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作者：董洪涛
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第3826原创内容一作为一个临床中医人，我临床喜用四逆散。四逆散源自《伤寒论》，由柴胡、枳实（或枳壳）、芍药、甘草组成，核心功能为疏肝理气、调和肝脾、缓急止痛。我的体会是，今时临床所见，四逆散多有可用之机。源于此方最能调畅情绪，适合于各种压力导致的心身相关疾病。以女性为例，容易出现月经色黑量少、经期紊乱或闭经、月经期头痛、腹痛、失眠、烦躁等。而且这类患者大多有精神紧张、工作学习压力大等诱因。心身疾病在中医中常归因于情志失调（如精神紧张、压力过大），导致气机郁结、脏腑功能失衡。为什么四逆散擅长治疗心身疾病呢？其机制在于：肝主疏泄，情志不畅则肝气郁结，进而影响气血运行，引发多种躯体症状。而四逆散通过疏通气机，缓解郁滞，从而改善由心理因素诱发的躯体疾病。我自己的临床经验：在治疗各种心身疾病时，我喜在辨证用方的基础上合用四逆散，取效满意。我的老师黄煌教授认为，四逆散是“经典的止痛方，传统的疏肝理气方，具有治四肢冷、缓急止痛、除胀、解郁的功效。”现代研究提示能解除心理压力导致的躯体症状，能抗抑郁、催眠、调整胃肠道功能、保肝、抗炎、调节免疫、升压、改善微循环等。适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。二关于心身疾病，是指以心理因素为重要原因的躯体疾病。心身疾病的种类极多。根据美国心理生理障碍学会制定的心身疾病的分类如下：1、皮肤系统的心身疾病有神经性皮炎、搔痒症、斑秃、牛皮癣、慢性荨麻症、慢性湿疹等。2、骨骼肌肉系统的心身疾病有类风湿性关节炎、腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛3、呼吸系统的心身疾病有支气管哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽。4、心血管系统的心身疾病有冠状动脉硬化性心脏病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压或低血压、偏头痛、雷诺病。5、消化系统的心身疾病有胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、神经性压食、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎。6、泌尿生殖系统月经紊乱、经前期紧张症、功能性子宫出血、性功能障碍、原发性痛经、功能性不孕症。7、内分泌系统甲状腺功能亢进症、糖尿病、低血糖、阿狄森病。8、神经系统的心身疾病有痉挛性疾病、紧张性头痛、睡眠障碍、自主神经功能失调症。9、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃综合征、喉部异物感。10、眼科的心身疾病有原发性青光眼、眼睑痉挛、弱视等。11、口腔科的心身疾病有特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等。12、其他与心理因素有关的疾病有癌症和肥胖症等。以上各类疾病，均可在心理应激后起病、情绪影响下恶化。我的思考是，凡是与心理应激相关的疾病，多有应用四逆散的机会。三在中医理论中，心身疾病多属“郁证”“情志病”范畴。为什么情志因素会诱发心身疾病呢？从中医来分析，过大的压力、焦虑等都属于负面情志，会首先伤肝，肝气郁结则气机不畅，进而影响心、脾、肺等脏腑，导致气血失调、经络阻滞。肝气郁结可致气血瘀滞，进而会引发多种疾病，一是疼痛，如头痛、腹痛等；二是女性月经紊乱；三是失眠。气郁化火则内生烦躁，或外见痤疮，或高血压。气滞痰凝则容易出现乳腺增生或梅核气，表现为咽部异物感。