本文将发表于《中华心血管病杂志》2023年12期，本微信内容和最终版可能存在出入，以最终期刊发表内容为准。
作者: 房之沂 曹丰
单位：解放军总医院第二医学中心心内科 国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）
通信作者：曹丰
摘要欧洲心脏病学会（ESC）在2023年8月的荷兰年会上发布了《2023 ESC心内膜炎管理指南》，在2015年指南的基础上新增了近年来在心内膜炎领域的循证医学证据，更新了心内膜炎的诊断标准、疾病风险分层及预防、药物治疗方案和手术时机等新的推荐。该文主要就新指南的更新内容进行解读。正 文2015年8月欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）指南发布，此后几年新的循证医学证据不断更新，新的临床实践经验不断积累[1]。2023年ESC年会期间，“2023年ESC心内膜炎管理指南”[2]发布。基于2015年ESC指南，新指南在7个主题中增加了42个新推荐，并对6项主题的23个推荐进行了级别调整，包含诊断标准、抗生素预防与治疗、手术时机与指征等多项内容。一、预防策略更加规范全世界每年有超过66 000例患者因心内膜炎及并发症死亡，因此正确评估患者风险，制定规范化、个性化预防策略至关重要[3]。2015年ESC指南建议IE高风险患者均应在牙科手术时进行抗生素预防（ⅠC），新指南根据近年来的大型临床研究成果，规范了不同风险患者在不同场景下的抗生素预防策略。对于高风险和中风险人群，指南推荐在高危牙科手术前采取一般预防措施（ⅠC），但其他情况下不推荐采用抗生素预防[4]。对于接受呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统、皮肤或肌肉骨骼系统侵入性诊断或治疗的高风险人群，可考虑全身抗生素预防（Ⅱb C）。同时，指南指出强化高风险人群的教育是预防IE的重要基础。指导高风险患者维持良好的口腔卫生（每天使用牙线，早晚清洁牙齿，定期专业洁牙），保持皮肤清洁（尽量减少皮肤损伤，观察皮肤感染症状，避免文身），咨询全科医生诊治无明显病因的发热，避免自行使用抗生素等，均能显著降低患病率。此外，指南对于近年来迅速发展的心血管置入电子设备（cardiovascular implanted electronic device，CIED）和介入手术也提出了新的建议。指南推荐术前对置入部位采取严格的无菌措施预防医源性感染（ⅠB）[5]，在介入导管室内的各类介入操作采用外科标准的无菌措施（ⅠC）。在经导管主动脉瓣置入术和其他经导管瓣膜手术前，针对常见的皮肤菌群（包括肠球菌和金黄色葡萄球菌）进行抗生素预防（Ⅱa C）。瓣膜修复手术后，在没有残留缺陷或瓣膜假体的情况下，在术后6个月内使用抗生素预防（ⅠC）。二、诊断标准更加精细新指南在2015年ESC指南基础上，在血培养阴性的心内膜炎（blood culture-negative infective endocarditis，BCNIE）的诊断、影像技术在并发症诊断的应用等方面给出了新的推荐，力求提高诊断标准的敏感度[6]。新指南指出，BCNIE发生的常见原因是本次血培养前已使用抗生素治疗，特别是既往IE患者，任何新发发热、寒战或其他感染迹象都需要立即进行评估，如在经验性使用抗生素之前进行血液培养等。对于症状稳定无并发症，且已接受短疗程抗生素治疗的亚急性IE患者，可停用抗生素并再次进行血培养。除此之外，真菌或专性细菌感染也是BCNIE的可能原因。指南推荐根据当地流行病学情况，使用特异性聚合酶链式反应检测，如16S、18S核糖体核糖核酸组织测序及新一代无细胞脱氧核糖核酸血浆微生物测序，明确病原菌以进行下一阶段治疗。随着影像技术的进步，指南新增了“影像学阳性”的定义，即通过超声、CT、18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET/CT）和白细胞单光子发射断层扫描/计算机断层扫描（WBC SPECT/CT）中的任何一种成像技术，检测瓣膜、瓣膜/假体周围及异物的病理解剖性和代谢性病变特征[7]。