18、腹泻、口腔溃疡
许某，男，21岁，2010年5月31日初诊。
主诉：腹泻、口腔溃疡两日。
现病史：
患者于5月29日随家人青岛游玩，在吃海鲜和川菜后诱发口腔溃疡和腹泻，小便黄，头晕，咽干，咽痛，口渴欲饮水，口苦，自觉有轻微发烧，心烦。自己未服用任何药物。
既往史：
经常复发口腔溃疡，每月2-3次，每次复发溃疡都持续一周有余，吃过多种药效果均不理想，总是反反复复得，严重影响了自己的生活和学习。
体制描述：
身高172cm，体重58kg，体型偏瘦，唇红，面颊红，面色有油光。
刻下：
唇红，舌红，苔厚腻稍黄，口腔内见多处溃疡，边缘红肿，咽喉充血，扁桃体二度肿大，脉弦滑而微数。
治疗过程：方用小柴胡汤合甘草泻心汤加味：
炙甘草10g，姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，生石膏20g，生地10g，黄柏10g，干姜5g，柴胡15g，红枣15g（掰），5剂，日两次。
服用一剂药后头晕、口苦、发烧及烦躁感消失，大便稀溏好转，两剂后溃疡面疼痛明显好转，四剂后溃疡面完全愈合。
2010年7月26日再诊：
因自己过生日，吃了大量烧烤并熬夜，再次诱发口腔溃疡，口腔内多处溃疡，疼痛难忍，大便粘腻不爽，小便黄，因对患者的体质情况比较清楚，故直接处方：
炙甘草10g，姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，生姜3大片，生地10g，生石膏20g，生大黄3g（后下），红枣20g（掰），5剂，嘱其服药期间清淡饮食，不要熬夜。
后电话随访，患者言一剂后疼痛大减，大便舒畅，三剂后溃疡面愈合，服药期间无任何不适感，溃疡至今未发。
嘱其平时少食辛辣之物，少熬夜，不然仍会复发。
按语：
甘草泻心汤在古代为狐惑病的专方，黄煌老师则将其看成是黏膜的修复剂，主治从口腔到肛门整个消化黏膜的糜烂、溃疡为特征的疾病。
口腔溃疡有热型和寒型之分，热型的可用甘草泻心汤、三黄泻心汤之类的来治疗，寒型的用附子理中汤之类的来治疗；
此案中的患者属典型的火热型体质，一诊中患者因出现小柴胡汤证，故考虑将甘草泻心汤与小柴胡汤合方，关于加石膏和生地，是学习胡老的经验，他认为对于反复发作的热性的口腔溃疡，虽属热性，但因其反复发作可能会存在虚实夹杂之热。
二诊中患者出现大便粘腻不爽，故加入大黄以加强泻热通便的作用。
19、小青龙汤化裁治疗咳嗽
程某，女，27岁。2010年2月18日开始咳嗽，先后打点滴三次，口服头孢类抗生素、川贝枇杷止咳膏，未见大效，反而因工作劳累使得咳嗽迁延不愈。
2010年4月7日，咳嗽仍剧烈，尤以傍晚、夜间、清晨为甚，咳嗽无痰，受冷空气后加重。
或偶有粘痰色白或黄绿，不易咯出，口不渴，微恶寒（穿衣较常人为多），无汗出，咳甚则微汗出，二便常，舌淡红苔白滑，脉浮紧。
炙麻黄3g，杏仁8g，桂枝5g，白芍10g，细辛3g，干姜5g，五味子6g，生甘草5g，桔梗6g，当归10g，炙紫菀10g，三剂，日再服。
第一剂药几乎全部呕吐出来，药太苦，难以下咽，无奈咳嗽难愈，不得不喝。
第二剂、第三剂捏着鼻子喝下去后，未见再吐，药后电话回复我说，咳嗽已经好了50%，希望再喝一点巩固一下疗效。
2010年4月10日，诸证同上，惟咳嗽无痰，口不渴，余无不适。恰值经行第三天，自诉平时每月经期十二三日方尽，颇感痛苦，经量一般，第三四日较多，以后则淋漓难尽，色质较正常，无明显偏差。
惟每日工作后有疲劳感，肩胛区和腰骶部酸胀。两病同治。
炙麻黄4g，杏仁10g，干姜6g，五味子6g，生甘草6g，当归10g，炙紫菀10g，川芎6g，丹参12g，川断15g，党参12g，金毛狗脊10g，三剂。
2010年4月14日，电话中自诉，夜间、傍晚、清晨已不再咳，偶尔于午后咳几下，但不剧烈，腰背酸胀感仍未减轻。问我是否还需要服药，我深知她吃中药之苦，回复说就这样吧，让它自己好吧！
2010年4月16日，行经结束。此次经期共九天。以后再调。
