32、胃胀（中焦郁滞）

三十二、胃胀（中焦郁滞）

基本情况

李某，女，43岁，河南南阳人。

主诉

胃胀堵5个月，胸闷半月。

病史

患者平时爱生气。平素脾胃较差，一吃生冷食物就拉肚子，时有完谷不化。半年前因饮食不当，开始出现胃胀满。在当地医院就诊，行胃镜检查提示慢性胃炎，予以吗丁啉、奥美拉唑等西药治疗，服药时稍有缓解，停药后则反复，当心情好时胃胀也有好转。半个月前开始出现胸闷气短，并伴有左下肢的灼热感。遂于8月18日前来就诊。

现症

胃胀满，纳差，常打嗝，偶有反酸胃痛。口干口苦，咽部稍有灼热感。胸闷气短，易受惊吓，眠差多梦，常梦见死人。月经提前，经量少，质稀色淡。腰酸背痛，左下肢有灼热感，常怕冷。大便不畅，小便尚可。

舌象

舌体瘦，舌苔白，舌边、尖多红点，舌下静脉曲张。

脉象

左寸细而弱，双关脉郁而弦，双尺脉沉细无力。

手诊

指甲月牙大而白，无光泽。右手中指、无名指指甲多棱线。

处方

桂枝20克炮附子10克枳壳15克桔梗15克木香30克当归10克白芍15克柴胡10克茯苓20克

白术15克生姜15克薄荷6克（后下）三棱15克莪术15克炙甘草8克 7剂

分析

此案病机当为肝郁脾虚，中焦郁滞。

左寸脉弱，结合双尺脉沉无力，提示心肾阳虚；左寸及双尺脉都细，结合指甲多棱线，月牙无光泽，说明精血不足；双关脉郁而弦，提示中焦郁滞不通，日久必导致血瘀，故可见舌下静脉曲张；舌体瘦，舌苔白，舌边、尖多红点，这是典型的肝郁脾虚，肝胆郁而化热的表现。中焦郁滞不通，脾土板结，肝气郁冲，胃气上逆，故可见纳差胃胀，打嗝反酸；

肝胆郁而化热，故见口苦、眠差多梦、易受惊吓；心肾阳虚，阴气来克，故常常梦见死人；肝主冲脉，肝经郁热，故见月经提前；精血不足，故见月经量少，色淡，腰背酸痛；

中焦郁滞，胸部气机运行不畅，故见胸闷气短。

处方以逍遥散为主，健脾养血，疏肝理气。加桔梗、枳壳开通胸膈，配木香理三焦气机。

桔梗、枳壳同用名为桔梗枳壳汤，功能开宣胸膈部气机。原用以治伤寒痞气，胸满欲绝，与橘皮枳实生姜汤颇有神似之处。橘皮枳实生姜汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，其曰：“胸痹，胸中气塞，或短气者，此胸中有水气也，茯苓杏仁甘草汤主之；橘皮枳实生姜汤亦主之。”临床上，凡是见双关脉郁同时伴有胸闷症状的，都可以考虑加桔梗、枳壳、木香这个药组加强疗效。方中加桂枝、附子补助心肾阳气；加三棱、莪术化中焦瘀滞。

8月底电话随访，患者诉胃胀、打嗝及胸闷症状基本没有了。

评注

胃胀、胸闷是典型的中焦郁滞的症状。但是中焦郁滞有时候却不一定会以这些典型症状为表现。有的患者既无胃胀痛，又无胸闷，这样的话，仅仅从症状入手，就难以做出判断。

所以，我们在临床要“望闻问切”四诊结合。比如说，这类患者，望其形多偏瘦，手指多细长。望其舌，多舌体瘦而薄，舌边、尖多红点，舌边多有齿痕；闻其声，多偏尖细，说话较急促而不和缓；问其病情，多爱理不理；而其中，尤以脉诊最为可靠。临床上，凡是见双关脉郁的，均提示中焦郁滞。

但是，到底何为“郁”脉呢？这看似最简单的问题，有时候却会引起误解。所谓“郁”脉，就是指寸关尺三部脉中相对最大之脉。有时候，我们看到来老师这里学习的同学，将患者的脉描述为“六部脉郁”，这显然是不正确的。

那么，“郁”脉到底有何临床意义呢？老师认为，“独处藏奸”，郁脉的部位和性质往往是疾病的关键所在。双关脉郁，就提示人体气机堵在肝胆和脾胃，导致中焦气机升降失调。这个时候，在治疗的大方向上，就可以考虑用逍遥散健脾疏肝，运转中焦。但在细节上，还是有具体的区别的。比如说，如果双关脉郁而濡弱，则说明中焦湿气重；如果郁而滑，则说明中焦痰气盛；如果郁而轻取柔和，重按有力冲指，则提示气郁在里；如果郁而弦亢，

浮取有力弹指，重取反弱，则提示虚火上亢；如果郁而无力，则提示阳气不足。这些情况，处方都要在逍遥散的基础上相应做一些加减，治疗效果才会好。