超声心动图作为主要诊断标准中的重要指标检测技术，在IE的诊断中仍具有重要价值。新指南提高了经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查阳性的疑似IE患者，行经食道超声检查（transoesophageal echocardiography，TOE）的证据等级（ⅠC）[8]。此外，新指南指出TOE亦可用于指导临床患者的抗感染治疗评估和调整，即在抗生素由静脉注射改为口服药物之前需依据TOE检查结果（ⅠB）。近年来新型成像技术在自体心脏瓣膜（native valve endocarditis，NVE）、人工心脏瓣膜（prosthetic valve endocarditis，PVE）和CIED相关IE及周围组织病变的诊断方面显示出重要的作用。心脏CT可用于诊断NVE和PVE相关IE及瓣膜周围并发症情况（ⅠB）。18F-FDG PET/CT可用于疑似PVE相关IE的诊断（ⅠB）。推荐脑和全身成像[包括CT、18F-FDG PET/CT和（或）MRI]用于有症状的NVE和PVE相关IE，以检测瓣膜周围病变或增加次要诊断标准（ⅠB）。当超声心动图阴性或无法确诊，且PET/CT不可用时，临床高度怀疑PVE引起的IE患者应考虑行WBC SPECT/CT检查（Ⅱa C）。三、心内膜炎的抗生素药物治疗推荐2015年ESC指南指出IE治疗的目的是根除微生物和保持瓣膜功能。新指南建议从血培养和药敏中明确最佳抗生素类型，并根据瓣膜类型、感染严重程度和并发症情况来确定抗生素的疗程和使用其他药物。抗生素的选择方面，2015年ESC指南指出氨基糖苷类抗生素与细胞壁抑制剂可协同杀菌，缩短治疗时间。然而，新指南指出随着人口老龄化的进展，心内膜炎团队应慎重考虑氨基糖苷类药物的肾脏损伤副作用。目前氨苄青霉素与头孢曲松的联合治疗已被证明可有效治疗粪肠球菌引起的IE，并最大限度地降低肾毒性风险。在抗生素疗程上指南建议分为2个阶段。第1阶段包括2周的院内静脉注射治疗，期间如有必要可进行心脏手术，清除受感染的赘生物，引流心脏和心外脓肿。在第2阶段，可在门诊完成肠外或口服抗生素治疗，疗程最长可达6周。PVE的抗生素治疗时间（≥6周）应长于NVE（2～6周）。治疗持续时间均以有效抗生素治疗的第1天（初始血培养阳性的情况下转阴）为基础。治疗期间，TOE检查提示无局部并发症（如严重的瓣膜功能障碍）的情况下方可开始在门诊进行肠外或口服抗生素治疗。针对IE的门诊抗生素治疗，指南也给出了新的建议：对于由链球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起二尖瓣或主动脉受累的IE患者，在接受了至少10 d（或心脏手术后至少7 d）的静脉注射抗生素治疗后，临床表现稳定且TOE无脓肿形成或瓣膜异常的迹象应考虑门诊肠外或口服抗生素治疗（Ⅱa A）。对于高度难治性微生物、肝硬化（Child-Pugh 分级B或C）、严重脑神经系统栓塞、未经治疗的心外脓肿、心脏瓣膜并发症或其他需要手术治疗的严重情况、严重术后并发症和毒品注射引起的IE，不推荐门诊静脉抗生素治疗（ⅢC）。在IE合并出血（特别是颅内出血）时，指南建议中断抗血小板或抗凝治疗。而在IE合并栓塞性卒中时不建议采用溶栓治疗（ⅢC），时间窗内可考虑机械取栓（Ⅱb C）。四、心内膜炎的手术指征和术前评估2015年ESC指南将心力衰竭、难以控制的感染、栓塞事件列为IE患者早期手术的适应证，以避免严重感染导致心力衰竭进展及不可逆的心脏结构破坏[9]。新指南仍推荐以上并发症出现时应尽早手术，并特别强调赘生物≥10 mm的IE患者因其具有很高的栓塞风险，推荐此类患者应当进行紧急手术（ⅠC）。在并发症的手术治疗方面，新指南还增加了对于因心力衰竭、难以控制的感染或栓塞高风险导致的颅内出血和临床状态不稳定的患者的手术时机推荐，即评估患者神经系统预后较好的情况下，应考虑急诊（24 h之内）或紧急（3～5 d之内）手术（Ⅱa C）。患者若存在明显的意识障碍，且恢复的可能性/剩余生活质量极低，则应考虑保守或姑息治疗。与此同时，新指南提出卒中的类型也将影响手术决策——缺血性卒中患者建议在确诊后3～5 d进行心脏手术，而出血性卒中患者，如果评估预后较好（如出血量较小等）也可以考虑进行紧急手术[10]。