有证据进一步指出，心身疾病患者常表现为“体型中等偏瘦，面色黄或青白，腹肌紧张，四肢冷，脉弦”，这些均为肝气郁结的典型体征。针对肝气郁结这一病机，四逆散非常对证，且尤其适合情志诱发的疾病。黄煌教授提出，适合于四逆散的疾病大约有如下一些症状：（1）以腹痛、腹胀为表现的疾病，如胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠易激综合征、泌尿道结石急性发作、胃下垂、消化不良、功能性便秘等。（2）以肌肉痉挛为特征的疾病，如顽固性呃逆、腓肠肌痉挛、女性急迫性尿失禁、神经性头痛等。以紧张不安为表现的疾病，如经前期紧张综合征、心因性阳痿、胃神经症、心脏神经症、神经性皮炎、不安腿综合征、掌跖多汗症、过度换气等。（3）以胸闷、胸痛为表现的疾病，如冠心病、急性乳腺炎、乳腺增生、肋间神经痛、肋软骨炎等，以及伴有抑郁状态的体表各部位疼痛。（4）慢性鼻炎和鼻窦炎。四四逆散中共有四味中药。柴胡升发肝气，枳实（或枳壳）降气开郁，芍药柔肝缓急，甘草调和诸药。四药合用，共同恢复人体的气机升降，使“郁者达之”。从临床来观察，四逆散的适应症广泛覆盖各类心身疾病。我的体会是，此方之所以擅长治疗各类心身疾病，源于源于其能调畅情绪、缓解压力，从而从根本上缓解了这类疾病的诱因。这属于治本。在治本的基础上，若能根据具体症状再来精心辨证，即可灵活加减配伍，从而取得满意疗效。比如，四逆散合用小青龙汤治疗哮喘；四逆散合用六君子汤治疗胃肠诸不适等等。其一，治疗妇科与生殖系统疾病月经紊乱、经前期紧张症（PMS）、痛经、闭经等都是典型的心身疾病，常由精神紧张、工作压力而诱发，表现为经色黑量少、头痛、腹痛、失眠、烦躁。四逆散直接适用于此类患者，因其能疏肝解郁，调和冲任气血。例如，经期头痛或腹痛多因肝气上逆或下迫，四逆散可缓急止痛；四逆散合六君子汤可治脾虚夹郁的痛经。更年期综合征、乳腺增生也属心身疾病，四逆散能改善乳房胀痛、情绪波动，其机制在于疏肝理气，防止气滞痰凝。杭州选择中医工作室推出特色民族疗法项目，诚邀您来体验~ 特色疗法包括壮医药线点灸、脐针五行针灸、药蛋美容等项目，安全更高效。杭州选择中医工作室地址：杭州市拱墅区丰潭路712 – 714号。若需要预约，可以通过南宁选择中医馆微诊所、微信或手机号码进行预约，预约微信及手机号15824181229。感谢大家多年来给的诸多鼓励、支持和帮助。祝大家健康、喜乐、顺遂！其二，治疗心血管系统疾病。冠心病、心绞痛、心律失常、高血压等常与情志波动相关。肝气郁结可导致心气匮乏，引发胸闷、胸痛、心悸。现代研究发现，四逆散通过抗心律失常和调节自主神经功能，治疗心脏神经官能症有效率较高，这类疾病的表现为症状随情绪波动。四逆散还能治疗偏头痛，尤其是可以缓解紧张性头痛，此类头痛多因肝郁化火、上扰清窍所致。其三，治疗消化系统疾病。胃炎、肠炎、胆囊炎、胃溃疡等消化病多因于“肝脾不和”的病机，显然有应用四逆散的机会。四逆散适用于急慢性消化疾病，如胆汁返流性胃炎、肠粘连等，其症状包括腹胀、腹痛、呃逆。此类疾病的病理为肝郁克脾，气滞则运化失常。而四逆散能调和肝脾，进而可以缓解肌肉痉挛性疼痛，如抽筋或胃胀痛等。情绪性腹泻或便秘也属于心身疾病，因气机不畅导致传导异常。由此说，四逆散完全可以治疗下利不爽或便秘。其四，神经系统与精神疾病。失眠、焦虑、抑郁、神经官能症等都是典型的心身疾病。而四逆散最常用于精神紧张或遇紧张则加重的疾病，如失眠、烦躁、癫痫等。肝郁则魂不守舍，四逆散能疏肝安神，进而可以改善心悸、善太息、体倦乏力等神经症症状。自主神经功能失调类的疾病如盗汗、手足冷等也适用于四逆散。之所以会出现四肢冷，源于气郁不能温煦四末。由此说，四逆散完全可用于治疗四肢冷、抑郁不乐。其五，其他系统疾病。呼吸系统：支气管哮喘、神经性咳嗽，因肝气上逆犯肺，四逆散合小青龙汤可平喘止咳。皮肤系统：神经性皮炎、慢性湿疹，肝郁化火生风则痒，四逆散合疏风清热方可消除这些皮肤病的症状。泌尿系统：月经皮下出血、急迫性尿失禁，气滞血瘀或膀胱失约，四逆散与四物汤或桃红四物汤合用可以调气止血。