，如柴胡疏肝散、四逆散、当归芍药散。若肝郁日久化火，热象明显，则以加牡丹皮、栀子、竹茹、淡豆豉等清肝火、安心神。
健脾化浊，宁心安神
营血不足、心神失养是好发不寐的关键所在。脾既是气血生化之源，又是气血运行之枢，运化之水谷精微奉心化赤以濡养心神，心神得安，心气充足，形神归位则寤寐相调。若不寐初期未能及时疏肝理气，肝郁及脾，脾虚则气血生化无源，不能养其心母，心气不足，气血运行失常，心神失于濡养则加重不寐的进展。脾脏在五脏中居于重要地位，临证治疗失眠应重视补脾，脾旺则气血充足，心有所养，心神安定，同时还应补心之气血以养神。
失眠由脾病及心者临床多见入睡困难，多梦，易醒，常伴有心慌胸闷，不欲饮食，面黄神疲，舌质淡嫩、苔薄白，脉沉细等。李佃贵指出，此时治疗当健脾宁心以去浊毒，补气先补脾，补血重在养心。他临床常用归脾汤治疗此证，常取得显著疗效。方中党参、白术、黄芪、甘草合用，补脾益气以生血；大枣、茯神、远志三者合用可宁心安神；当归为补血圣药，龙眼肉补益心脾、养血安神，共用可补血养心；木香理气醒脾，使补而不滞；生姜散寒解表、调和脾胃，以资化源。诸药合用，养血以宁心，健脾以资化源，运化充足，心神得宁，心血得养，不寐得愈。
交通心肾，蠲浊安神
心火居上，肾水居下，若心肾不交，水不上济心火则心神失养，火不下降温肾水则肾精失温。失眠经久不愈，继续进展则累积心肾。病邪久郁体内，郁而化火伤阴，肾阴虚损，致阴血亏虚，阴不得升，不能上制心火，火热灼心，则致虚烦不寐。若心火过盛，不能下温肾水，肾水失于温煦，肾精功能失常，不能上充于脑，精神失用，此时不寐多伴有认知功能的下降。心肾不交之失眠常见易醒、早醒，伴心慌胸闷，耳鸣，头晕，健忘，注意力不能集中，腰膝酸软，神疲乏力，五心烦热，大便干，夜尿频，舌质红、苔少，脉细数等，治宜交通心肾、滋阴除烦。
李佃贵认为，对于心肾不交之失眠使用黄连阿胶汤合交泰丸加减可取得不错的疗效。方中黄芩、黄连清心泻火，鸡子黄、阿胶、白芍滋养肾阴，使肾水上济于心，少加肉桂滋肾阳固肾阴，以奏泻南补北之功，再配伍茯神、远志、石菖蒲养心安神，使心神得安、心肾相交。
验案举隅
张某，女，53岁，2023年6月8日初诊。主诉：睡眠困难10年余，加重1个月。现病史：患者自10年前因工作压力大，开始出现夜间入睡困难，眠浅易醒，伴有潮热盗汗，偶有胸闷气短，心慌，平素性情急躁，易紧张，常与人发生口角争执，症状反复。患者1个月前因与邻居发生争吵，心中懊恼，烦躁易怒，失眠加剧遂来就诊。刻下症：夜间入睡困难，甚则整夜不寐，偏头痛，急躁易怒，偶有心慌，口干口苦，纳呆腹胀，大便2日未行，平素质偏干。舌暗红，苔黄腻，边尖红，有齿痕，脉弦滑略数。
西医诊断：睡眠障碍。
中医诊断：不寐病（心肾不交，浊毒内蕴）。
治则：化浊解毒，交通心肾，清热安神。
处方：香附15g，紫苏梗15g，延胡索12g，白芷15g，百合12g，乌药12g，当归12g，川芎12g，白芍20g，竹茹12g，栀子12g，淡豆豉12g，合欢花15g，夜交藤15g，刺五加15g，炒酸枣仁15g，远志9g，珍珠母20g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），琥珀10g（包煎）。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服，早饭前半小时，晚睡前1小时。
6月24日二诊：患者入睡困难明显改善，眠深，自觉心情好转，发脾气次数减少，头痛明显减轻，腹胀亦减，口干口苦稍减轻，大便2日一行，质干，舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉弦滑略数。
李佃贵调整处方：原方去延胡索、白芷、琥珀，加茯苓15g，白术15g，焦三仙各15g，炒鸡内金15g，继服14付，余医嘱同上。
7月10日三诊：患者就诊时面带笑容，自诉睡眠明显好转，服药14天期间仅有2次入睡困难，夜间睡眠可达7小时，舌暗红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉滑稍弦。上方去竹茹、栀子、淡豆豉。患者疗效颇佳，嘱继续服药1个月，防止复发，同时嘱患者通过适度运动转移注意力。随访患者5个月，病情平稳。
按 本案患者年逾五旬，长期受睡眠障碍困扰，病程长达十年余，近期因情绪波动而症状加剧。其病机复杂，以心肾不交、浊毒内蕴为核心。患者工作压力大，性情急躁，易于紧张，平素与人争执，加之与邻居争吵后心情懊恼，烦躁易怒，进一步加重了失眠症状。从舌脉来看，舌暗红、苔黄腻、边尖红、有齿痕，脉弦滑略数，均为浊毒内蕴、心火偏旺、肾水不济之象。李佃贵在初诊时，以化浊解毒、交通心肾、清热安神为治法，选方用药颇为精当。
方中香附、紫苏梗、延胡索、白芷等疏肝理气，以解患者性情急躁、易于紧张之症；百合、乌药等交通心肾，调和水火；当归、川芎、白芍等养血柔肝，以缓肝之急；竹茹、栀子、淡豆豉等清热泻火，除烦安神；合欢花、夜交藤、刺五加、炒酸枣仁、远志等养心安神，助患者入眠；珍珠母、生龙骨、生牡蛎重镇安神，琥珀定惊安神。诸药合用，共奏化浊解毒、交通心肾、清热安神之效。
二诊时，患者症状明显改善，入睡困难减轻，心情好转，发脾气次数减少，头痛、腹胀亦减。李佃贵根据病情变化，调整处方，去延胡索、白芷、琥珀等疏肝理气、定惊安神之品，加茯苓、白术健脾祛湿，焦三仙、炒鸡内金消食和胃，以顾护脾胃之气。
三诊时，患者面带笑容，睡眠明显好转，服药期间仅有2次入睡困难，夜间睡眠可达7小时。李佃贵再次调整处方，去竹茹、栀子、淡豆豉等清热泻火之品，以免寒凉伤胃。此时患者疗效颇佳，李佃贵嘱其继续服药1个月以巩固疗效，防止复发。同时，嘱患者通过适度运动转移注意力，以调畅情志，促进康复。
本案体现了中医辨证论治的精髓，根据患者病情的变化，灵活调整处方，以达到最佳的治疗效果。随访患者5个月，病情平稳，值得临床借鉴。（杨玥玮 马阳阳 河北中医药大学研究生学院 王绍坡 河北省中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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