方一为仿小青龙汤之意，去半夏加味而成。因患者无明显饮证，故去逐水之半夏，加以桔梗祛痰，紫菀止咳。至于当归，一则因为《神农本草经》言其“主咳逆上气”，二则经期将至。
方二去苦味之细辛，改善口感，加补肾活血调经之品，寄希望于它经血早去早止。但这不是治本之法，仍当经前期补肾为主。
心得：
小青龙汤治疗寒饮之症，是千古良方，偏于寒或偏于饮各有指证，需要仔细揣摩。用好干姜、细辛，口不渴饮是关键。麻黄平喘效佳，早知道可以一开始就多用些。
用五味子止咳嗽，搭配得好一样不会恋邪，不必畏首畏尾。至于调经，通涩并用，不可过于偏执。
20、小柴胡颗粒退烧止咳
张某，女，21岁。患者经后第二天献血300毫升，第三天参加社团活动，劳累后汗出当风，是夜发热咳嗽，体温38℃，干咳无痰，口苦，咽干，头晕，无呕吐，纳差，舌红苔黄腻，中后部尤甚，脉弦滑，重按空虚。
予仲景牌小柴胡颗粒两袋，温水顿服，避免劳累汗出受凉，多饮暖水。
服下三小时后烧退，是夜安然无恙，翌日神清，不咳嗽不发热，其病若失。不听劝告，与同学春游爬山，劳累汗出受风，傍晚干咳，不发热，口苦，咽干异常，舌红苔黄腻，脉弦滑，重按无力。柴胡证仍在，续服小柴胡颗粒，三天咳嗽愈。
心得：
药证合拍，即使是中成药收效亦速。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”经后血虚，再加上献血，正合“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的病机，故而中成药退烧也很迅速。
此外，若感冒后期，症状迁延，以口苦、口干为主诉的话，小柴胡颗粒疗效也很不错，屡试不爽。
21、感冒服中药亲身经历
第一天：咽痛，红肿，口干，咳嗽无痰。
第二天：咽痛加剧，红肿，口干，咳嗽有黄痰，咳则胸痛。痛苦异常。于是就去医务室领了头孢拉定、银黄颗粒（银花、黄芩提取物）、复方甘草片。
第三天：咽痛红肿减轻，已不口干，仍咳嗽吐白痰，但咳时胸已不痛，停服上述诸药。傍晚，恶寒，头晕，喷嚏时作（半小时内达十几次），咳吐痰涎清晰如水，不夸张的说，半小时能达500毫升。
突然腹微痛，立刻登厕，微泄，泄后痛失。不忍痛苦，于是搜了10g干姜、5g苏叶泡水十分钟，饮后诸证缓解。
第四天：白天咽已不痛，鼻塞，咳嗽吐白痰，口不干，余无不适。晚上恶寒，微汗出，咳嗽痰涎如水，鼻塞流清水鼻涕。后脑勺晕，舌淡苔薄白，脉浮略紧。
桂枝汤证无疑，苦于没有药材，打电话向友人宽阳等人搜集药材，终于凑成桂枝20g，五味子10g，生甘草6g，生姜20g，小阿胶枣6枚，开水泡一分钟，微波炉里加热10分钟，一饮而尽。
啜粥一小碗，汗出，休息约三小时后，化为热证，流少量黄涕，咳少量黄痰。安睡一夜。
第五天：晨起无任何不适，白天除了偶而咳嗽一两声外，诸证几乎消失殆尽。
心得：
对照黄师的《中医十大类方》，本人系桂枝体质，体型偏瘦，纹理较细，肌表湿润，脉常浮，舌淡红，舌面润，苔薄白，平时易手足出汗，对寒冷疼痛刺激较敏感，易心动悸。
平时感冒难见热证，加之素有咽疾，感冒时多咳嗽多痰，痰白多清晰如水，服用抗生素多无效。
这则病案是在拜读黄师的《中医十大类方》后亲自试效出来的，由于药材不足，条件有限，没有配出经方原方，只是仿其意而已，经验不足，与同道共享，不足之处请不吝赐教。
另外，咽痛是不是一定要用清热解毒药，值得玩味。