内分泌系统：甲状腺功能亢进、糖尿病，情志应激加重代谢紊乱，四逆散与柴桂姜汤合用能辅助平肝降火。五有学者研究发现，四逆散覆盖103种以上疾病，尤其对“心理应激后起病、情绪影响下恶化”的病症有效。我从临床来观察，在治疗各种心身相关疾病时，四逆散往往不是单独应用，而常需配伍或合方，从而增强疗效。其一，心身疾病需辨明寒热虚实。比如肝郁化火者加栀子、丹皮；脾虚者合六君子汤；寒凝者加高良姜等。其二，合方可以兼顾更多的病机，从而更适合于今时多发的一些慢性疾病。以下以四逆散治疗多种消化系统为例来看四逆散的合方。治疗慢性胃炎肝胃不和型，可用四逆散合桂枝汤，能缓解上腹胀痛、嗳腐吞酸、口苦等症状，促进胃黏膜修复。必要时亦可加味煅瓦楞子、姜半夏、黄芩等。治疗功能性消化不良肝郁脾虚/气滞型，偏热可用四逆散合丹栀逍遥散以清热疏肝。偏寒可用四逆散合四逆汤以温脾散寒，改善胃脘冷痛、纳差等症状。治疗慢性阑尾炎寒凝血瘀型，可用四逆散合薏苡附子败酱散，能缓解右下腹疼痛、腹胀，降低复发率。必要时可加味槟榔、炒麦芽。治疗肠易激综合征肝郁血虚兼寒证可用四逆散合附子理中汤，再合当归补血汤，能消除腹痛、畏寒，改善乏力，必要时可加味：红藤、木香、元胡。其三，四逆散治疗多种心身疾病时，多可灵活合方。以下再以妇科及泌尿系统疾病为例来说明。治疗月经不调/痛经属于气滞血瘀证时，可用四逆散合参苓白术散，能使经期紊乱、腹痛均消失。治疗慢性前列腺炎气滞血瘀型，可用四逆散合石韦汤，并加味制大黄、怀牛膝，可消除尿频、会阴胀痛及肛门坠胀。治疗不孕症肝郁痰瘀型，可用四逆散合栝楼薤白半夏汤，再合当归补血汤，能疏肝解郁，化痰补血，调理冲任。其四，四逆散最适合于治疗精神神经疾病以及免疫相关疾病。以下试举例说明：治疗焦虑抑郁属于肝郁化火，可用四逆散合黄连温胆汤或酸枣仁汤。治疗带状疱疹后神经痛，可用四逆散合身痛逐瘀汤，能减轻疼痛，降低炎症因子。治疗慢性肝病出现肝纤维化，可用四逆散合四君子汤，能改善肝功能，逆转肝纤维化，且其疗效优于单用西药。其五，中医重视“异病同治”。以四逆散为例，即体现了该方的灵活性和普适性。只要能坚持辨证论治，避免滥用，那么用四逆散必然可以收取“气机调畅，情志自安”之效。以下列举四逆散治疗其他系统疾病的合方经验。治疗慢性咳嗽属于肝气犯肺，可用四逆散合射干麻黄汤，能缓解喉中水鸡声，遇寒或情绪波动加重的咳嗽。必要时亦可再合半夏厚朴汤。治疗糖尿病属肝郁脾虚，可用四逆散合痛泻要方，能调节血糖、胰岛素抵抗及皮质酮水平。治疗脂肪瘤/心动过缓属于气血两亏夹瘀，可用四逆散合桂枝茯苓丸，再合当归补血汤，能缩小皮下结节，提升心率。必要时亦可加味三棱、莪术、水蛭。六尽管四逆散适用广泛，但需注意的是，并非所有的心身疾病均适用四逆散。比如，或见脾胃湿热或阴虚火旺者，单用四逆散可能助热，需配伍或合方应用。还要注意的是，四逆散有其适用的人群。黄煌教授提出，适合于四逆散的人有如下一些特征：体型中等偏瘦，脸部棱角分明，面色黄或青白，表情紧张或眉头紧皱，烦躁面容。青年多见，青年女子最为多见；上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬，不按不痛，一按即痛；四肢冷、紧张和疼痛时更明显，并可伴有手心汗多；或有腹痛、头痛、胸痛、乳房胀痛；或有肌肉痉挛的脚抽筋、呃逆、便秘、尿频、磨牙等；血压多偏低，脉多弦滑或弦细。我从临床来观察，适合于四逆散的人往往偏瘦，且中青年最为多见。若属肥胖或虚寒体质者，往往不太适合。从纯中医理念看，四逆散是治疗心身疾病的核心方剂，因其直击“肝气郁结”病机，通过疏肝理气、调和脏腑，有效缓解由心理压力诱发的各类躯体症状。但要注意的是，适合于心身疾病的高效药方除四逆散外，还有逍遥散、小柴胡汤等。这三个药方各有不同功效。四逆散更专于气郁实证，而逍遥散偏于养血，小柴胡汤偏于调节少阳枢机。临床上需据证选择对应的药方。 #artContent h1#artContent p img#artContent table
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