此外，指南对于IE合并房室传导阻滞的手术治疗也给出了新推荐。房室传导阻滞不仅可以作为瓣旁延伸感染的并发症发生，也可以作为瓣膜手术的结果发生。指南推荐如果瓣膜心内膜炎和完全性房室传导阻滞患者存在1种及以上的危险因素，则应考虑置入起搏器（Ⅱa C）。此外，指南还更新了三尖瓣或肺动脉瓣受累的IE患者手术指征。在接受了合理的抗生素治疗后，患者如出现急性三尖瓣反流后利尿剂治疗无效继发右心室功能障碍，或复发性肺栓塞后赘生物引起呼吸功能不全需要通气支持，均应该考虑手术治疗（ⅠB）。新指南也着重强调术前的冠状动脉风险评估，并对不同类型的患者术前的冠状动脉解剖评估提出了具体的建议。对于冠心病高风险的IE患者，若其合并主动脉瓣赘生物且血流动力学稳定，指南推荐进行高分辨率多层冠状动脉CT血管造影（ⅠB）；若未合并主动脉瓣赘生物，推荐进行侵入性冠状动脉造影检查（ⅠC）。五、CIED相关的心内膜炎随着CIED技术的飞速发展，指南对于CIED相关心内膜炎的管理也有了新的推荐[11]。新指南根据革兰染色阴性/阳性、是否有菌血症等情况，对患者的管理（主要是CIED的取出和再置入）进行了更详细的推荐。与2015年指南推荐的术前常规抗生素预防治疗方案相比，新指南建议在CIED置入时使用覆盖金黄色葡萄球菌的抗生素预防感染（ⅠA）。疑诊CIED相关心内膜炎时，推荐应用TTE和TOE确诊并明确瓣膜赘生物的情况。指南对于CIED取出和再置入的时机，也更新了更明确的推荐。IE患者单次血培养阳性且无其他感染临床证据的情况下，不推荐取出CIED（Ⅲ C）。对于明确的CIED相关IE患者，指南建议抗生素早期、足疗程治疗，并尽早取出全部CIED（ⅠB）。在存在菌栓栓塞或人工瓣膜的情况下，应考虑将CIED相关心内膜炎的抗生素治疗延长至取出装置后4～6周（Ⅱa C）。如需要进行CIED再置入，指南建议尽量远离前一个置入点，并需待感染的体征和症状减轻消失，至血培养为阴性超过72 h（ⅠC）。在接受CIED再置入的高危患者中，可以考虑使用抗菌封套以降低感染风险（Ⅱb B）。对于非金黄色葡萄球菌CIED相关性心内膜炎，无瓣膜受累或导线赘生物存在，同时后续血培养阴性、无菌栓栓塞，取出装置后可考虑完成2周的抗生素治疗（Ⅱb C）。六、心内膜炎团队对患者的综合管理IE的管理是一个长期、复杂、持续的过程，无论是诊断、治疗还是随访都需要心内膜炎团队的全程参与和全面指导[12]。新指南更加强调了心脏瓣膜中心和心内膜炎团队的重要性。指南推荐复杂IE患者应尽早去心脏瓣膜中心就诊，医疗机构应具备能立刻开展手术的条件及IE团队；而对于在转诊中心治疗的早期轻症IE患者，建议患者应尽早与心内膜炎团队沟通并参与长期随访，以改善预后（ⅠB）。指南撰写组专家Michael A Borger着重指出，除了医疗支持，社会支持也与患者的预后显著相关。基于此，新指南提出了以患者为中心的决策共享模型，主要包括家庭和照顾者参与、患者的治疗偏好、护理合作和协调、信息整合和教育、身体和情感支持以及平稳连续的治疗过程。在患者出院后，指南推荐心内膜炎团队在随访期间对患者进行关于复发风险和预防措施的教育，重点是牙齿及基于个人风险概况的健康教育（ⅠC）。对于临床一般情况稳定的患者，应根据个人评估考虑进行包括体育锻炼在内的心脏康复干预（Ⅱa C）。与此同时，可将社会心理支持及焦虑和抑郁筛查纳入后续的健康护理，必要时转诊至相关的心理治疗中心（Ⅱb C）。总之，心内膜炎是一种致死性疾病，其严重的并发症和较高的死亡率，给我国公共卫生服务体系造成沉重的负担。2023年ESC心内膜炎管理指南基于大量国内外临床研究，总结循证医学证据，更新危险分层、疾病预防、临床诊断等相关内容，为疾病治疗和并发症的干预提供了明确的建议，从而帮助我们进行临床决策的制定，改善患者的预后。我们期待更多针对中国人群的大型心内膜炎的临床研究，为心内膜炎患者的管理提供可靠的循证医学证据，从而更好地指导我国的临床实践。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
参考文献
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