22、半夏泻心汤治疗胃脘痛赵某，女，52岁。长期心下及左胁下不适，心下部以痞硬感为主，胁下以疼痛感为主。医院检查，肠内有一绿豆大小息肉。患者形体中等偏胖，面色黄，虚浮貌，头颈部不由自主的微微晃动。因为照顾外孙，长期失眠、头晕，双腿乏力、困重，口干渴，大便偏稀，余无异常，脉缓，舌淡略胖。根据心下痞、腹泻，可处以半夏泻心汤。但患者虚浮貌，舌质淡胖，兼有胁痛，换用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散一试。柴胡12g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，生牡蛎20g，天花粉15g，当归10g，白芍12g，川芎10g，泽泻15g，生白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，五副。二诊：服上方头两副，心下痛有加剧之势，后三副，心下痞及胁痛、腹泻症状明显好转，睡眠亦转佳。效不更方，原方五副。三诊：五副中药服后几无疗效，诸症又有反复。与半夏泻心汤加枳壳。姜半夏15g，黄芩10g，干姜10g，黄连2g，枳壳10g，党参10g，炙甘草6g，大枣5g，五副。四诊：上方服用后症状缓解，胁痛基本消除，略有心下痞，仍口干、失眠，腿酸酸困无力，由于患者来自外地，不便每日针刺，予双足三里瘢痕灸。处方：温胆汤合酸枣仁汤。后电话联系，睡眠及腿酸困症状均好转。
23、甘草泻心汤治疗咽喉溃疡宋某，男，38岁。多年来喉部及口腔溃疡反复发作，生气、吸烟、食辛辣食物后加重。发作时饮食严重受限，饮温水咽喉亦有刀割感，发作期间只能以粥度日。由于长期反复炎症刺激，咽喉部增生严重，张口视之，两侧咽腭弓宽窄仅为常人一半，遍服各种抗生素，仅能缓解一时。此次因生气而咽部溃疡发作，坐卧不宁，饮食难下，经人介绍来诊。患者形体中等，面色略黄，语音不正常，似有痰在喉中，口干，咽痛，舌质淡红，舌体多裂痕，苔腻，脉略数，以有热象及病在咽喉而予小柴胡汤加石膏、连翘，五副。小柴胡汤组成与剂量：柴胡10g，党参15g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚共7味药组成。二诊：咽部疼痛感好转，已能进食，上方续进五副。三诊：服药后病情无进一步好转，但亦无退步，以口干渴、咽喉不利，予麦门冬汤。麦冬70g，清半夏10g，党参10g，生甘草6g，大枣10g，五副。服药病情无明显变化，患者未来就诊。两月后，患者溃疡再次发作，前来就诊，吸取前两次经验，予甘草泻心汤。生甘草15g，炙甘草15g，姜半夏12g，黄芩10g，干姜10g，黄连3g，大枣10g，五副。复诊，服药后病情明显好转，已能正常进食，原方五剂。数日后，其妻与其岳母前来就诊，言其溃疡已愈，饮食无碍。
24、甲亢（败例）赵某，女，24岁。06年患甲亢，服西药后病情得以有效控制，停药时已能正常生活。09年底经人介绍前来就诊，患者形体偏瘦，突眼症状不明显，颈部粗大，两颊浮红，身体乏困无力，稍动则心慌、烦躁，无法正常工作，舌淡嫩苔略腻，脉数而无力（105次/分）。予附子理中汤。附子6g，干姜15g，党参15g，炒白术15g，炙甘草15g，五剂。二诊：服上药后症状无明显改善，附子理中汤加量。附子15g，干姜30g，党参30g，炒白术30g。三诊：服药后腹泻好转，精神略好，余无变化，予柴胡桂枝干姜汤，常规剂量，五剂。四诊：服药后腹泻加重，感觉不如上五剂药效果好，复予附子理中汤。附子30g，干姜60g，党参60g，炒白术60g，炙甘草60g，七剂。五诊：服药后诸症好转，尤以烦躁改善明显，但仍乏力、心慌，上方再加量：附子60g，余药各120g，七剂。六诊：症状进一步缓解，唯乏力，嗜睡，每日睡十几个小时仍感困倦，胃口亦好。处方不变，嘱其尽量吃睡，已复元气。此后，处方不变，连服用20余剂。七诊：已是春节过后，患者情况稳定，医患双方俱感欣慰，嘱其一剂药吃两天。八诊：病情反复，体力又感不济，心慌、烦躁加重，嘱其恢复之前服药方法，一天一剂。九诊：病情仍继续倒退，渐退至服药前水平。适值南京归来，听从小崔意见，附子减量30，七剂。十诊：病情仍无改善。此后，又先后用过丹栀逍遥散合生脉散14剂，白虎汤14剂，白虎苍术汤14剂，期间配合温灸、针刺、反射区按摩，均是略有缓解，旋又如故。患者无奈，又服西药。
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