《金匮要略方论》疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。病金疮，王不留行散主之。王不留行散方王不留行十分（八月八日采）、溯瞿细叶十分【金银花替代】（七月七日来）、桑东南根（白皮十分，三月三日采）、甘草十八分、川椒三分（除目及闭口者，汗）、黄芩二分、干姜二分、芍药二分、厚朴二分。上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。三物皆阴干百日。
浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来人口老，不可治。浸淫疮，黄连粉主之。黄连粉方黄连十分 甘草十分。上二味，捣为末，饮服方寸匙，并粉其疮上。
溯瞿，别名：接骨草（促进骨骼愈合的作用）、陆英（《神农本草经》记载）、排风藤（祛风功效）、八棱麻（茎秆形态特征）等。为忍冬科植物蒴藿的干燥全草或根茎。
《金匮要略》王不留行散合黄连粉外敷方治疗ICU重度压疮案及辨证思路
原创
柳红良，等
中国中医药临床案例
2025年09月26日 09:19 北京
【摘要】病史 患者84岁高龄，以“脑梗死恢复期，四肢瘫痪”入住神经内科，因并发“吸入性肺炎；呼吸衰竭；心衰”转入ICU长期住院治疗，呈气管切开呼吸机辅助通气状态。患者因长期卧床，无法自主活动，骶尾部渐出现多发压疮，其中大者4 cm×6 cm左右，符合美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）压疮分期临床Ⅳ期，苔面污秽，可见脓性分泌物，靠近可闻到腐败恶臭。应用3%过氧化氢冲洗创面，去污去腐，以及炉甘石洗剂外涂等，疗效均不显，故寻求中医会诊。
中医诊断 1.褥疮；2.中风，中脏腑；3.肺胀；4.胸痹；5.虚劳。
西医诊断 1.压疮 NPUAP Ⅳ期；2脑梗死恢复期，四肢瘫痪；3.吸入性肺炎；呼吸衰竭；4.心功能不全（心功能Ⅳ级）；5.低蛋白血症。
干预措施 对于基础疾病，西医常规对症治疗+重症医学科护理常规，针对压疮的治疗，受《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“金疮”与“浸淫疮”外敷方的启发，再参考“疮疡之圣药”仙方活命饮，以王不留行散合黄连粉为基础方，辅以活血通滞、消肿化痰之品。针对压疮创面外敷的方法，将《金匮要略》外用方“粉之”干敷的方法改良，遵循现代医学“湿性愈合”原则，采用纱布浸中药汤剂湿敷。
疗效转归 中药外敷干预四周，结合常规护理，创面无组织感染和分泌物，愈合90%左右；6周之后，压疮完全愈合。
【关键词】 《金匮要略》外敷方；常规压疮护理；中医外治；辨证思路；ICU重症压疮
【适合阅读专业】 危重医学科；皮肤科；中医外科；中医经典科
主诊人：*柳红良，副主任医师，从事中医脾胃病专科9年，E-mail：[email protected]
引言
压疮，俗称褥疮，又称压力性溃疡，是指机体局部组织长期受压，因血液循环不通畅而导致局部组织长时间缺血、缺氧和营养不良，进而致使皮肤失去正常功能而引起组织破损、坏死的一种病变［1］，是临床常见的慢性难愈性创面。由于重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中危、急重症患者大部分无法自主活动，需要长期卧床，再加上频繁暴露于各种危险因素中，极易发生压疮。据文献报道，ICU压疮患病率为18%~39%［2］。若患者出现压疮，不仅可加重原本严重的病情，还会延长住院时间，给患者及其家庭造成沉重的精神及经济负担，同时也在一定程度上增加了护理工作量，耗费大量的医疗资源。虽然说现在医疗条件、医疗技术较以往有了很大的改善，但从全球范围来看，压疮的发生率较以往相比并没有明显下降，压疮至今仍是医疗、护理领域的难题［3］。在我国古代，压疮被称为“席疮”，《外科真诠·席疮》中记载：“席疮，乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾”，可见当时对压疮已经有较明确的认识。通过梳理《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》，笔者常用王不留行散合黄连粉加减作为外敷方，联合常规护理治疗ICU重症患者压疮，确有一定的疗效。现报道1例中医外治为主要手段的ICU重度压疮案例，并浅谈其辨治思路，以期为压疮的辅助治疗提供一定的参考。
临床资料
一、病史资料
1. 一般信息
患者，男，84岁，籍贯：福建省三明市，就诊日期：2022年5月31日，发病节气：小满。
2. 病史
2022年5月31日以“脑梗死恢复期，四肢瘫痪”入住福建中医药大学附属三明市中西医结合医院神经内科，6月1日因病情突然恶化，呈现自主呼吸微弱，血氧饱和度降低，血压下降，给予简易呼吸气囊辅助呼吸，并予补液扩容，100滴/分钟，经过积极抢救，血压上升，血氧饱和度波动在90%左右。与家属交代病情，经过协商，于6月2日从神经内科转入ICU，经过充分了解病史并完善相关辅助检查，诊断为：（1）吸入性肺炎，呼吸衰竭；（2）脑梗死后遗症，四肢瘫痪；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动；（4）心功能不全（心功能Ⅳ级）；（5）高血压3级（极高危）；（6）低蛋白血症；（7）尿路感染。入科后立即给予气切套管接呼吸机辅助通气（呼吸机模式：PSIMV，PS 14 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FIO2：40%），予纤维支气管镜吸痰治疗，抗感染，化痰，改善循环，补充人血白蛋白提高胶体渗透压，利尿消肿，补液以及纠正电解质紊乱等治疗。经过治疗，患者生命体征相对平稳，但仍处于神志昏迷，四肢瘫痪以及气管切开辅助呼吸状态。
压疮的治疗与转归情况
自转入ICU始，给予重症医学科护理常规，定时翻身，保持皮肤清洁，并使用气垫帮助患者减压，以预防压疮的发生。但因患者高龄，长期卧床，无法自主活动，骶尾部渐出现多发压疮，其中大者4 cm×6 cm左右，符合NPUAP临床Ⅳ期的诊断标准，苔面污秽，可见脓性分泌物，靠近可闻到腐败恶臭（见图1）。曾用3%过氧化氢冲洗创面，去污去腐，以及炉甘石洗剂外涂等，疗效均不显。
自8月30日开始停用所有其他外用药物，仅应用《金匮要略》王不留行散合黄连粉外用方湿敷，具体处方：王不留行90g、桑白皮30g、黄芩30g、黄连30g、黄柏30g、白芷20g、天花粉30g、丹参30g。浓煎100ml，每日2次，每次湿敷2小时。
常规ICU压疮护理，避免创面重复受压，采取左、右侧交替卧位，每2小时协助患者翻身，并检查受压部位皮肤是否出现红斑、破损等情况。预防性在易压疮部位（内踝关节、膝关节、足跟、肩部等）放置硅胶垫，放置“Ｒ”型枕于背部，以减轻剪切力对皮肤的损伤。躯干下垫臀位防压疮脂肪垫，加一层一次性尿垫，保持床单整洁干燥，如受到污染或潮湿，则立即更换。常规营养支持，给予胃管鼻饲饮食者，给予米汤、蔬菜汁、豆浆、果汁、面条等，定期检测白蛋白水平，根据实际营养水平，选择性增加营养剂用量。间断给予静脉营养，如输注平衡林格氏液、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，微量元素等。中药的具体外敷方法：应用《金匮要略》王不留行散合黄连粉外用方湿敷，每日外敷2次，每次湿敷2 h。外敷结束后，外加红外线照射，保持创面周边皮肤的干燥清洁。经过两周的外敷治疗，创面明显缩小，及时清除腐烂的皮肤破溃组织，脓液分泌明显减少，慢慢新生出粉红色的皮肤组织。继续保持每日两次的《金匮要略》外敷方湿敷压疮面，至9月27日接近四周的用药时间，创面无组织感染和分泌物，新生皮肤组织已完全覆盖压疮破溃疮口，已接近愈合（见图2A）。经过常规护理，六周后至10月中旬，压疮完全愈合，皮肤干燥，（见图2B）。在整个外敷过程中，未发生皮肤过敏现象。
临证体会
1. 压疮的规范护理，是中西医综合有效干预的前提
ICU大多是年老体衰的重症患者，压疮患病率高，是多因素共同参与的病理生理过程。随着年龄的增加，一系列的生理变化导致皮肤对外界环境不良刺激的反应变得迟钝，皮肤的防御、再生和愈合能力降低是本质原因［4］。同时，老年患者活动能力较差，卧床时间长，营养状态不佳，常合并糖尿病、脑卒中等基础疾病，可通过广泛小血管内皮增生、缺氧及损伤、机体血管收缩与扩张不协调等机制导致机体出现皮肤敏感性低、排汗异常的问题，这些都是导致老年重症患者压疮的内在危险因素［5］，而外界客观存在的局部压力、摩擦力、潮湿、剪切力等是形成压疮的主要外在危险因素［6］。从中医的角度来说，患者久病卧床，气血耗伤，机体脏腑功能虚衰，脉络不通，气血瘀滞，这是肌肤容易出现损伤的本质内因；此时若局部因外力而受损，导致气血更加瘀滞难通，肌肤失于温煦濡养，最终可导致破溃；严重者毒邪入营血，邪伏血络，气血壅滞，从而形成局部组织溃疡甚至坏死［7］。
明确了压疮形成的中西医机理，关于压疮的防治管理，相关指南［8］首先强调的便是预防。中医将压疮称为“褥疮”或者“席疮”，顾名思义，关于其防治，第一步就是减少与被褥或炕席的密切接触，可有效缓解肌肤的气血瘀滞，其实这就是简单意义上的护理［9］。如今现代医学飞速发展，对压疮的有效护理提出了更加规范的要求，压疮也一直为护理管理部门所重视，国内外均将压疮发生率作为考核医疗护理管理质量的重要指标［10］。最简单有效的护理有两种：其一，减压护理。护理人员定时帮助患者进行翻身，缓解局部压力，能够有效预防压疮的发生或者减缓压疮的症状。对于病情严重不宜翻身的患者，需要对患者使用减压敷贴，适当进行抬臀，保证臀部供血量足，防止软组织受压迫。全程尽量使用气垫帮助患者减压，缓解压疮。其二，皮肤护理。护理人员定期帮助患者更换被褥、病号服等，防止对局部皮肤产生污染。对于汗液、皮肤分泌物等，护理人员要定时进行擦拭，保持患者皮肤干净，尤其对于行气管切开术以及留有深静脉置管的重症患者，要特别注意感染的风险，及时清理分泌物，防止患者卧床时间长出现皮肤感染，形成压疮。
2. “清疮拔毒、生肌敛疮”是中医压疮外治的基本原则
《灵枢·痈疡》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不能行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”《景岳全书·外科钤》言：“李东垣：夫疮疡生于外，皆由积热蕴于内。《内经》谓血热肉败，荣卫不行，必将为脓，留于节腠，必将为败。盖疮疽脓溃之时，头小未破，疮口未开，或毒瓦斯未出，疼痛难忍，所以立追蚀腐溃之法，使毒瓦斯外泄而不内攻，恶肉易去，好肉易生也……若脓血未尽，便用生肌敛疮之剂，欲其早愈，殊不知恶肉未尽，其疮早合，后必再发。不可不慎也。”张景岳引用《黄帝内经》与李东垣的论述，将疮疡的病机和盘托出，疮疡属于局部蕴热，即无热不足以腐溃。联系ICU重症患者整体气血虚衰的状态，压疮的发生属于机体气血耗伤，脏腑功能虚衰，局部热毒瘀滞、腐溃不行的病理机制。关于压疮的治疗，中医外治大体分两步：第一步要清疮拔毒，去其恶肉；第二步用生肌敛疮之剂，促使其愈合。
关于清疮拔毒，古人不知道“细菌”这个概念，将局部腐烂的组织称为“恶肉”，而将导致局部化脓渗液，形成腐烂臭秽“恶肉”的致病因素称为“毒瓦斯”，其他再如《幼科铁镜·天疮》言“此由风邪毒瓦斯，客于皮肤，搏于血气而生，始生如汤烫作泡，一破浆出成疮。”因此，《景岳全书·外科钤》认为清疮拔毒的目的，可以“使毒瓦斯外泄”，去其恶肉，从而促使“好肉易生”，即新的肉芽组织再生。其实，这与现代医学清疮护理的机理是相通的，根据美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016年对压疮进行的临床分期［11］，对不同分期的压疮护理亦进行了专业规范，包括伤口的清洁，减少渗液的渗出，坏死组织的清除，开展多间隙引流等，从而促进压疮面的愈合［12］。
3. 《金匮要略》外敷方结合现代医学“湿性愈合原则”的启示
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》对于“金疮”与“浸淫疮”的外治方法有重点论述。所谓“金疮”，大抵是被刀、斧、箭等金属利器所伤，引起皮肤破溃，疮疡久不收口的病症，言“病金疮，王不留行散主之”，仲景采用王不留行散外敷的治法。王不留行散药用“王不留行十分、溯瞿细叶十分（现今药房多不备，可用金银花代替）、桑白皮十分、甘草十八分、川椒三分、黄芩二分、干姜二分、芍药二分、厚朴二分”，《金匮要略心典》赞云“王不留行散，行气血、和阴阳之良剂也”，《医方集解》曰：“王不留行，性苦平，能通利血脉，故反能止金疮血、逐痛”。观其方后自注“大疮但服之，产后亦可服”，可见仲景治疗疮口较大者，亦可采用口服本方的办法，且产妇亦可服用。由此可以看出，王不留行散虽为治疗“金疮”之要方，但药性平和，对于ICU气血虚弱的重症患者较为合拍。所谓“浸淫疮”，大抵是皮肤疮疡面逐渐扩大，分泌物浸渍皮肤的病症，言“浸淫疮，黄连粉主之”，仲景采用黄连粉外敷的治法。黄连粉具体药物不详，据方名推测，黄连应该为主要药物。因为浸淫疮分泌物浸渍皮肤，故用取黄连苦以燥湿，寒以清热之用。应该说，压疮的症状表现，兼具金疮与浸淫疮的症状特点，其本质皆为“血泣不行，热盛肉腐”。针对ICU重症患者压疮，笔者常采用二方合用为基础方，以通利血脉、行气化滞、消肿生肌。
另外，笔者在应用《金匮要略》王不留行散合黄连粉外敷方加减时，亦参考一首外科治疗疮疡的名方——仙方活命饮。该方出自《校注妇人良方》，言：“治一切疮疡，未成脓者即散，已成脓者即溃，又止痛消毒之良方。”该方主治阳证痈疡肿毒，被誉为“疮疡之圣药，外科之首方”，自古以来便被广泛运用于治疗各种外科疮疡类疾病［13］。《医宗金鉴》评价仙方活命饮的良效，言：“一切痈，不论阴阳疮毒，未成者既消，已成者即溃，化脓生肌，散瘀消肿疽，乃疮痈之圣药”。仙方活命饮中以金银花为君，功善清热解毒疗疮，上述《金匮要略》王不留行散药物组成中有溯瞿细叶，现今药房多不备，可用该方金银花代替。然痈疮瘀血热痰滞结于肌肤，仅仅清热解毒，其瘀血痰结难消，故要辅用消肿化痰、活血通络及行气止痛之品。因此，仙方活命饮中消肿化痰之浙贝母、天花粉，通络活血之当归、赤芍、乳香、没药以及通滞散邪之防风、白芷与王不留行散中的白芍、川椒、干姜、厚朴发挥的作用是一致的。
中药外治的成分得以明确后，关键问题在于敷料干、湿性的选择。目前创面敷料的治疗可分为湿性、干性愈合敷料两大类。《金匮要略》王不留行散方后注“桑白皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之”，可见，王不留行散将主要药物“烧灰存性”，采用药粉外敷的方法。同理，黄连粉外敷亦是采用“粉之”外敷的方法。也就是说，《金匮要略》二方采用的皆是干性敷料的选择。现代医学过去认为，干性愈合敷料治疗可以起到保护及隔绝的作用，创面干爽清洁有利于压疮的愈合。但据目前研究表明，干性敷料易使创面形成“脱水坏死”状态，不利于上皮细胞生长，反而伤口湿润环境更有利于创面上皮细胞形成，有利于坏死组织及纤维蛋白溶解，使疮面不经过一般的结痂过程而自然愈合。而且在更换湿性敷料时不会损伤新形成的肉芽组织，有助于疮面的上皮化［8］。
综上，遵经典对于局部疮疡“血泣不行，热盛肉腐”的机理，笔者治疗压疮的外敷方：王不留行散合黄连粉为基础方加减化裁，以王不留行、金银花、桑白皮、黄芩、黄连为君药，辅以活血通滞、消肿化痰之品，如炮姜、当归、赤芍、丹参、乳香、没药、白芷、天花粉等，根据具体情况加减即可，不必拘泥。临床应用时，应遵循湿性愈合原则，使用湿润的纱布保持创面湿润环境，故采用纱布浸中药汤剂湿敷的方法。
4. 小结
ICU重症患者一旦发生压疮的情况，严重的原发病与压疮二者相互影响，往往很难痊愈。因此，有效的护理不分中西，是综合防治压疮贯穿始终的重要手段。遵循经典对于局部疮疡“血泣不行，热盛肉腐”的机理，通过梳理《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“金疮”与“浸淫疮”外敷方，同时结合现代医学“湿性愈合”原则，应用王不留行散合黄连粉加减外敷方，采用纱布浸中药汤剂湿敷的方法，以期为压疮的临床治疗提供相对有效的中医外治方案。
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文章来源
中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集
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